重癥醫學論文范文

導語：如何才能寫好一篇重癥醫學論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

臨床實踐指南(Clinical  Practice  Guidelines,CPGs)是指針對特定的臨床情況，系統制定出幫助臨床醫生和患者做出恰當處理的指導性意見(推薦意見)，對于規范臨床實踐行為具有重要的意義[3J0為此，目前我們國家已經全面開展了中醫標準化項目。2011年，第一部基于循證醫學方法的中醫臨床實踐指南正式出版了，即《中醫循證臨床實踐指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice inChinese Medicine , EB-CPG in TCM )，也被稱之為“制定指南的指南”，它明確提出了綜合最新研究證據和專家經驗、引人循證醫學的理念方法制定完成的中醫臨床實踐指南。

循證醫學，作為目前最有活力的新興學科，它匯集最新、最佳臨床證據，通過系統、科學的方法理論體系，指導臨床醫療決策的實施。循證性指南的“靈魂”是強調高質量的證據，因此證據的搜集與級別判定和推薦意見的形成是循證性指南制定過程的關鍵。證據質量優劣直接影響指南的質量，而嚴格的文獻評價是對證據質量優劣分析的重要環節。嚴格文獻評價，采用明確的評價原則和科學的評價工具，對已發表的臨床科研文獻從真實性和實用性兩方面進行批評性評價，找出被評價文獻的優缺點，經過評價后的文獻成為證據來源。這不僅體現了循證醫學以“證據”為核心的思想，而且為重癥肌無力中醫臨床實踐指南的構建提供了必不可少的方法學基礎。有關中醫治療重癥肌無力的臨床文獻報道繁多，鑒于目前中醫臨床醫生對實用性及科學性較高的重癥肌無力指南的迫切需求，本文通過對中醫治療重癥肌無力的現代文獻進行檢索和嚴格評價，借此拋磚引玉，為“重癥肌無力中醫臨床診療指南”修訂提供循證證據及參考。

1 資料與方法

1.1 證據產生的總體思路工作組

在確定小組成員、明確研究主題后，對相關的中文文獻、中醫治療重癥肌無力的英文文獻進行了較全面的檢索和評價。由工作組4名人員分別按照制定的檢索策略進行文獻檢索，2名人員采用背對背方式對文獻進行逐一評價，遇到對同一文獻評價結果差異較大時，由2人協商解決，若仍不能解決時由工作組成員進行集中討論解決。

1.2 文獻檢索

1.2.1現代中文文獻檢索策略

1)分析研究主題:根據本研究內容和需求，以盡量查全為原則，工作小組分別依據病名:“重癥肌無力、屢病、屢證”等主題詞、針對重癥肌無力的干預措施或暴露因素、結局等方面提取關鍵詞。以某些傳統方藥、治法、特色診療技術等均可作為檢索詞，如“補中益氣湯”“升陽舉陷”等;本領域或本行業某些造詣深厚的知名專家姓名也可作為檢索詞，如“吳以嶺”“況時祥”等。

2)檢索數據庫:①選用中國期刊全文數據庫(CNI}I)(時間:1980年至2015年8月);②選用維普數據庫(時間:1989年8月至2015年8月);③選用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)(時I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等網頁中檢索該病相關中醫研究。

3)檢索方式:以計算機檢索為主。

1.2.2英文文獻檢索檢索策略:

1)分析研究主題:根據研究內容和需求，分解研究的主題概念，確定關鍵詞或主題詞，確定檢索詞:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .

2)檢索資源:通過Google , IOF等國際上專業學術網站進行有關重癥肌無力文獻檢索;檢索醫學數據庫如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求進行篩選。

1.3 納人標準

1)中醫藥治療重癥肌無力的系統評價或Meta分析。

2)中醫藥臨床隨機對照試驗( RCT)類文獻的納人標準:①研究類型:臨床隨機對照試驗;②研究對象:重癥肌無力患者;③報告了研究對象來源(住院或門診)和其基本情況(年齡、性別、病程等);④陳述了研究目的;⑤明確了研究的診斷標準、納人與排除標準、療效判定標準;⑥交代了隨機的方法(簡單隨機法、數字表隨機法等);⑦干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑，或針刺、艾灸等中醫療法;⑧報告了結局測量，并解讀;⑨研究采用統計學方法進行了說明。

3)非隨機對照試驗文獻納人:①觀察對象:重癥肌無力患者(波動期，穩定期，危象期)②有明確研究目的和診斷標準③干預措施:各種治療重癥肌無力的中藥單方或復方制劑、或針刺、艾灸等中醫療法;④報告了研究結局，并解讀。4)基于中醫臨床診治重癥肌無力經驗總結的病例系列或病例報告。

1.4 排除標準

以“屢病”研究文獻題目，但內容描述非“重癥肌無力”文獻;文獻綜述類文獻;純理論研究文獻;純西醫治療本病臨床研究文獻及動物實驗類研究。

1.5 文獻質量評價方法Meta

分析類文獻評價采用AMSTAR量表.評價每個條款的評語選項有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并給與計分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分為低質量研究，5一8分為中等質量研究，9一11分為高質量研究;隨機對照試驗類文獻方法學質量評價采用改良Jadad量表[a〕評價:隨機序列的產生、隨機化的隱藏、盲法、撤出與退出3方面情況。1一3分視為低質量研究，4一7分視為高質量研究。

非隨機對照試驗的文獻質量采用MINORS量表[9〕條目評價，評價指標共12條，每條分值為0 -2分。前8條針對無對照的研究，最高分為16分;前8條與后4條目一并作為有對照組的研究的文獻質量評價，最高分為24分。0分表示未報道;;1分表示報道了但信息不充分;;2分表示報道了且提供了充分的信息。

1.6 文獻證據分級及推薦級別中醫藥的臨床證據分級方法

按照“傳統醫學證據體的構成及證據分級的建議”中提出的“基于證據體的臨床研究證據分級參考建議”實施。

2 結果

2.1 檢索CNKI,CBM、維普、Pubmed等文獻數據庫

檢索文獻32 670篇，所有文獻題錄導人NoteEx-press軟件，剔重并經過篩選后最終納人430篇文獻，均為中文文獻，系統評價或Meta分析2篇，隨機對照試驗文獻61，病例系列112篇，病例報告197篇。

2.2 文獻質量評價

根據檢索所得出的文獻分類，研究小組應用前面制定的文獻質量評價方法，對文獻質量進行評價，結果見表1、表2、表3。從上述列表可以看出，中醫治療重癥肌無力的系統分析或Meta分析的文獻不僅數量少，而且質量為中等質量。占絕大多數的病例系列或病例報告類的文獻質量評分也均在12分或12分以下。

2.3 文獻證據

級別檢索得出372篇中醫治療重癥肌無力文獻中，推薦級別為IV,104篇，推薦級別為V , 268篇。

3 討論

篇2

[關鍵詞]教化；審美；社會功用

在古代文藝觀中，一直存在著對“文”的追求和對“質”的追求兩種理念。由此古代的文學作品上表現形式也體現出了不同理念下各自的特點和形態。這就要求我們必需對古代“文”與“質”的文學觀進行一下探索分析，從而更好的把握這兩種形式對今天文學作品現實意義所產生的影響。

“文”在《說文》中解釋為，錯畫也，象交文。故以有紋理之意，《易·系辭》下中有其旨遠。其辭“文”之詞，便有華麗之意?！睹献印とf章》上也提及“文”這一說，這里除了指偏于形式方面的事物外，還含有美、譽、漂亮等意思。從《說文》中對“文”的解釋到作品中“文”的體現，我們可以知道在古代文學當中，“文”是表現文學作品的華麗秀美，詞藻豐富。

“質”，《說文》中解釋為以物相贅也。司馬遷在《報任安書》中所提到“若仆大質已虧缺矣”的質，便是樸實，與文相反的意思。由此可以看出在古代文學當中，“質”趨向表現為作品語言的質樸，形式簡潔。在思想上，“質”更是體現載道與教化相結合的社會功用方面的意義。

同時，也正是在這兩種不同的創作觀念中產生了重文與重質這兩種文學傾向。

一、從“文質相合”到“質樸之詞”

早在春秋時代的孔子便在《論語·雍也》中提出，“質勝文則野，文勝質則史，文質彬彬，然后君子”的“文質”說觀點，他認為“文章的內容勝于詞彩，則過于質樸。文章的詞彩勝于內容，則過于虛飾，浮夸，而不實在。只有外在與內在相伴，才稱的上合適。”這也就成為了早期“文質相合”的理論觀。在這種觀念的影響之下，魏時的曹丕也在《典論·論文》中提出了“文以載道”的觀點。因為在魏晉前期，普遍的士人還都用作品表現民生，諷喻社會，他們是借助文章的諷喻來達到對自己理想世界的追求。這也就為“重質輕文”的理論建立了文學基礎。

漢朝王充在《論衡·超奇》中就體現出了“質”勝“文”的觀點，“有根株于樹下，有榮葉于上，有實核于內，有皮殼于外，文墨辭說，士之菜葉皮殼也。實誠在胸臆，文墨著竹帛，外在表里，自相副稱”。雖然他也把“文”與“質”看成是相互依賴的，但在這段話中，王充認為起著主導和決定性作用的仍然是“質”——內容。其載道的政治教化意義。若不顧及文章的內容而一味追求形式，文藝作品無論其辭藻多么華美都是“有皮殼于外”。所以注意內容的同時也不應忽略文章的詞彩。

從孔子“文質”，曹丕的“載道”，再到王充《論衡》中所提出的理論觀點，可以看出他們在重視文學的教化功能的同時，并沒有忽略文的存在，他們把文學的政治功效與文學的審美功效結合在一起，使得文章在外在形式。語言華麗的基礎上更好的表現文章的本質內容。

而墨子的文章則是脫離了文的華茂。體現出一種質樸與實際效用的文學觀念。正如墨子在《非樂上》中所說的，“華文章之色，以為不美也”。這里的意思說出了墨子對言辭富麗的文章，雖然大多數人都認為美。而他則認為這并不是屬于真正的美的文章。

重質輕文除了受到文學自身的影響之外，也受到政治基礎對其的影響。從孔子時期，到魏晉前期，再到漢朝的前期，以曹丕，王充為代表“重質”的這些人?？梢钥闯觯麄儾⒉皇前盐膶W單一的看成一種具備審美功效的東西，實際上他們是把文學作品看成是一種載體。因為在他們所生存的那個時代下，文學必有著它現實的政治意義，這使得它所承載的意義要遠遠高于文學作品本身的意義。這種高于文學本身的意義，便是作家對社會的關注，對政治的關注，對人自身的內在思想的關注。也正是在這種時代下使得文學作品的本身審美價值成為了第二位。而教化，關注實際和關注人自身就成為了其主要內容，這也就形成他們文學作品理論中的主要內容。

“文”以載道的觀念，便作為了文學作品的重要發展方向，逐漸忽視了文學作品審美功能，使得文藝觀從“文質相合”而走到了“質樸之詞”，“文”以載道的觀念更注意了文學作品內容的政治教化作用。

二、從“文辭秀麗”到“靡靡之音”

而與之相反，重文輕質的文學風格也作為一種理論觀，存在于古代文學觀中。他們以文學的審美功能，為其基點，減弱了文學的教化功能，他們更注意文學的語言特點，文學作品的形式特點，而其內容卻很空泛，對社會現實的諷喻意義也在減弱。

(一)“質”的教化功用的淡失

就如漢代的大賦，在形式上更加注重言語的華美，結構的宏大。一句“可其少進也，浩浩皚皚，如素車白馬帷蓋之張。其波涌而云亂，擾擾焉如三軍之騰裝；其旁作而奔起也?！本褪瞧錆h大賦語言和結構的代表形式。劉勰評其為“腴辭云構，夸麗風駭”。班固《漢書藝文志》評其為：“漢興枚乘，司馬相如，下及揚子云，競為侈麗宏衍文詞，沒有諷喻之義。”其后文學作品的形式更是有騷體賦，“九體”“七體”賦都相繼的出現更增加了文學作品的文學藝術樣式，再語言上和文學作品的形式上更是把“文”的這種審美功能表現出來。

直到后來的梁陳為代表的宮廷詩，也更加注重文學的審美功效，而其對文學作品的教化功能則徹底的失去。在文學作品的內容上，他們更多是對女性和對宮室、器物以及服飾等方面的審美關照，通過艷麗的辭藻和聲色來推動形式。這時的文學作品更注重語言的形式美和音樂美，他們忽視了文藝作品的政治教化意義，而更加注意了文學的娛樂性，審美功能。

以謝眺，王融為永明體的代表人物，更是把文學作品的審美性與娛樂性放在了首位。其文章的風格也不再著眼于對人的教化作用而是更加追求文章的形式與語言的新奇，音韻的和諧。使文學作品真正成為了游戲性活動，加大了其審美的功用?！坝稳擞G望，積步上高臺”。“潮落猶如蓋，云昏不作峰”。由此可以看出，其注意了音節的頓挫，但同時過分追求詞彩的華美，未免產生劉勰所說的“文貴形似”。直到蕭綱入住東宮時，這種宮體詩真正的發展到了極端，這種體式也是繼承了永明體的形式風格，在此基礎上繼續發展，更注重辭藻，對偶與聲律，其內容上也是以女人，景物為其創作源泉，徹底的顛覆了文學的教化公用，其內容徹底的從反映現實關注社會，走向了單一追求審美性與音樂性的方向上。劉勰的《文心雕龍》中所說，“麗采百字之偶，爭價一句之奇，情必極貌以寫物，辭以窮力而追新”。顏之推也說“去圣久遠，文體解散，辭人愛奇。”這就充分說明了，永明時期的官體詩人對文學作品娛樂性與審美功能的注重。

從這些發展中，我們可以看出+在這種文學觀念下，已經完全把文學作品當成一種具有審美價值的藝術作品，其形式，語言，都給人呈現的是一種美感。它所注重的不再是對社會有多大的教化作用，而是注重文學作品的審美價值與娛樂價值，這就使文學從政治上剝離出來。展現出一種單純的藝術樣式。這種文學與政治相分離的現象，也許正是與當時社會，政治的松懈、糜爛的上層生活，對文學提出了新的要求，才會產生這種新的審美需求。但也正是這種對文學藝術美的追求，對審美價值的追求，才會對后來的文學觀產生了重要而深遠的影響。

(二)物的描寫細致及擴大文詞的豐富性

從后梁的宮廷詩到以后的謝眺，王融他們在內容上不再是對家國社稷的關心，而是轉移到了，或是宮廷、或是美女、或是山水園林上來，要不就是抒發自己個人的離情別意上來，這與重質輕文理念下的“家國”的內容為主要表現方式形成強烈的對比。由于他們在文學作品中“質”的內容上的局限，也必然促使著他們對所描寫事物更加細致入微，想出那些“重質輕文”下不可能出現對物的細致描寫的詞語，這使得詞語的豐富性得到了更加廣闊的發展，同時也增強了作品的新鮮性。對那些曾不能用言詞形容的物品，出現了新的詞語對其形容，這樣描寫事物的復雜性也得到了解決。

而對這種山水或器物，宮廷美女的描寫，也促使他們對美進行了重新的價值評判，追求一種全新的審美方式，他們把這種美的景色與其音韻相結合，促進了四聲音律的出現，有助于語言的發展。對后代文學的言語美產生了重大的影響。

但不管怎么說在“文”與“質”的關系上，它們還是相互依存的。梁朝的劉勰在其《文心雕龍》中提及道“文”與“質”：夫水性虛而淪漪結，木體實而花萼振，文附質也?；⒈獰o文，則同犬羊，犀有皮，而色資丹漆，質褥、文也。這些都是劉勰運用比喻，指出了文藝作品中的這種關系。同時中國古典文學也正是在“重質輕文”和“重文輕質”的影響下出現了不同時期下的不同文學樣式。

三、中古文學與西方古典時期文學中“文”與“質”比較

但從整個古代的中國文學來看，還是更強調“質”這種內容上的教化作用，這種對內容上的凸顯，使得形式上受到過一定的影響，即使在一些時期和流派，“文”的形式被加以重視，但“文”始終沒有占主體地位。而相對于古代的西方來說，在“文”與“質”，這種內容與形式來說，形式的重視更成為了一個主要方面，對在藝術方面的成為其主要特點，從《伊利亞特》和《奧德休斯》到索?？死账沟谋瘎　抖淼灼炙雇酢泛蜌W利比德斯的《特洛伊婦女》，都是運用著寫作的形式，藝術的方式，來取勝的。這些作品在人物的刻畫和語言的運用都體現著“人”的性格而不是“神”的性格，而對人的教化作用確是沒有顯現出來。正如柏拉圖在他的《理想國》中所寫的那樣，把一切詩人與藝術家趕出理想國，在他看來文藝作品褻瀆神靈，丑化英雄人物，并且使謊言夾雜其中，而這種對“人”的描寫，更會滋養人的，使人心靈中低劣的部分顯現出來。

篇3

1.1加強護理人員的相關培訓為了更好的提高重癥醫學科優質護理服務質量,提高護理人員的專業技術水平,就需要對護理人員進行定期的教育和培訓,考核合格后才能上崗。對工作年限低于2年的護理人員要對其進行基礎護理理論的教育和基本技能的培訓；對于2~5年的護理人員,要加強其?？浦R的培訓；對于年資較高的護理人員,主要加強危重患者病情的分析能力,參與病房的管理。通過對護理人員實施針對性的護理培訓,不僅可以提高護理人員的綜合素質,而且還能保證患者治療工作的順利進行。護理人員要嚴格按照規范和標準來完成每天的晨間護理、基礎護理和晚間護理,病情允許的時候可以為男患者刮胡子,為女患者梳頭,為患者修剪指甲等。除此之外,護理人員還要保持床單整潔,定期更換被褥,避免褥瘡的發生。

1.2做好健康教育工作如今專業化、科學化、人性化的護理服務已經成為優質護理服務中的關鍵內容,重癥醫學科的患者一般病情比較嚴重,生活不能自理,同時還要限制非醫務人員的探訪,家屬也不能長時間陪在患者身邊,從而增加了患者的恐懼、孤獨和焦慮感,這時就需要護理人員多與患者進行溝通和交流,從而有效緩解患者的不良心理情緒,盡可能滿足患者的基本需求。護理人員還要主動做好患者生活護理,落實各項護理措施,向患者做好宣教及康復指導,這樣不僅可以為患者提供優質護理服務,而且還能提高患者的滿意度。

1.3觀察和評價指標對患者實施優質護理服務模式前后進行相應的問卷調查,調查兩組患者對護理服務的滿意度,并對其護理效果進行對比。

1.4統計學方法本文采用了SPSS16.0統計學軟件對兩組患者的研究數據進行統計與分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

經過相關護理之后,觀察組滿意27例,比較滿意6例,不滿意1例,滿意率97.06%；對照組滿意19例,比較滿意10例,不滿意5例,滿意率85.29%。觀察組護理滿意度明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

3討論

重癥醫學科每天接收都是危重患者,病情變化多端,發展迅速,只有通過系統性的治療和護理才能使患者的病情得到有效的改善。對于重癥醫學科患者實施系統性的優質護理服務,以患者為中心,全面深化護理專業內涵,落實護理責任制,從而提高本院的整體護理質量。本院根據重癥醫學科患者的需求簡化工作流程,制定方便措施,盡可能為患者提供“高效、優質、滿意、放心”的醫療服務體系,努力做到“患者滿意,社會滿意,政府滿意”,從而保證了患者的安全,取得患者和家屬的一致好評。在當今社會,各醫療機構提高了對優質護理服務的開展,深入踐行優質服務理念,真正把護理人員還給患者。

篇4

關鍵詞：“生活化”教學涵義策略

長期以來，普通高中思想政治課的教學只注重從知、情、意、行四方面人手，力圖使學生在短短的一堂課上形成正確的思想認識，培養正確的品德行為。一堂課的教學都是從外到內，自上而下地灌輸．教師成為“知識的搬運工”。但是由于教師的教學內容與學生實際生活發生嚴重脫節．導致課程內容脫離了學生的生活體驗和生活需要而變得抽象、空洞和蒼白無力，從而使學生感到厭倦，無法感受到學習的樂趣。這樣造就出來的學生往往是在課堂上和生活中表現出截然不同的兩個人。因此，讓思想政治課回歸生活是使課堂喚發生命力的首要前提。

構建以生活為基礎、以學科知識為支撐的課程模塊是新課程的基本理念之一，《普通高中思想政治課程課標》明確提出：本課程要立足于學生現實的生活經驗，著眼于學生的發展需求，把理論觀點的闡述寓于社會生活的主題之中．構建學科知識與生活現象、理論邏輯與生活邏輯有機結合的課程模塊?？梢?，思想政治課生活化教學是貫徹新課程改革的必然要求。在這一新的教育理念的指導下．高中思想政治課程標準以經濟生活、政治生活、文化生活的主題為基礎設置三個課程模塊，并與科學的世界觀、價值觀、人生觀形成為主導的生活和哲學并列，將思想政治課的內容設計為四大模塊。這反映了新課程整體改革的理念、設計和要求，體現了思想政治課的獨特性質和內在價值，符合高中階段學生的個性特征。同時也為思想政治課教學走向生活化奠定了基石、指明了方向。那么，怎樣在思想政治課教學中落實“生活化”的理念，以滿足學生對生活的關切，從而提高課堂教學質量．讓政治課堂煥發出生命的活力呢?

一、高中政治課堂教學“生活化”的基本涵義

高中政治課堂教學“生活化”：是指在政治課教學中，從學生的生活經驗和已有生活背景出發，聯系生活講政治，把生活問題政治化。政治問題生活化。體現“政治源于生活，寓于生活，又為生活服務”的思想。以此來激發學生的學習興趣，學會運用政治經濟哲學的思維方式去觀察、分析現實的社會問題，去解決日常生活中的問題。

二、高中思想政治教學“生活化”實施策略”

（一）課前準備生活化

1．教師：立足生活，改造教材

創設生活化的學習內容是實施生活化教學的前提。建構主義理論認為：學生已有的生活經驗對于他們理解政治書本知識十分重要。因此，教師在進行教學設計時要有意識地在生活中尋找與課本中的知識有聯系的、學生熟悉的場景、事例，用以溝通已有的生活經驗與政治學科知識的聯系．瞄準課堂教學與學生生活的最佳聯結點．以此來誘發學生已有的真切體驗，感受其境。但由于教材中呈現的案例有的與本地區學生的生活實際以及原有知識背景存在一定的差距，這就要求教師在充分理解和領會教材編者意圖的基礎上．從學生的現有經驗和本地區的實際出發創造性地使用教材。例如在高二《文化生活》模塊的學習中，筆者大量地加入了本土的“寧村抬佛”湯和文化、“張璁文化”、“永昌堡抗倭精神”、“溫州鼓詞”等內容，與課本的相關內容有機整合。

2．學生：體驗生活．積累經驗

學生的生活經驗是課程資源的重要組成部分，是教師寶貴的教學資源，是學生學習的出發點。如果教學中學生缺乏相應的生活經驗，就無法建構起知識與生活的聯系這就要求學生在課前要有目的地收集相關資料，體驗生活，積累經驗，為新知識的學習奠定基礎。例如：教師可以在教《經濟生活》模塊“股票、債券、保險”一框內容的前兩天給學生布置任務：到本區的證券交易所、銀行、保險公司收集有關資料；豐富了與課文相關的知識；通過觀察與采訪，學生體會到了這些投資品種的特點，同時也初步感受到金融市場的風險。上課時，學生帶著課前收集的資料，帶著自己的情感體驗積極參與課堂活動．從而使課堂生活味濃、趣味性強。

(二)課堂教學“生活化”

“生活化”教學的關鍵是課堂教學的生活化。根據多年來政治學科教學實踐，筆者總結了政治課堂“生活化”教學的“三環節教學模式”。

1．激活生活經驗，置疑導入

教師將教學知識與學生熟悉的生活素材相融合，并設計成富有挑戰性的問題讓學生借助課前收集的資料和以往的生活經驗加以解決。由于學生只能找到一些簡單的辦法，不能將問題徹底解決，從而進入一種“心求通而未通，口欲言而不能”的悱憤狀態。例如：在學習高二年級《生活與哲學》模塊“意識的作用”一節時．教師提出問題：通過上一節的學習，我們了解了不管是正確的意識還是錯誤的意識，都是人腦對客觀事物的反映，物質要決定意識。那么大家思考我們學校現在正在建造的校友樓，在建造前要先有圖紙，然后根據圖紙去建造，那是否意味著先有意識后有物質呢，在造樓的過程中，圖紙(意識)究竟起什么作用呢?教師順勢提出：要想解決這個問題，就讓我們一起來研究“意識的作用”。這樣就給學生提供了一個思考的空間，激活了他們的生活經驗，使他們的思維泛起漣漪，從而拉開了教學的帷幕。

2．創設生活情境，探究新知

置疑導入使學生感受到已有的知識經驗不能解決眼前的問題，從而產生學習新知識的緊迫感。這時，教師可以通過提供相應的教學資源，讓學生在具體的生活情境中探究知識的發生、發展．感受知識的本來面目．最終達到既學習新知識又解決實際問題的目的。根據知識的具體特點和實際的教學條件，教師可以創設如下生活情境作為學生探索新知識的平臺。

第一，創設直觀化的生活情境。教師利用看得見、摸得著的身邊事物創設探索問題的教學情境，讓學生在觀察、活動中提出問題——合作探究——交流結論——體驗成功，學習終身發展所需的知識、技能、方法。在學習《小康社會的經濟建設》一課時，我要求學生課前調查龍灣區的經濟發展情況，主要包括皮革、不銹鋼、電器等發展狀況。學生通過查找資料、社會調查等方法，寫出調查報告。在課堂上我向學生展示一些直觀的材料，通過提出問題、合作交流使他們對自己的知識、能力上升到更高的層次。在這一過程中，學生可以體驗成功的喜悅，分享合作的快樂。第二、創設體驗性的生活情境。教師創設真實的生活情境，讓學生通過現場體驗．有話可說．有情可感，深刻理解知識。例如：在學習“用聯系的觀點看問題”時，教師可帶領學生“小記者”走出課堂，采訪龍灣區相關企業、領導干部和村民，調查本地環境變差的真正原因。“小記者”爭著向有關企業負責人和相關人員提問．比如：你們認為造成環境污染的主要原因是什么?你們認為實行什么措施才能有效制止環境進一步不受污染?環保局或政府來此調查并采取相應措施嗎?有沒有試著改變環境，等等?采訪回來后，在課堂上大家又對自己的所提問題進行分析評論，評出“最有價值”“最有深度”的問題獎項。接著，教師趁勢提出問題，運用調查資料，并結合有關內容，分析局部經濟利益與社會全面發展的關系，給學生以無限的情趣。

3．總結升華知識，服務生活

總結能使所學的知識系統化和條理化、思維方法科學化，使情感體驗逐步升華為價值觀、人生觀。教師要指導學生及時地總結學習過的知識、使用的思維方法以及涉及到的人生道理。因此，在學習新知識后．教師要為各層次的學生設計鞏固練習題，同時指導學生運用所學的知識、技能解決生活中的實際問題。這樣可以使學生在獲得基礎知識和基本技能的同時．掌握一定的學習方法，發展情感體驗，實現“知識與能力”“過程與方法”“情感”、“態度與價值觀”的共同發展。例如在學習了《經濟生活》中“價值規律的作用”這一框以后，在同學生共同總結了課堂的內容以后．讓學生去分析龍灣當地養殖業的實際問題：為什么前幾年價格很高的文蛤，今年價格比較低，為什么前幾年收益豐厚的養殖戶，今年卻陷入困境，有的瀕臨破產?如何才能使養殖戶盡快地走出困境?這使學生在解決問題中明白了價值規律就存在于我們的身邊。生活化教學要把抽象的學科知識還原于生活，使知識在實踐中得以驗證和完善。學生通過學用結合還可以提高分析問題、解決問題的能力，享受學以致用的快樂。:

(三)課后延伸生活化

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隨著醫學日新月異的發展，傳統灌注式教育的不足日漸明顯，這種經驗式的教育方法已不能適應醫學發展的需求。循證醫學教學模式的提出，使醫學生變被動學習為主動學習，可培養他們的臨床創造能力、創新思維能力以及解決臨床問題的能力。該教學模式可在對基本知識、基本技能進行理論教學的基礎上，結合具體病例，提出問題，針對提出的問題尋找科學的證據來解決問題，從而樹立醫學生嚴謹、科學、求實的工作作風。從基本的理論教學到病例討論，最后回到臨床解決實際問題，既增加了學生的學習興趣，也提高了臨床教學的效果，達到了很好的實踐教學目的。醫學生的培養，是對高素質人才的培養，其要求是非常嚴格的。目前,許多國家都在探索適應醫學發展的教學模式和實施方法,強調循證醫學和以問題為基礎的自我教育式的學習方式。結合我國目前醫學生教育的發展現狀及兒科專業特點,在兒科研究生臨床學習階段引入EBM教育是可行的,其教學過程主要包括4個步驟:

⑴根據處理病人時遇到的情況提出臨床問題，即要找什么樣的證據；

⑵檢索回答相關問題的文獻，即如何發現證據；

⑶迅速評價所找到證據的科學性、適用性和準確性；

⑷把這些證據有效用于解決臨床實際問題，即用這些證據做什么。這4個步驟概括了循證醫學教育模式的特色和創新之處，是該教學模式的精髓所在,順應了臨床教育的發展趨勢。

2循證醫學教學在兒科研究生培養中的應用

2.1在兒科領域應用循證醫學的必要性

兒童時期是人生的基礎階段。兒科學是一門特殊的臨床醫學學科,其特殊性主要表現在兒童年齡及個體差異都非常大,不能用同一標準去衡量每一個兒童的健康和疾病狀態。兒科疾病特點是起病急、病情變化快、病死率高。如果搶救不及時、處理不當則會錯失搶救時機，造成難以挽回的后果。因此兒科醫師不僅要有豐富的跨專業的臨床經驗，同時更應具有良好的臨床思維和不斷更新的專業知識及技能。隨著社會進步及醫學的發展，醫學模式的轉化是不可避免的，也是醫學變革的主流。循證醫學是評估醫學實踐的重要手段，在兒科專業人才的教學培養中應用循證醫學原理，使教、研、學一體化，有助于培養復合型人才，促進學科發展。

2.2在兒科研究生培養中采用循證醫學教育的意義

兒科研究生一般掌握了初步的診斷及治療技能,但他們缺乏足夠的臨床經驗和應變能力,因此在教學過程中，需引導他們掌握正確學習方法、不斷總結,才能迅速提高診療水平。這就要求每一個兒科專業研究生必須不斷學習醫學知識，大量閱讀專業最新文獻及診治指南,從而用更科學、準確的臨床證據來指導患者的診治,不斷積累經驗，才能成為一名合格的兒科醫師，而循證醫學教育模式為醫學研究生的培養提供了一種新的思路,彌補了傳統醫學教育模式的不足。兒科研究生在本科學習階段都受過正規系統的醫學教育,積累了一定專業知識及技能，同時具備一定的英語水平和文獻檢索能力，但他們對循證醫學的理論比較陌生。傳統的臨床教學中,帶教老師往往只依據教科書或自身臨床經驗為依據指導他們去處理病人，而醫學專業技能的培養，不是單純的理論或臨床經驗的堆積。所以在醫學研究生專業學習中采用循證醫學教學模式可以將理論知識、臨床經驗與科學證據相結合來為患者作出最佳診療，使醫學生具備科學的臨床思維和扎實的專業技能，為今后的住院醫生規范化培訓打下良好基礎，更是為他們成長為一名合格的兒科醫師創造有利的條件。此外，EBM強調一切以病人為中心,尊重病人的價值和愿望,充分體現了良好醫德醫風的基本要求，可培養學生以病人為主的人本主義思想。在循證醫學中，醫生有義務將診療方案及制定該方案的證據如實告知患者，使其參與臨床決策，幫助患者行使知情權及選擇權。這對醫學生確立醫患溝通的思想觀念及掌握溝通技巧非常關鍵，這也是醫學生人文教育的重要部分，是研究生專業素質培養不可或缺的部分。

2.3循證醫學教育模式在兒科研究生培養中的實施

那么，在兒科研究生的培養過程中，如何實施循證醫學教學模式呢？醫學研究生進入臨床實習后，邁出了他們專科醫師職業生涯的第一步，研究生不僅要在上級醫師的指導下逐漸熟悉臨床工作流程,親自參加病人的診斷、治療、搶救及疑難危重癥的處理,還要將課堂所學的理論知識合理應用于臨床，完成理論聯系實際的過渡，因此他們每天都會面臨許多臨床實際問題。各級帶教老師不僅要定期給研究生講課，進行基礎及最新的專業知識培訓，還要帶領研究生進行日常查房、疑難病例討論及教學查房。教學中，教師一定要自覺應用循證醫學的理念，采用以問題為中心的學習方式，充分調動學生探討及解決問題的興趣，提高學習主動性及效率，在鍛煉他們臨床技能的同時，也培養了他們的臨床思維及創新能力。從而真正體現了循證醫學利用科學證據解決實際問題的優勢所在。循證醫學教育模式的實施，應在研究生進入兒科臨床工作階段即開始進行，在他們熟悉科室工作環境及流程之后，就應安排有循證醫學教學經驗的高年資醫師對學生進行相關知識講座,讓他們充分認識到該醫學模式的特點及其對日常臨床工作的重要性。在平時臨床帶教中除直接傳授經過EBM驗證的知識外,應鼓勵和引導研究生不斷閱讀國內外級別高、有價值的專業醫學文獻及疾病診治指南,并對這些資料進行科學分析，從社會、經濟、倫理的角度評價其可行性。培養他們進行循證醫學實踐及對專業的學習興趣。針對臨床典型疑難病例科室可進行集體交流，由主管住院醫師帶領研究生詳細詢問病史，搜集并總結第一手的臨床資料，結合病例特點綜合分析，提出問題，并要求他們通過查閱相關的書籍和文獻資料來解決問題，做出有理有據的臨床診斷，同時對相關疾病進行鑒別診斷，最后是診療計劃的制定、預后判斷。上級醫師指導整個過程并進行總結，同時介紹一些專業前沿知識，針對具體病例提出一些有科學依據的新觀點，以拓寬學生的知識面，培養他們的科研意識和創新能力。

2.4循證醫學教育模式的應用效果評價

篇6

筆者采用影響因子求和法，對我國23所中醫院校2001－2006年在國內國際期刊上公開的影響因子總和進行統計分析，探討這些中醫院校的學術研究競爭力。

1 文獻回顧

對各中醫院校競爭力的評價以往一直是靠主觀印象，沒有客觀指標，顯得表淺和籠統模糊。從20世紀90年代開始出現了各種綜合評價方法，但對中醫院校評價指標不全，深入研究不夠。在學校競爭力方面，有些學者也寫過類似的文章，主要有：①“五所中醫院?？蒲懈偁幜Ψ治觥盵1]，作者利用多種數據庫進行檢索，收集以南京中醫藥大學等5所中醫藥院校的科技量、科技成果完成量、專利發明申報量。采用趨勢分析和計量學的方法，從定性和定量兩方面分析了5所中醫藥院校的科研競爭力。②“《中草藥》1990－1997年度引文統計分析”[2]，該文采用文獻計量引文分析法及《sci》、《cscd》評價期刊質量的有關指標，對《中草藥》20世紀90年代以來刊出的論文進行了定量分析，并評價該刊的質量，了解一些中藥學研究的特點與現狀，發現一些中藥學特殊的規律，為文獻服務工作的改進、期刊的管理和利用提供科學的依據。③“我國高等中醫院校1997－2005年論文統計分析”[3]，作者以CBMdisc為數據源，通過文獻計量學方法，對1997－2005年全國23所高等中醫院校在國內期刊上公開的總數進行統計分析，旨在揭示我國高等中醫院?？萍颊撐漠a出現狀和分布規律，進而了解全國同類院校的科研水平和地位，為領導決策，也為科研人員更好地開展學術交流、拓寬思路提供有價值的參考依據。④“1997－2001四所中醫院?！磳W報〉論文引文分析比較”[4]，作者根據這4所學校的學報刊載論文為統計源，對其引文進行比較分析，具有客觀性及實用性。⑤“網大‘中國大學排行榜’中醫藥院校排序分析”[5]，客觀評價了大學的辦學水平、教育質量等。⑥“高?？蒲懈偁幜υu估模型的建立與實現”[6]，作者依據高?？蒲泄芾韺嶋H，提出了具體的評價模型，并利用綜合評價方法使科研競爭力實現了一定程度的量化，從而可以比較直觀地了解高校的整體科研實力。筆者在借鑒以上學者研究思路的基礎上，抓住中醫藥院校發展中最關鍵的要素——論文學術能力進行全面系統深入地分析，運用影響因子計量和的方法來評價各中醫院校論文學術競爭力。

2 資料與方法

2.1 數據來源

①利用中國生物醫學文獻數據庫(CBM)檢索出全國23所高等中醫院校2001－2006年各個專業(中醫、中藥、針灸、人文社科)公開發表在一般期刊、核心期刊、權威期刊以及SCI收錄的期刊上的文章數目。②利用pubmed數據庫檢索出在被SCI收錄的外國期刊上發表文章的情況。檢索方法：選擇數據庫“pubmed”，再for一欄里輸入“nanjing university of traditional chinese medicine”，點擊“go”即可查詢。因考慮到學校的英文名已改為“nanjing university of chinese medicine”，則每個學校查詢的時候必須查詢兩次。在這個過程中，會查到一些在非SCI收錄期刊上發表的文章，如“yaoxuexuebao”等，則必須把這些文章的數目去除。

2.2 評價方法

影響因子是一個國際上通行的期刊評價指標，是E.加菲爾德于1972年提出的，是對文獻或文獻集合獲得客觀響應，反映其重要性的宏觀度量。由于它是一個相對統計量，所以可公平地評價和處理各類期刊。通常影響因子越大，它的學術影響力和作用也越大[7]。具體算法為：影響因子＝(該刊前兩年在統計當年被引用的總次數)/(該刊前兩年總數)。期刊的影響因子(Impact factor，IF)是表征期刊影響大小的一項定量指標，也就是某刊平均每篇論文的被引用數，它實際上是某刊在某年被全部源刊物引證該刊前兩年的次數與該刊前兩年所發表的全部源論文數之比。筆者在統計時采用的方法是：將每年每個學校在某一期刊上發表的文章數乘以某一年某一期刊的影響因子，最后把所有的影響因子相加，然后作出比較。根據高校發展趨勢，?？祁惛咝６荚谙蚨嗫祁惛咝０l展。筆者統計分類時按4個類別來區分，即將論文分別歸為中醫、中藥、針灸、人文社科4個類別進行統計，最后加總計算。

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2.3 結果分析

在一般期刊上發表文章的影響因子總和情況：中醫類、中藥類、針灸類、人文社科類4項比較，中醫類最多，其次是中藥類，社科類最少。中醫類：廣州中醫藥大學遙遙領先，影響因子總和高達761.55，其次是南京中醫藥大學、上海中醫藥大學、北京中醫藥大學。中藥類：廣州中醫藥大學仍然最多，為391.8。針灸類：天津中醫學院位居第一，達到78.45，廣州中醫藥大學和黑龍江中醫藥大學分別位居第二、第三。人文社科類：南京中醫藥大學以8.1排名第一。從總數來看，廣州中醫藥大學位居榜首(見表1)。在核心期刊上影響因子總和情況：中醫最多，中藥其次，針灸較少，人文社科類最少。中醫類：廣州中醫藥大學以絕對優勢穩持第一。中藥類：廣州中醫藥大學發表文章的影響因子總和為516.6，比最少的山西中醫學院高出54倍多。針灸類：和前面的情況相似。人文社科類：山東中醫藥大學排名第一，南京中醫藥大學、北京中醫藥大學以11.55分并列第二。從總體來看，廣州中醫藥大學仍然是排名第一，山東中醫藥大學和北京中醫藥大學分別位居第二和第三名(見表2)。在權威期刊和在核心期刊上發表文章的情況差不多，但在人文社科類，發表文章的影響因子總和更少，很多學校幾乎都為0(見表3)。被SCI收錄文章的影響因子總和普遍都很少，尤其是人文社科類，各個中醫院校的影響因子都為0?？偤团琶叭坏氖巧虾Ｖ嗅t藥大學、北京中醫藥大學、南京中醫藥大學(見表4)。從總體排名來看，廣州中醫藥大學以2 698.615分位居榜首，南京中醫藥大學和上海中醫藥大學分別排名第二和第三，其影響影子總和分別為1 643.756、1 640.677(見表5)。表1 中醫院校2001－2006年在一般期刊上的影響因子總和情況（略）注：各地院校均為中醫藥大學或中醫學院(下同)表2 中醫院校2001－2006年在核心期刊上的影響因子總和情況（略）表3 中醫院校2001－2006年在權威期刊上的影響因子總和情況（略） 表4 中醫院校2001－2006年在SCI上的影響因子總和情況（略）表5 中醫院校2001－2006年在各種期刊上的影響因子總和情況（略）

3 結論

筆者采用影響因子求和的方法，利用CBM和pubmed數據庫進行查詢，統計分析了2001－2006年全國23所高等中醫院校的論文學術競爭力。評價方法是先分別對各個中醫院校在各種期刊(一般期刊、核心期刊、權威期刊、SCI)上發表的各個專業(中醫、中藥、針灸、人文社科)文章進行統計分析，然后對在各種期刊上的影響因子采取求和的方法最終得出：廣州中醫藥大學、南京中醫藥大學、上海中醫藥大學位居前三名。各個專業論文量比較：中醫類最多，中藥類其次，針灸類較少，人文社科類最少?？傮w上看，各個中醫院校在權威期刊，尤其是SCI上發表的文章尚少，但整體學術力呈不斷提升的態勢發展。

【參考文獻】

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【論文摘要】高中思想政治課教學倡導自主、合作、探究的學習方式是推進新課程改革的必然要求。問題是課堂教學活動的重要內容，是師生之間進行信息和情感交流的紐帶，是開啟學生智慧之門的鑰匙?！疤釂査囆g”的運用旨在通過學生的主動學習，以問題教學為切入點，以創新思維為突破口，培養學生的問題意識和探索精神。本文擬通過結合平時教學實踐，對“提問藝術”在高中思想政治課教學中的運用談幾點淺見。

筆者結合自身的教學實踐與反思，借鑒早期新課改實驗學校成功的教學經驗，對“提問藝術”在高中思想政治課教學中的運用談幾點淺見。

一、“提問藝術”的重要性

問題是課堂教學活動的重要內容，是師生之間進行信息和情感交流的紐帶，是開啟學生智慧之門的鑰匙。教材的知識點以問題的形式呈現在學生的面前，讓學生在尋求和探索解決問題的思維活動中，掌握知識、發展智力、培養技能，進而培養學生自己發現問題解決問題的能力，為學生提供了一個交流、合作、探究、發展的平臺，使學生在問題解決中感受高中思想政治教學的價值和魅力。在教學活動中以“問題”為線索，基于問題情境發現探索知識，掌握技能，學會思考、學會學習、學會創造，促進學生創造思維的發展?？梢?，這種“問題教學法”具有三大鮮明而獨特的基本教學特征:以指導學生自主學習為核心;以問題為主線組織課堂教學;注重培養和提高學生的學習能力、創新精神和實踐能力。

教師作為課堂教學的組織者、指導者、參與者，必須重視“問題的設置”，通過運用“問題教學法”和“提問藝術”指導學生“主動參與、樂于探索、勤于動手”，從而實現師生“積極互動、共同發展”的新課改理念，推進新課改的實施，提高高中思想政治課教學的實效性。

二、“提問藝術”的運用中應該遵循的原則

(一)有效性原則

教師的有效性提問是指教師根據課堂教學的目標和內容，在課堂教學中創設良好的教學環境和氛圍，精心設置問題情景，有計劃地、針對性地、創造性地激發學生主動參與探究，不斷提出問題、解決問題的課堂教學提問方式。有效提問應該有明確的目的和針對性，問題應該有一定的難度和開放性。有效性提問方式多種多樣，如檢查式、固設懸念式、拋磚引玉式、引導式、創設情境式、反問式、擴展式、層遞式、聯想啟智式。有效性提問能使學生產生懷疑、困惑、焦慮、探索的心理狀態，這種心理又驅使他們積極思考，不斷提出問題和解決問題，既可以調節課堂氣氛，促進學生思考，激發學生的求知欲望，培養學生的口頭表達能力，又能促進師生間的有效互動，及時反饋教學信息，提高信息交流效益，從而大大地增強課堂教學的實效性。

(二)適度性原則

提問的適度性大致包括三個方面:首先，問題難度要適度，教師在設計課堂提問時應把握分寸，應注意在不同的環節上設置問題的難度要有所差別，盡量使每個層次的學生都有機會回答問題，而對同一個知識點的提問應注意設置問題的梯度，由易到難，由淺人深，符合學生的認知規律。其次，提問時機要適度。教師要選擇合適的知識點和知識點的適當視角作為提問的切入點，多用疏導性、鋪墊性提問，注意知識的梳理性，因為高中思想政治課每一框都有它的邏輯思路。再次，問題數量要適度，提問要適量，要有典型性和針對性，因此，教師要抓住知識關鍵點、學生的興趣點，注重突破重點難點，擊破考點疑點，能用一個問題解決的就不提兩個問題，能道插主旨的就不繞彎子，堅決克服“問題戰”“滿堂問”的形式。

(三)平等性原則

平等性原則就是說提問時要面向全體學生，即要充分體現“學生為主體”的教學思想，多向后進生提一些難度較小的問題，多向尖子生提一些發展思維的問題，調動每個學生思考問題的積極性，讓全體學生參與教學過程，讓每一位學生都有回答問題的機會，體驗參與和成功帶來的愉悅。

(四)鼓勵性評價原則

鼓勵，在教學中的作用毋庸置疑，它對一個學生的積極成長，有著其他方法不可替代的作用。但教師鼓勵要以愛護學生為出發點、實事求是，一定要做到公正、合理，要特別注意保護學生心靈最敏感的地方，即自尊心。值得注意的是，高中生對那種“你真棒”“你太聰明了”之類的廉價而空泛的表揚并不領情，他們更想要的是充滿真誠的、藝術化的鼓勵。

(五)生活性原則

教學提問要貼近生活，引導學生積極參與。教育的邏輯起點是生活，新課程教學要求教育要貼近現實，貼近學生，貼近生活，把“小課堂”與“大社會”結合起來。高中思想政治課教學要以貼近學生生活實際的事例，創設特定的教學情境，或以耳聞目睹身邊發生的事件導人，或以社會熱點話題鋪墊，或以具有轟動效應的國際爆炸新聞烘托，領悟生活，進人社會，感受現實，引發思考，讓學生如身臨其境，身受感染，激發心靈震撼。

三、“提問藝術”在高中思想政治課教學中的具體運用

(一)創建活躍的答問氛圍

良好的課堂答問氛圍會形成一種具有感染性的、催人向上的教育情境，使學生受到感化和熏陶，產生共鳴。良好的課堂答問氛圍意味著教師創設特定的生活情境并提出相關問題，從而引導學生在課堂中體驗感悟。課堂提問貼近生活，有利于調動起學生主動參與學習的積極性，激發學生的學習動機和興趣，積極回答教師們的提問。

新課程標準特別強調體驗性學習?！耙淮误w驗勝過十次說教”，體驗性是現代學習方式的突出特征，體驗性學習激起學生學習的熱情，變“要我學”為“我要學”，正如西方古代哲人所說的:我聽，我忘記;我看，我記得;我做，我學到;我教，我掌握。又如中國古代哲人所說:實踐出真知。體驗性學習使學生重新體會到學習是一種莫大的樂趣，體驗性學習使教學效果因體驗而更有成效。陶行知先生說:“從效力上說，教育要通過生活才能產生力量，而成為真正的教育”。教師應該在課堂中盡量創設生活情境讓學生自我體驗自我感悟從而更好地理解抽象的原理。

(二)把握提問中預設與生成的關系

教學是一個動態的過程，教師必須關注教學中學生不斷生成的問題，引導學生感悟、體驗、創新，及時關注反饋信息，隨機應變，因勢利導，借題發揮做“文章”，調整自己原定的教學設計，要把握預設與生成的關系。當前在判斷是否是有效教學時，我們再也不能像過去那樣，僅僅考慮教學是否完成預定的目標，而應在此基礎上更重視教學的“生成性”，把教學看成是一個一個活的、流動的進程，一個充滿著人的情感、有著審美的要求以及不完全在“預料之中”的探險過程。

(三)用啟發提問實現“撐桿跳”

孔子的“不憤發不啟，不徘不發”告訴教師提問要具有啟發性，才能有效地培養學生的創造性思維與實踐瓤一在上個學期必修4第七課第二框“用聯系的觀點看問題”的教學中，先是提出問題:“田忌是怎樣運用系統優化的方法贏得比賽的最終勝利?”然后層層誘導啟發學生思考“田忌不在意一匹馬的比賽結果，而是統籌全局”、“注重整體目標根據對方的部署，調整馬匹的出場次序”、“通過合理安排次序，使系統結構出現優化調整”，最后使學生認識到掌握系統優化的方法必須做到三點:要著眼于事物的整體性，遵循系統內部結構的有序性，注重系統內部結構的優化趨向。在學生認知的基礎上，進一步提問:“三個和尚沒水喝”與“三個臭皮匠，勝過一個諸葛亮”的不同結果，說明了什么哲學道理?學生的情感態度價值觀上有所強化。

(四)“金口”少開，把課堂提問權力還給學生教師要學會反主為客，答疑解惑，調節學生“待問”的被動學習狀態，注重提問的開放性，將教師提問為主轉變為學生發問為主，使學生敢問、善問，培養他們的質疑能力。

四、高中思想政治課堂教學中運用“提問藝術”應注意的問題

(一)強化問題意識

英國哲學家波普爾認為:“科學和知識的增長永遠始于問題，終于問題—越來越深化的問題，越來越能啟發新問題的問題?！泵绹睦韺W家、教育學家布魯納也指出:“教育過程是一種提出問題和解決問題的持續不斷的活動?！眲撔率加趩栴}，提出新問題，或從新的角度去思考問題，往往導致新的問題發現與突破。所以強化教師新的問題意識及學生的問題意識是成功問題教學法的前提條件。教師要保護、引導并激發學生對新情況、新變化的強烈的好奇心，同時也要容忍學生對既有的、權威的觀點持批判和懷疑的態度，由質疑進而求異，由繼承然后創新。

首先，教師必須科學地設計問題，使學生發揮智力因素，以帶動他們的創新性思維。如果教學中所設計的問題問題性水平低，即指問題所包含的學生智力操作的任務比較輕，甚至極少包含學生智力的任務，具有較低的甚至根本不具備訓練學生思維的價值。問題性水平高，即指問題所包含的學生智力操作的任務比較重，具有較高的訓練學生思維的價值。當然，問題性水平高也必須有一個限度，否則，學生的思維難以啟動跳躍，到頭來徒勞無益。因此高中政治教師要堅決避免“果子”掛得太高或太低，或學生怎么“跳”也摘不到或不用思考就可以脫口而出，減少“無用功”，從而提高課堂效率。

其次，適時轉到以學生發現問題為主的模式，讓學生自主探究，自覺提出問題，主動解決問題。李政道博士曾經說過:“最重要的是會提出問題，否則將來就做不了第一流的工作，學生智力發展水平就是他提出問題的水平，問題的深度即智力的高度?！币虼俗鳛閷W習主體的學生，對知識的掌握是從發現問題到分析問題到解決問題的必然過程。教師在課堂上創設情景，鼓勵提問，促使學生產生疑惑，提出問題。這不僅可以刺激學生的求知欲和認知內驅力，調動學生分析和解決問題的積極性，充分發揮學生在教學中的主體作用，而且有助于學生擺脫接受知識時思維的羞澀與定勢，在探究問題的思維活動中激活想象力和創造力。因此，高中思想政治教師要善于引導學生有效提問，鼓勵學生“問得深”“問得妙”，不斷地否定和超越自己，讓學生對所學知識進行分析、綜合、加工、組合，達到創造性解決問題的目的，而且讓學生真正懂得學習的真諦不在于獲得已有的結論而在于發現尚未解決的問題。學生從“敢問”到“會問”，是一個需要經過反復訓練的過程，不可能一毗而就。為提高學生的提問質量，教師應該事先對學生提出一些要求，如不要為了“提問”而提問，不要一疑就問、每疑必問，問題的表述要盡可能清楚明白。

再次，認真對待學生所提出的問題，尋求最佳解決途徑。學生提出的問題一般可分為三類:第一類，與教學內容關系不大的問題，教師要用婉轉的語言告知學生，因為與上課內容聯系不緊密，建議在課外幫助他解決;第二類，與教學內容有關，但沒有切中要害的問題，教師可以自己解答，也可請同學幫助解答;第三類，與教學內容關系密切，能打開學生思路的問題，教師要著重對提問的學生加以鼓勵，甚至可以把問題公布出來，讓全班同學共享，作為學習的重點。

(二)創設寬松、民主、和諧的課堂氣氛

現代教學論研究表明:學習心理存在兩個相互作用的過程。一是感覺一思維一知識、智慧(包括知識技能的運用)過程;二是感受、情緒一意志、性格(包括行為)過程。前者是一種認知過程，是智力活動;后者是感情過程，是非智力活動。兩者密不可分，缺一項都不稱其為真正合理的學習過程。而教學實踐也證明:教師與學生都是有感情、有思維的教學統一體，師生關系是影響教學效果的重要因素。對學生而言，平等和諧的師生關系意味著心態的開放、主體的凸現、個性的張揚和創造性的解放。對教師而言，上課不僅僅是傳授知識給學生，也是和他們一起分享、理解生命的價值以及體現自我實現的過程。因此，教師要尊重和關愛每個學生的發言權，遇事設身處地地為學生著想，將自己融人到學生中去，為培養他們的問題意識創造一個氛圍，使他們敢于質疑、勇于爭論，從而激發起學生主動參與的熱情和表達欲望。這正如教育家裴斯泰洛齊所說:“教學的主要任務不是積累知識，而是發展思維?！蓖瑫r，課堂上要留給學生自由思考、自由想象、自主學習、自主探究的時間和空間，讓學生在思考和探究中提出有獨到之處的問題，從而提高學生的創造思維能力。

(三)二轉變觀念，提高自身素質，充分發揮教師的主導作用

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1 醫學論文的基本要求

1.1 創新性 醫學論文的創新性是指文章要有新意,要發展醫學成就,破解醫學問題。醫學論文有無創新,選題是關鍵。選題創新是醫學論文寫作的靈魂,是衡量醫學論文價值的重要標準?？审w現在:①理論方面的選題應有創新見解,既要反映作者在某些理論方面的獨創見解,又要提出這些見解的依據;②應用方面的選題應有創新技術等,也就是要寫出新發明、新技術、新產品、新設備的關鍵,或揭示原有技術移植到新的醫學領域中的效果;③創新性還包括研究方法方面的改進或突破。

1.2 可行性 所謂選題的可行性,是指能夠充分發揮作者的綜合條件和可以勝任及如期完成醫學論文寫作的把握程度。選題切忌好高鶩遠,脫離實際,但也不應過低,影響主客觀的正常發揮,降低了醫學論文的水平。影響選題的可行性因素有:①主觀條件,包括作者知識素質結構、研究能力、技術水平及特長和興趣等;②客觀條件,包括經費、資料、時間、設備等。

1.3 實用性 撰寫醫學論文的目的是為了交流及應用。要從實際出發,選擇夠指導科研、指導臨床、造福人類的主題,因此,選題的實用性尤為重要。

1.4 科學性 醫學論文是臨床和醫學科學研究工作的客觀反映,其寫作的具體內容應該是取材客觀真實、主題揭示本質、科研設計合理、論證科學嚴謹、表達邏輯性強、經過實踐檢驗。所以,嚴格遵守選題的科學性原則,是醫學論文寫作的生命。

1.5 前瞻性 要選擇有研究價值及發展前途的主題,應積極開發研究新領域、新學科和新理論。

2 選題的基本方法

2.1 根據課題研究的結論來確定主題 這是常用的方法,可分為:①以科研的結論或部分結論作為醫學論文的主題;②科研結果與開題時預測不一致,待查出原因后,再尋找主題;③科研達不到預期結果,可總結經驗,從反面挖掘主題。

2.2 在科研過程中選題 醫學科研的過程中,有時會出現意外的現象或問題,作者如果能夠細心觀察、及時發現,可以在這些偶然中獲得新的選題。

2.3 在臨床實踐中選題 臨床工作是醫學論文寫作取之不盡的源泉,作者在臨床中會經常遇到許多需要解決的實際應用問題或理論問題,對此,只要從本學科實際出發,用心思考,會從中產生很多好的主題。其包括:①探討發病機制與預后情況;②分析臨床癥狀與表現;③研究診斷方法和治療方法;④疾病的多因素分析等。

2.4 從文獻資料中選題 醫學文獻是人們長期積累的寶貴財富,是醫學論文選題的重要來源。閱讀最新文獻資料,可以了解當前醫學科學研究的進展情況,開拓思路、激發靈感,從而挖掘提煉出好的醫學論文主題。

3 醫學論文的一般體裁

3.1 實驗研究 一般為病因、病理、生理、生化、藥理、生物、寄生蟲和流行病學等實驗研究。主要包括:①對各種動物進行藥理、毒理實驗,外科手術實驗;②對某種疾病的病原或病因的體外實驗;③某些藥物的抗癌、抗菌、抗寄生蟲實驗;④消毒、殺蟲和滅菌的實驗。

3.2 臨床分析 對臨床上某種疾病病例(百例以上為佳)的病因、臨床表現、分型、治療方法和療效觀察等進行分析、討論,總結經驗教訓,并提出新建議、新見解,以提高臨床療效。

3.3 療效觀察 指使用某種新藥、新療法治療某種疾病,對治療的方法、效果、劑量、療程及不良反應等進行觀察、研究,或設立對照組對新舊藥物或療法的療效進行比較,對比療效的高低、療法的優劣、不良反應的種類及程度,并對是否適于推廣應用提出評價意見。

3.4 病例報告 主要報告罕見病及疑難重癥;雖然曾有少數類似報道但尚有重復驗證或加深認識的必要。

3.5 病例(理)討論 臨床病例討論主要是對某些疑難、復雜、易于誤診誤治的病例,在診斷和治療方面進行集體討論,以求得正確的診斷和有效的治療。臨床病理討論則以對少見或疑難疾病的病理檢查、診斷及相關討論為主。

3.6 調查報告 在一定范圍的人群里,不施加人工處理因素,對某一疾病(傳染病、流行病、職業病、地方病等)的發病情況、發病因素、病理、防治方法及其效果進行流行病學調查研究,給予評價,并對防治方案等提出建議。

篇9

【摘 要】 本文分析了華中師范大學師生2012年發表的論文在JCR學科分布情況、JCR學科期刊分區分布情況、學校二級單

>> 2003～2012年SCI收錄內蒙古農業大學學術論文的統計分析 廈門地區被SCI收錄醫藥論文統計分析 2004年至2012年北京交通大學SCI收錄論文統計與分析 北京交通大學2007―2009年被SCIE收錄論文的統計分析 無錫市婦幼保健院近五年發表SCI收錄論文統計分析 2006～2012年SCIE數據庫收錄揚州地區二、三級醫院科技論文的統計分析 SCI收錄科技期刊文獻的統計分析與研究 本科生發表SCI論文現象統計分析及啟示 2001-2010年山東輕工業學院SCI論文統計分析 2013年新疆SCIE論文統計分析 2012年杭州師范大學學生體質健康測試結果分析 湖北9所高職院校2003—2012年學術論文統計分析 2010―2012年學術情況統計分析 2004—2012年“一村一名大學生計劃”研究論文統計分析 華中師范大學：夢想起航的地方 湖州師范學院體育學院教師論文統計分析 近十五年英語專業四級考試聽寫項目統計分析及建議 1998年-2008年我國網球碩博論文統計分析 《高等教育研究》2007年—2011年刊發論文統計分析 某院10年護理論文文獻統計分析 常見問題解答 當前所在位置：l.

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篇10

（山東大學法學院，山東濟南250100）

摘要：針對疑難案件問題提出的觀點和學說是戰后法理學研究的重要內容，這種研究動向發端于德沃金，源自當時的歷史傳統和社會淵源，并成為法學理論關注的重點與核心。德沃金對疑難案件的探討是借助其法律解釋理論的基本框架而展開論述的，并建立在批判性繼承現實主義法學和實證分析法學的基礎之上。具體而言，德沃金的疑難案件理論主要包括以下內容：其一是對原則的確證和強調，其二是建構性解釋和唯一正解，其三是以赫爾克勒斯為標準設立的裁判形象。與此同時，哈特和波斯納等學者都對疑難案件問題表達出各自的深刻見解，并與德沃金有過多次學理論戰。關注疑難案件理論的發展過程有助于補充并完善其內容建構，并將對相關問題的有效解決產生重要而深遠的影響。

關鍵詞 ：疑難案件；德沃金；法律模糊性；建構性解釋；整體性法律

中圖分類號：D920．0文獻標識碼：A文章編號：1007－8207（2015）07－0123－07

收稿日期：2015－05－10

作者簡介：曹晟旻（1992—），男，山東臨朐人，山東大學法學院法學理論專業碩博連讀，研究方向為英美法哲學和人權法學。

基金項目：本文系國家社會科學基金重點項目“中國特色人權發展道路研究”的階段性成果，項目編號：11AZD044。

一、歷史傳統與社會淵源：德沃金關注疑難

案件的起點與開端

在探索存于自身內外的知識和智慧的過程中，人類總是展現出巨大的興趣，并付出了巨大的努力。在這種所謂理性之光的照耀下，對疑難案件（疑難問題）的探討也成為值得引起高度重視的社會現象。從古希臘的黃金時代開始，智者學派以及其他多種學派就對疑難案件和疑難問題有過相互爭辯，并激發出智慧之花，這些可以被稱為人類理性和智慧的最初展現。在現代法理學研究中，這種對疑難案件和疑難問題的探索仍然沒有結束。因此，對相關思想觀念進行梳理可以幫助我們獲得更多的有關智慧的知識，甚至是關于知識的智慧。

在現代法理學對疑難案件的研究中，羅納德·德沃金注定是位無法回避的人物。在20世紀70年代的法理學研究中，德沃金和赫伯特·哈特已然成為絕對的主角。在當時法理學的核心刊物中，不是他們各自闡發或相互爭論的內容表述，就是其擁戴者的相關論述。在德沃金撰寫的重要著作中，《認真對待權利》（1977年）、《原則問題》（1985年）和《法律帝國》（1986年）都對疑難問題進行過非常深刻而詳盡的闡釋?？梢哉f，這種對疑難問題的關注貫穿著德沃金學術生涯的全部過程，在其后來的《自由的法》（1996年）和《至上的美德》（2000年）中，德沃金將注意力更多地放在對具體疑難案件的探討上，但早在前幾本著作中，其對疑難案件的理論視角和立場建構就已經成型。不可否認，德沃金無疑是當代法理學對疑難案件探討的主要發起者和堅定倡導者。

當然，德沃金對疑難案件的探討并非是憑空產生的，而是有著深厚的歷史傳統和現實淵源。在戰后自然法經過短暫的復興之后，在新的歷史條件下，如何理解和實踐法治已經成為各國特別是西方國家所面臨的共同問題和嚴峻挑戰，而在學術研究領域內，人們仍然難以擺脫紐倫堡審判所凸顯出來的實然與應然的二元對立問題。這種明顯帶有“溯及既往”的判決內容通過所謂的擴張解釋獲得的是政治和道義方面的支持與贊同，［1］但這并不意味著問題解決可以在法律和法理學的視野之內完成，①相反，在現實生活中，由這類難題所引發的是嚴重的“多米諾骨牌效應”，重大的現實問題逐漸演變（亦或是激發）出更多的理論探討和爭辯。當然，紐倫堡審判只是引發上述理論爭議的某個方面。此外，德沃金對“疑難案件”予以關注或許出于更為重要的原因，即其自身所處的具體社會環境——在六七十年代的美國，各種社會矛盾經過二戰的激發和壓縮而更加集中地爆發出來，諸如反對種族隔離、反對越南戰爭、黑人爭權運動和女權運動等都是這種社會難題的具體表征。而在德沃金的著作中對這些社會難題均給予了不同程度的關注，其已經成為德沃金探討疑難案件的現實淵源?？傮w而言，德沃金對疑難案件的探討是在其法律解釋的理論框架內進行的，而疑難案件也反過來成為其法律解釋理論的集中體現。至少，這種相互作用的基本關系可以從若干方面得以展現。

二、內容構建：法律解釋理論框架下的

疑難案件問題探討

首先，對原則的強調是德沃金最重要的觀點和貢獻之一。從解決疑難案件的角度來講，在難以適用具體規則的情況下，訴諸更為宏觀（這樣可以更好地契合法律精神）的法律原則成為尋求問題解決的重要途徑。②作為原則使用的概念出現于法律規則之中，其有助于理解疑難案件指向的普遍理論，旨在保證對類似案件作出的判決均是類似的，［2］而這點已經被很多學者所重點論述。值得注意的是，在強調原則的地位和作用之外，“政策”也是德沃金法律解釋理論中的重要內容，但這點似乎沒有引起學者們的普遍重視和足夠關注。尤其是面對疑難案件的時候，理解或爭論關涉權利義務的尖銳問題需要使用的是作為評判標準的原則、準則和各類政策，而不是借助規則所發揮的作用。［3］對具體政策而言，其所設定的政治、經濟和文化等方面的社會目標幾乎都是必須實現的，并始終防范著當前社會可能出現的消極的改變。［4］從積極的方面來說，相對于抽象的原則而言，具體政策能夠將這些原則轉化為針對疑難案件所采取的可行性措施。另外，考慮到在邏輯結構和理論深度方面，原則與規則均表現出較為明顯的差異，德沃金對兩者的區分有過細致而詳盡的闡述。［5］總而言之，“原則——規則——政策”這種結構能夠為疑難案件提供多于僅僅依靠規則的解決方案。與此同時，這種結構也是德沃金“整體性”法律解釋的基本要素，正如他所談到的，法律解釋內含著特定的整體性要求，即使適用的是法律文本規定的單句或單項條款，解釋者亦需要說明該解釋為何是最佳的，其意在服從法律解釋自身的內在約束。畢竟，任何解釋方法均包含前后連貫的客觀要求。［6］但是，德沃金設計的這種結構并不是那么完善，甚至他自己似乎也有自相矛盾的地方。通常而言，政治家所提倡的個人權利多是類似于自由權、平等權和尊嚴權等抽象權利，其間涉及對人類根本利益的普遍陳述。除某些憲法問題外，這些具有普遍性的基本權利并非適于處理司法實踐中的疑難案件，即便含有某種程度的可適用性，這些普遍權利亦會因過分抽象而缺乏足夠的說服力。［7］應當說，政策的制定和執行更多地體現出政治和政府方面的作用，其未必如德沃金所設想的那樣，能夠同原則保持較為基本一致。此外，結合以上政治方面的內容分析可以發現，一方面，它說明對政治方面的主張和要求（包括政策）所采取謹慎態度的重要性；另一方面，更為重要的是，這段話展現出憲法案件在德沃金的理論體系中的特殊地位。在德沃金看來，很多憲法案件處于政治與法律（原則）的中間地帶，其間很多都屬于疑難案件的范疇。例如，德沃金的《認真對待權利》和《法律帝國》對“布朗案”有過詳細討論，而在探討憲法中的疑難案件方面，其《自由的法》有著更為突出的展現，如羅伊案（墮胎案）和新聞自由等。盡管如此，他仍然無法在憲法案件中解決以上抽象與具體之間的復雜矛盾，甚至缺乏充分的說服力。憲法領域的疑難案件處于“常規案件”和“非法律爭議”之間的過渡地帶，開明的法官往往受理這類案件，他們通過法律規則之外的法律原則、法理與人情等標準進行審判，而謹慎的法官則通常以法律方面沒有明確規定為由而拒絕受理。［8］

其次，德沃金的另外兩個重要觀點是“建構性解釋”和“唯一正解”。大致而言，建設性闡釋會賦予具體對象以特定目的，以便其展現出各自所屬風格或形式的典型表征。在創造性觀點看來，建設性闡釋能夠更好地反映出目的與對象之間的相互關聯。［9］在德沃金的法律解釋理論體系中，這種建構性解釋與前述的原則和政策是具有內在一致性的，而原則和政策正是德沃金倡導建構性解釋所需要利用的材料，且建構性解釋本身就致力于促成所有案件中“唯一正解”的最終實現，其中必然包括疑難案件在內。若法官堅持整體性的法律解釋理念，則意味著對社會結構和法律理論最具合理性的建設性闡釋肯定不會有悖于有關權利和義務的連貫性原則，反而應當依此裁判疑難案件。［10］在此，“唯一正解”是德沃金法律解釋理論中最為核心的觀點，甚至可以說是其法律理論的核心觀點。在對疑難案件進行現實審判的過程中，出現德沃金稱之為“平手”情況的可能性的確高于普通案件，但這種情況更多地是由案件本身存在著多種爭議所造成的，其并非意味著對已經受理案件所做出的最終判決結果亦是多樣的。從某種意義來講，“唯一正解”原本就是對現實司法活動的真實寫照。在多數情況下，之所以無法為疑難案件的有效解決找到正確答案，就是因為道德倫理層面含有某種不確定性或不可通約性。［11］但是，在理論探討層面，“唯一正解”的存在始終表現為有諸多爭議的問題，而德沃金最終因固守該觀點而受到相當多的批評。

最后，赫爾克勒斯（Hercules）的形象。在德沃金看來，就疑難案件而言，僅存在找出既存法律內含的唯一正確答案較難而已，而在既有的法律中絕非沒有解答，只是運用抽象和概括的“法律原則”做“立論”的難度比較高，并需要法官具備深厚的理論素養。然而，只要法官擁有德沃金這種解釋法律的本領和功力，其必然能夠找到“唯一正解”。這絕對不是意圖說明不同法官得出不同見解都只是源自不同人的主觀看法，因而理所當然地認針對既定法的觀點而言必定難以判斷孰是孰非。［12］如果要針對疑難案件恰當而準確地作出裁判，對具體司法者的要求就是德沃金所設定的赫爾克勒斯的標準。無論是運用原則或政策，還是進行建設性解釋，各種情況均是如此。當赫爾克勒斯判決疑難案件時，他會對自己的責任得出某些更為深入的結論。其中，最重要的就是，他必須限制先例的吸引力，以便擴充必要的原則論據來論證這些判決。如果早期的判決完全是由某些政策所論證的，那么就不會存在吸引力的問題。［13］這里出現的是“整體性法律”的概念，這種包括規則、原則和政策以及其他各個方面內容的“廣義”概念是赫爾克勒斯可以利用的“法律淵源”。在此，它既來源于司法過程之中，又會對相關法律實踐活動的理論證成產生激勵和促進作用，其要求法官作出的基本闡釋面向的是作為整體的法律規范，甚至應當比原有探討更為全面而深入。［14］從另外的意義上講，這可以被稱為法律之網。在審理疑難案件之前，法官早已準備好法律的信念之網。［15］正如德沃金所言，“法律可能并非是一張嚴密的網，但是，原告有權要求赫爾克勒斯把法律當作一張嚴密的網來看待”。［16］

雖然，以上這些闡述只是掛一漏萬，但基本能夠描繪德沃金法律解釋理論對疑難案件所表現出的基本態度。若要在相互對立的不同法律原則之間作出恰當取舍，就應當按照“整合法學”的思維方式，運用“建設性解釋”的具體方法進行操作，力求保證針對疑難案件得出的“唯一正解”來自法律內部。由此可見，德沃金堅持認為原則和價值方面的矛盾沖突均能在法律內部得到終極化解。［17］這些描述給我們展示的是關于疑難案件的“理想圖景”：當面對疑難案件的時候，在準確把握“整體性法律”的前提下，具有完美司法素質的赫爾克勒斯能夠利用原則和政策等進行“建構性闡釋”，并最終找到“唯一正解”。毫無疑問，法律解釋的理想目標就是找到最佳的裁判結論，這點在憲法解釋中表現得甚為明顯，除非人們期待某種悲劇性結局的出現，否則根本不存在任何回旋的余地。［18］為更好地解決社會生活中的矛盾糾紛，從對疑難案件進行審判的現實角度來看，追求“唯一正解”本身無可厚非。但是，德沃金所持有的這種觀點似乎導致理論和現實之間的區別變得更加模糊，就司法結果而言，對疑難案件的判解可以是僅有的，但很難說唯獨某判解才是正確的。盡管在某種程度上，德沃金已經認識到理論與現實之間的緊張關系，針對那些對自己的理論學說存有異議的人而言，“他也不太可能通過逐個找遍法律報告以圖發現沒有正確答案案件的實際案例來獲得成功。每一個個案報告都包括一個意見，它證明了某一方面具有法律論證的較大優勢。有的案件也有不同意見，但是這樣的案件也是較好意見占據上風的案件?！谀硞€特殊案件中，將使所有法律工作者都信服的這樣一個論證是極其不可能的。被一個學者作為判例來引用的任何一個案件在其他人看來都可以是有爭議的”。［19］但是，對疑難案件僅有的正解近乎頑固的堅持不僅使得這種觀點帶有現實壓迫理論的強烈色彩，而且導致德沃金面對疑議和不解時難免會顯得捉襟見肘。

三、觀點交鋒：針對疑難案件問題

核心爭議的兩次論戰

（一）德沃金與哈特：基于規則論和整體性法律理論的爭辯

在德沃金對疑難案件進行探討的過程中，他與哈特就該問題所引發的爭論更是明顯拓展其原有的影響，并使得疑難案件和疑難問題成為他們論戰的重要內容之一。簡而言之，他們對疑難案件和疑難問題持有的核心爭議是由哈特的規則論和德沃金的整體性法律所構成的。哈特的規則論建立在其著名的空缺結構理論的基礎之上。針對包括判例或立法在內的所有用以規定行為標準的方法和手段，不管如何適用于各類普通案件的審理之中，均會在某些方面表現出模糊性和不確定性。在傳遞或探討事實問題的過程中，這些被稱為空缺結構的顯著特征難免會導致分類語詞的具體使用將會為此付出相應的代價。［20］此類對中心與邊緣的區分是同規則論保持內在一致的：正是因為處在中心地位的具體規則難以涵蓋法律在社會現實中所面對的各種問題，致使處于規則邊緣的內容必須著力應對這些問題，并因此使哈特深切感受到法律自身的模糊性。但德沃金對此并不贊同。在他看來，帶有模糊性的語言表述致使人們無法為某些法律問題找到正確答案，而這種觀念始終為絕大多數法律工作者所普遍接受，但其并沒有對由表述模糊的法律語言所帶來的事實和結果加以區分。［21］很顯然，這種做法沒有區分模糊性的事實與模糊性的結果，并建立在德沃金“唯一正解”的理論基礎之上：即便法律可能帶有些許模糊性（事實），但這并不意味著經過復雜的審判過程所得出的最終結論（結果）就必然是模糊的?！叭绻呻y案件的判決一定是關于各方權利的判決，那么，某一官員如此判斷的理由一定是論證承認或否認權利的理由。他必須使自己的判決與某一種關于他的體制內為什么規則創造或否定權利的普遍理論相聯系，而且，他必須說明在疑難案件中這一普遍理論要有什么樣的判決。”［22］換言之，只要法官能夠完成以上說明，即使面對法律的模糊性，他仍舊能夠達致“唯一正解”的預期目標。除此以外，有鑒于唯一正解在德沃金的法律理論體系中所占有的重要地位，承認法律的模糊性還有可能會威脅到“建構性解釋”等內容，而這正是德沃金更加難以贊同的。法律職業共同體的全體成員可以針對以下議題展開探討，即該法律規范的效力是由為法律語詞的抽象表述提供政治正當化辯護的原則和政策所決定的，以便裁判結論能夠更好地取得法律規范的理解和支持。換言之，如果某法律規范的適用必定會涉及語言的模糊性，那么其原先無可爭議的本質內涵將會變得備受質疑，甚至其正當的法律地位亦會受到根本性動搖。［23］縱觀以上論述可以發現，盡管德沃金和哈特的觀點在很多方面似乎都是對立的，如法律的模糊性和法律的范圍等。但從其各自理論預設的角度出發，對立雙方矛盾的嚴重程度就會減弱很多。由于哈特的規則論將具體規則認定為法律的中心內容，對那些無法涵蓋在規則之內的難題就需要交給邊緣內容加以解決，這很容易形成法律模糊性的潛在印象。如果雙方談及的規則和概念本身存在較為嚴重的分歧，那么根本不可能具備展開論辯的基礎性條件，更無法期待實現相互間的理解與溝通。①對此，本杰明·N·卡多佐有著極為相似的觀點和看法，只不過后者更強調發揮法官的能動性，當既定的法律規范為應當涵蓋的情況留有空白時，法律規范總會顯得無能為力，而只能借由保持中立的法官居中裁判。此時，所謂的規則無非是為人們普遍接受正義價值和公平理念，亦或是規制其行為的良心、習俗和慣例。［24］在此，涉及到德沃金對程序正義和實質正義的理論主張。①通過審視其觀點可以發現，他的整體性法律理論將規則、原則和政策等諸多內容都納入其中。在這種理解法律的背景之下，法官都能夠發現整體性法律解決這些難題時所展現出的態度和立場，進而形成唯一正解。也就是說，在哈特認為是展現法律模糊性的邊緣地帶，德沃金用原則和政策等內容來涵蓋，由此便不存在所謂的模糊性問題。借助這種比較分析的視角加以審視，兩者間的對立并非如人們所想的那樣嚴重嚴重，只是從各自的理論基點出發，并對不同的“法律”內容賦予不同的地位和意涵而已。

（二）德沃金與波斯納：對法官能動性的理解存在分歧并各有側重

除此以外，同樣的情況發生在德沃金和理查德·A·波斯納之間的爭議和論辯之中。從以上哈特持有的觀點和主張出發，如果沒有適用于具體疑難案件的規則，那么對法官能動性的強調就會成為解決案件的必然選擇，法官甚至可以創造出新的規則，當然，這種創造并不是憑空而來的，這點已經為擁有法官身份的實用主義者波斯納所支持并贊同。在處理疑難案件的時候，法官的最高追求僅限于做出某種具有可行性并合乎情理的裁判結論，而這必定需要借助非法律的方法和材料，甚或會提及某些難以言說的直覺感受，而根本不可能局限于慣常使用的法律規范。［25］很顯然，這里所謂的“常規的法律材料”就是哈特所強調的法律規則，而“非法律的材料”更多地被看成是法律原則和政策等內容與標準，至于那些“說不清楚的直覺”，則是法官所具有的“法律感”，這種法律感有時候甚至決定著前述法律材料和非法律材料如何運用，同時也是進行法律論證的心理預設。由此可見，在實體意義上，波斯納并不反對包括規則、原則和政策等內容的“整體性法律”，而只是更加強調法官在面對疑難案件的時候如何從法律的空缺結構中發現能夠給予自己的法律論證以充分資源供給。僅憑有關法律規范的邏輯推理必然不足以作為司法裁判的基礎和支撐，這就要求憑借被稱為“實踐理性”的非正式推理方法。在此，司法過程尋求的不只是某種發現的邏輯，而主要目的在于證成邏輯推理的正當化。［26］為達到這種“正當化”的結果，法官必須尋找各種能夠支持其結論的資源。于是，從其實用主義的立場出發，各種能夠為結論提供權威依據的內容和資料都能夠成為法官所利用的法律淵源。

應當指出的是，就適用的各種法律資料和非法律資料來說，如果沒有在嚴格意義上借助“邏輯”和“科學”的話，就只能更多地發揮“修辭”的作用，只要能夠形成形式上的唯一正解，并使得該結論能夠為法律職業群體和普通民眾中的多數群體所接受（即使沒有形成那么鞏固的接受，起碼也并不導致強烈的反對），那么法官利用這些資料的實用目的也就可以順利實現。這種搜索的過程被艾倫·B·漢德勒法官稱為“結論的需要”——對疑難案件而言，裁判結論的有效形成終歸要超越當前存在的權威，而需要憑靠其他具有實質合理性的基礎理由，即其依據不可能在既有的法律規范中找到，正是“結論的需要”為權威理由的擴展提供著足夠的動力。［27］當然，貫穿于其中的就是法官個體的能動性，這種能動性所體現的就是其才智以及對法律和社會的深刻理解。

針對此類法官能動性的發揮，德沃金并不反對，甚至認為法官可以拋卻兩步走的審判方式，而是先明確體制內部的限制和約束，再有針對性地提出有建設性的意見和看法。就判決結果而言，只要法官意識到法律制度方面的原則性規定即可，更為重要的是體制道德與個人道德之間潛在的相互作用，而法律解釋的實際效果恰恰取決于此。［28］他所強調的不是那種從事實到法律的三段論邏輯結構，而是個人與制度之間彼此限制和相互促進的復雜關聯，力求更好地保證法律確定性的實現。在他看來，基于共同的政治原則和道德情感，人們完全可以憑借法律整體性的思想觀念，努力尋求法律規范所包含的確切內涵，而切忌走向絕對司法能動所提倡的造法誤區。由此可見，德沃金和波斯納之間在疑難案件問題上的分歧并沒有很多學者所想象的那么嚴重，而只是在面對相同的法律現象的時候，兩者有著各自不同的側重和關注而已?？梢哉f，在理論研究和法律實踐方面，德沃金對疑難案件問題的研討已經產生了深刻而久遠的影響，其嚴肅而穩健的理論建構受到哈貝馬斯和阿列克西等學者的借鑒和追捧，由此變得更加詳盡而明確，并被認為具有劃時代和里程碑式的重要意義。

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