解剖論文范文10篇

樹突狀細胞（DendriticCells，DC）是目前體內功能最強的專職抗原呈遞細胞，具有啟動T細胞介導的免疫反應的功能。本文介紹DC在血液腫瘤中誘導的自身腫瘤殺傷活性、移植免疫、治療及預后等方面的研究。樹突狀細胞（DendriticCells,DC）是近年來倍受人們關注的專職抗原呈遞細胞（AntigenpresentingCells,APC），能攝取、加工及呈遞抗原，啟動T細胞介導的免疫反應。DC于1973年首次由Steinman和Cohn發現。近年來關于DC分化、發育及抗腫瘤應用尤其受到人們的關注。本文對血液腫瘤DC的研究作一綜述。1DC誘導的自身腫瘤殺傷活性Choudhury等報道，慢性髓系白血病（CML）慢性期患者外周血單個核細胞與細胞因子-粒單核細胞集落刺激因子（CM-CSF）、白介素4（IL-4）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）在體外共同孵育后，產生了形態學、免疫表型具有DC特征的細胞，熒光原位雜交（FISH）表明這些細胞中t（9；22）的存在，說明它們來自白血病細胞。特異的體外測定DC的功能證實這些細胞具有潛在刺激淋巴細胞增殖的作用。體外產生的白血病DC刺激自體T細胞產生了強烈的抗白血病細胞的細胞毒活性，但對主要組織相容性復合物（MajorhistocompatibilityComplex,MHC）匹配的正常異體骨髓細胞表現為低反應。用DC刺激的自體T細胞抗CML靶細胞的細胞毒活性，是體外單用IL-2培養擴增的自體T細胞作用的4～6倍。DC刺激的T細胞也抑制CML克隆前體的生長。這些結果表明，體外細胞因子誘導CML細胞向DC分化，這些DC具有明顯的T細胞刺激功能。體外產生的DC通過對白血病特異性抗原的有效傳遞產生抗白血病作用。Robinson等報道，急性白血?。ˋL）細胞在上述細胞因子的作用下亦能向DC分化。作者用21例AL患者的外周血單個核細胞與GM-CSF、TNF-α共同孵育，15例細胞成活，其中12例可觀察到符合DC典型的形態學特征。流式細胞分析顯示，這些細胞有DC特異性抗原CD1a、CD83的表達，成熟DC還有HLA-DR、CD40、CD80、CD86的表達。9/12例中混合淋巴細胞反應（MLR）測定，這些培養的細胞具有很強的抗原呈遞功能，經FISH分析證實，一些AML的DC起源于5q-及ph白血病細胞，另外2例髓系和淋巴系雙表型白血病CD19持續異常表達。AML惡性轉變發生在多能干細胞水平，但是體內隨后白血病細胞的分化被局限于某一細胞系、然而體外白血病克隆50%可自然向單核細胞、粒細胞成熟，另外在細胞因子的作用下可進一步終末細胞分化。該研究證實了AL原始細胞衍生的DC是惡性起源的，表明一種惡性細胞向具有潛在抗原呈遞能力的細胞轉變，這類細胞具有很強的呈遞腫瘤相關抗原的能力，因此可以用于誘導抗白血病免疫反應。需指出的是，DC的白血病起源由以下證據支持：①在培養的外周血單個核細胞中白血病原始細胞占90%～98%，細胞數量在整個培養階段維持穩定且具有恒定的高存活力；②在GM-CSF、TNF-α中培養后觀察到的DC占73%～92%，比在相同條件下正常祖細胞衍生的DC比例高；③AL單個核細胞生成的DC與正常DC前體行為不一致。體外來自12/15例AL所產生的潛在抗原呈遞DC，這一發現提出的兩大重要問題有待于進一步研究：①一種早期干細胞表型是這種現象的先決條件嗎？AL與其它白血病的進一步研究，需要確定是否如此，以及該現象的真正頻率和生物學重要性；②這種體外成熟能允許假定的白血病相關抗原更有效地呈遞到有適當受體的細胞毒T細胞嗎？Choudhury等報道，AML包括一組血及骨髓中原始髓細胞克隆積累的疾病，惡性細胞表現為髓細胞分化的變異程度及與許多特征性的細胞遺傳異常和基因重排有關，特殊的細胞遺傳變化通常與特殊疾病表型和臨床后果有關。正常多能造血干細胞與白血病克隆共存于骨髓。成功的抗白血病治療后，骨髓正常造血干細胞的造血功能得以恢復，但大多數病例，緩解僅為暫時的。因此，對于大多數AML病人的治療上的挑戰就在于防止復發，以期達到長期緩解。為此，Choudhury等開展了體外誘導AML細胞分化成DC的工作，并以此來刺激自體的抗白血病的T細胞反應。他們在體外用GM-CSFIL-4聯合TNF-α或CD40配體（CD40L）產生DC，對象19例不同染色體異常的AML病人，除1例外均產生了DC的形態學表型特征及T細胞刺激特性，這些細胞高表達MHC-Ⅰ類、Ⅱ類抗原及共刺激分子CD86和ICAM-1。有3例通過FISH分析染色體異常。自體淋巴細胞與AML衍生的DC共同培養能溶解自體白血病細胞，并注意到少許抗自體的正常細胞的細胞毒活性，這些正常細胞來自于病人緩解期。結果顯示有DC表型、功能的細胞能從多數人AML標本中獲得。如果已知AML的生物學異質性，就不會奇怪實驗結果的變異及偶爾有AML細胞標本未顯示有向DC分化。進一步研究這些細胞確?？蓻Q定靶抗原而進行被觀察到的免疫活性。這些工作潛在治療上的應用是重要的，白血病DC可潛在地被用作體內細胞的白血病疫苗或體外產生抗白血病的T細胞而用于免疫治療。它們在免疫治療上的應用于這種通常致死性疾病可消除微小殘余疾病及將暫時的反應轉變成持久緩解。據Cao等報道，GM-CSF可誘導鼠紅白血病細胞（FBL-3）分化成類單核細胞的細胞來刺激宿主對白血病的免疫反應，即經GM-CSF處理后的FBL-3細胞，DC的特異性標志33D1及NLDC-145的表達陽性率顯著升高，同時MHC-Ⅱ類分子，CD80、CD86的表達及血管細胞粘附分子1（VCAM-1）表達顯著上調，通過電鏡觀察到DC典型的形態學。功能上，GM-CSF誘導的FBL-3細胞可明顯刺激初始異基因的和自體的T細胞的增殖，并誘導特異的細胞毒T細胞的產生。總之，這些結果對白血病的免疫治療有重要啟示。2DC在移植免疫中的作用Fujii等提出，CD34臍血細胞衍生的DC是可誘導抗腫瘤的細胞毒細胞，如細胞毒T細胞、NK細胞和單核細胞。用射線照射的MHC-Ⅰ類抗原陽性的K562細胞脈沖刺激的DC刺激臍血T細胞能選擇誘發清除K562mHC-Ⅰ類抗原，CD8或MHC-Ⅰ抗原T細胞的這種殺傷活性幾乎完全被抗體消除，而CD4T細胞則不同。這表明CD34臍血細胞衍生的腫瘤細胞脈沖的DC能誘導抗相應的腫瘤細胞的腫瘤特異性細胞毒T細胞，這些細胞毒T細胞是經MHC-Ⅰ類分子識別腫瘤細胞的CD8T細胞。這個發現具有潛在的重要性，提示DC在臍血移植中及在臨床免疫治療的應用。近來，臍血干細胞移植已被用于治療致死的先天性或惡性疾病，且取得顯著成功[6，7]。積累的實驗及臨床依據業已證明該臨床措施的有效性。臍血移植無需嚴格的HLA相合，GVHD發生機會少，這可能歸因于新生免疫系統的獨特性，更能耐受異已抗原。許多研究提示體外各種不同的功能測定中臍血與成人血比較而言缺乏T淋巴細胞、B淋巴細胞、單核細胞及DC。Harris等[8，9]與其他學者[10，11]報道臍血T淋巴細胞表型及功能如此不成熟以至于異基因刺激后很少產生細胞毒T細胞活性。大量證據表明：造血干、祖細胞起源的DC可專門呈遞抗原到初始T細胞，因此很有可能DC呈遞抗原是臍血初始T細胞激活所必需。對于腫瘤治療，研究者致力于將腫瘤抗原脈沖的DC用作治療性的疫苗，同時也用于體外采用T細胞治療中啟動腫瘤抗原特異的T細胞[12，13]。據近來報道，腫瘤抗原負載的DC的免疫作用代表了誘導抗腫瘤免疫的有力措施[14，15]。本研究中，試圖用CD34臍血細胞衍生的DC，誘導抗腫瘤細胞毒性活性作為臍血移植后GVL效應的體外模型。在不久的將來，臍血移植可能成為各種不同的致死性惡性腫瘤尤其血液腫瘤的標準治療手段，因為它優于其它干細胞來源的移植。但在臍血移植中，GVL效應減少將成為一個問題。移植免疫治療的一個目標是創造一種方法，即可避免GVHD、根除殘余腫瘤免疫的策略，也可激活臍血單個核細胞抗未知抗原承載的腫瘤細胞。[1][2]總之，在造血干細胞移植中，正確使用DC可能有益于更特異和更有效的免疫治療。外周血干細胞移植時，移植物DC可以直接激活宿主殘存的T細胞，導致移植物排斥和移植失敗。因此，去除移植細胞中DC，保留干細胞（CD34HLA-DR-）的重建活性，將會提高移植的成功率[16]。同種異基因骨髓移植供者來源DC間接呈遞受者次要組織抗原，是GVHD發生的主要途徑[17]。此外，動物實驗表明，骨髓去除性治療只是去除了大部分，而不是全部的受者DC。臨床移植中控制DC策略[18]：DC是刺激T細胞免疫反應的專職APC，調控DC或干擾DC致敏途徑，有可能延長移植存活并促進耐受?？刂艱C的可能策略包括：①去除DC即移植前預處理移植物達到減少或消除移植物內DC的目的，避免直接致敏從而延長移植物存活；②抑制DC移行或成熟，通過進一步研究DC移行機制，選擇調節DC移行和成熟的某種因子，有可能阻斷致敏途徑；③阻斷DC與T淋巴細胞共刺激信號，如用CTLA-4-Ig阻斷B7/BB1和CD28間作用有可能誘導耐受；④DC耐受作用，耐受與嵌合現象的發現，使人們重新認識DC在移植中作用，隨著對DC研究的深入，人們有希望篩選出某一類型DC，用于誘導移植嵌合體形成。3DC治療腫瘤DC的研究近年來已成為腫瘤治療研究的熱點，其分化發育及抗腫瘤應用尤其受到人們關注。動物實驗表明應用多種形式的腫瘤抗原體外沖擊致敏DC，少量回輸即可誘導機體產生極強的抗腫瘤免疫[19]。DC的臨床試用亦有報道，DC回輸療法已試用于非霍奇金B細胞淋巴瘤、黑色素瘤、前列腺癌、多發性骨髓瘤（MM）晚期患者的治療。對于非霍奇金B細胞淋巴瘤的治療，是應用抗獨特型抗體體外致敏的自體DC，目前已取得良好的臨床療效[15]。德國學者[20]應用獨特型蛋白多肽體外致敏的自體DC回輸治療了7例MM患者。其作法是從MM患者血清中分離出獨特型蛋白，酶消化降解后用HPLC純化出多肽，然后用此多肽體外致敏CD34細胞來源的自體DC，將此類DC給MM患者皮下注射，并隨后每隔2周皮下注射一次獨特型蛋白多肽，連續3次，結果發現在受檢查的4例MM患者中，有2例血中抗獨特型IgM和IgG抗體的水平分別升高約8倍和12倍，而且還觀察到獨特型蛋白的特異性T細胞免疫反應，表明該療法的有效性和臨床應用前景。近來有關DC用于白血病治療研究的報道較多，鑒于未成熟DC具有一定的吞噬能力，Fujii等[21]報道，為了用DC在體外誘導出自體細胞毒T細胞然后用于白血病的免疫治療，將G-CSF動員的外周血CD34細胞用GM-CSF和TNF-α體外培養出DC，這種DC混合群體（包括典型的成熟DC及未成熟DC）能攝取外源性蛋白抗原——鑰孔戚血藍素（KeyholdlimpetHemocyanin,KLH）并將之提呈給CD4和CD8T細胞，誘導出KLH特異性細胞毒T細胞。并且他們選擇3例AML患者，將放射性滅活的白血病細胞與DC、T細胞共同孵育后，結果其中2例誘導出能殺傷白血病細胞的自體細胞毒T細胞，從而為細胞毒T細胞過繼免疫治療奠定基礎。4DC判斷預后有關這方面的研究報道較少。Baur等[22]報道了濾泡型樹突狀細胞（FDC）在結節硬化型霍奇金?。∟SHD）中的預后價值?；羝娼鸩ye分類中已建立的形態學表型、組織學顯示一個寬闊的范圍，然而這種組織學不同并未被考慮作為預后因素。NSHD病理組織學分級中兩個亞型NSⅠ（惡性）及NSⅡ（高度惡性）的預后相關性仍然存在著爭議，FDC的分析可提供新的預后參數。對59例NSHD進行研究，平均隨訪時間8年，按分類41例為NSⅠ，18例為NSⅡ。用耐石蠟的單克隆抗體CD21和CNA42免疫染色FDC，在腫瘤組織中區分出三種形式：FDC1，存在著廣義的濾泡樣結構（n=20）；FDC2，存在大量被破壞的FDC網狀結構（n=25）；FDC3，無或少許孤立的FDC（n=14）。這3組根據復發頻率及生存明顯不同，發現生存最長的是FDC1組，最短在FDC3組，FDC2組居中（P=0.0025）。FDC狀態是一個區別針對所有病人包括不同年齡和分期的預后因素。結合FDC狀態和NSⅠ-NSⅡ分級將最佳生存組定義為FDC1-NSⅠ，對于NSHD的傳統病理組織學檢查，FDC的分析是一種新的預后判斷方法。結果表明FDC狀態的評估更加準確，其真正的預后價值有待于進一步的隨機臨床試驗應用中加以評估。對于DC的研究正受到人們的青睞。仍有許多問題尚未解決，如：如何調控DC的功能，使其選擇性發揮作用。DC用于腫瘤免疫治療大多仍處于實驗研究階段，但隨著研究的深入，人們對DC分化調控及DC活化機制的掌握，DC在腫瘤免疫治療中將會成為一種很有效的手段，具有廣闊的前景而得到廣泛的臨床應用。5參考文獻1ChoudhuryA,GajewskiJL,LiangJC,etal.Blood,1997,89:11332RobinsonSP,EnglishN,JajuR,etal.BrJHematol,1998,103:7633ChoudhuryA,LiangJC,ThomasEK,etal.Blood,1999,93:7804CaoX,ZhaoY,YuY,etal.Immunology,1998,95:1415FujiiS,FujimotoK,OsatoM,etal.IntJHematol,1998,68:1696WagnerJ,KernanN,SteibuchM,etal.Lancet,1995,346:2147SweetmanR,RosenthalJ,SenderL,etal.Blood,1995,86:3888HarrisD,SchumacherM,LocascioJ,etal.ProcNatlAcadSciUSA,1992,89:100069HarrisD,LocascioJ,BesenconF,etal.BoneMarrowTransplant,1994,14:54510RisdonG,GaddyJ,StehmanF,etal.CellImmunol,1994,154:1411RisdonG,GaddyJ,HorieM,etal.ProcNatlAcadSciUSA,1995,92:241312MayordomoJI,ZorinaT,StorkusWJ,etal.NatureMed,1995,1:129713CelluzziCM,MayordomoJI,StorkusWJ,etal.JExpMed,1996,183:28314PorgadorA,SnyderD,GilboaE.JImmunol,1996,156:291815HsuFJ,BenikeC,FagnoniF,etal.NatureMed,1996,2:5216VanLE,VanKM,MormmaasAM,etal.TransImmunol,1996,4:15117FerraraJLM,BoneMarrowTransplant,1994,14:18318孫兆黎，楊貴貞.國外醫學免疫學分冊,1997,20:12419ZitvogelL,MayordomoJI,TjandrawanT,etal.JExpMed,1996,183:8720曹雪濤.中國腫瘤生物治療雜志,1998,5:8221FujiiS,FujimotoK,ShimizuK,etal.CancerRes,1999,59:215022BaurAS,Meuge-MorawC,MichelG,etal.Histopathology,1998,32:51

【摘要】為了適應現代化與時俱進的教學，為了彌補解剖學實驗教學中尸體不足的矛盾，我系解剖學實驗課引入虛擬數字化教學。新的教學方式以真實的標本與虛擬實驗相結合的教學模式，共同構筑新的本科人才培養的課程體系，以適應社會發展和學生的需求。本文總結教學過程中的經驗，以期為虛擬教學更好地應用、更廣泛的推廣提供經驗。

【關鍵詞】人體解剖學；虛擬數字化教學；虛擬實驗；教學軟件；教學改革

人體解剖學教學是醫學教育中的重要根基［1］，解剖實驗教學又是解剖教學中必不可少的組成部分。因此，推進解剖實驗教學改革，對培養適應21世紀高素質、復合型人才至關重要，同樣也是加快醫學院校教學數字化和現代化的必然趨勢［2-3］。虛擬實驗室為學生們創造了一個先進而又靈活的實驗教學環境，課堂教學將不再局限于在有形的實驗室中，教學和動手操作實踐的空間和時間可得到無形的擴展，資源共享，降低教育成本，激發學生的學習興趣，提高了教學質量，適合新世紀人才培養模式，是對傳統實地解剖人體標本實驗室教學的有力促進和有益補充［4］。

1為何引進虛擬數字化教學

傳統的解剖學教學，是以課本結合掛圖，模型結合標本的方式來對學生進行教學。但隨著高新技術的發展，傳統的教學方式已經不能滿足日常教學的需要。在這種情況下，依托于虛擬仿真技術，數字人虛擬解剖系統應運而生。因此虛擬仿真數字解剖實驗室的建設可以有效提高解剖學的教學效果，增強學生對解剖標本的認知能力，減少尸體標本的浪費，已然成為現代解剖學教學中的必要組成部分。臨床醫學系本科生的培養與其它學生不同之處，也是基礎教學中的重中之重，就是局部解剖學。這門課是臨床醫學專業的必修課，也是檢驗一所醫學院校臨床醫學教育教學條件和教學效果的重點課程。局部解剖學的特點是每幾位學生解剖一具尸體，醫學生通過親自動手逐層解剖尸體，將理論描述與解剖操作緊密結合，掌握正常人體局部結構、層次和毗鄰關系，為將來的臨床工作打下堅實的基礎。局部解剖學這門課程必備的教材，也是最特殊最難獲取的教材即是尸體。為了提高臨床醫療專業本科解剖學教學的教學質量，為學生提供更先進的學習環境，同時彌補尸體標本的不足，最好的解決方法就是利用軟件進行虛擬教學。將人體解剖學知識和計算機技術充分結合在一起，使同學們在計算機上就能完成仿真的局部解剖操作，可能是解決尸體不足，并課前預習、課后復習最好的解決途徑。

2虛擬仿真實驗教學體系建設的方案和內容

口腔解剖生理學是一門以研究口腔、顱、面、頸部諸部位的正常形態結構、功能活動規律及其臨床應用為主要內容的學科，也是一門實踐性很強的口腔醫學基礎課程。充分掌握理論課知識和實驗課技能，才能為臨床專業課的學習奠定堅實的基礎?？谇唤馄噬韺W理論內容多，新專業名詞多達百種，而且復雜、瑣碎，學生難免會感到枯燥、難記憶。為了激發學生的學習熱情，提高學習積極性和學習效率，增強學生的自主學習和團隊協作能力，我們總結了以往口腔解剖生理學教學中存在的一些問題，不斷地探索適合本學科特點的教學模式。在既往的教學過程中，我們選取不同的內容，分別采用了PBL教學模式、主體性教學模式、雙語教學模式，達到了預期教學效果，深受學生及同行教師好評。

1PBL教學模式的應用

PBL(Problem-BasedLearning，PBL)教學模式引進口腔解剖生理學理論教學課教學中，已有多年。授課過程中，學生以分組形式討論。在教師的指導下，以教學案例作為激發學生學習的動力并引導學生把握學習內容。選擇牙合與頜位這部分內容開展PBL教學。教學案例的編寫，充分做到了將基礎知識和臨床實踐結合起來，涉及口腔內科學、口腔修復學、口腔頜面外科學等多臨床學科內容，甚至與臨床醫學相聯系，充分擴展知識涵蓋范圍。這種以教學案例為基礎，以學生為中心的小組討論或教學，有利于培養學生的自學能力思維能力、分析能力和獨立思考的能力。經過幾年PBL教學模式的實施，通過隨堂調查問卷顯示，我們發現PBL教學法在教學中的應用對提高學生的思維和綜合應用知識能力具有重要的作用，學生掌握了自己獲取知識的技能。有利于學生加深對理論知識的理解，提高學生的綜合能力、主動學習熱情、動手能力，學生能夠高度參與課堂內外相關知識的學習思考，能為學生營造一個輕松主動的學習氛圍，有利于構建和諧寬松的師生關系。另外，我們還對口腔局部解剖部分進行傳統教學和PBL教學的比較，并對教學結果進行了分析發現，PBL教學模式相比傳統教學模式可以顯著提高學生自主學習能力。實施實習考核制度可明顯提高口腔解剖生理學教學質量，大大提高對理論課的理解與掌握。當然，教學過程中我們也發現PBL教學模式存在的不足，比如沒有充足的教學資源，如詳細的臨床多學科相關病例資料等；指導教師在角色扮演方面的轉換；學生需要分組，查閱資料，請教其他學科老師，制作PPT，一定程度上增加了學習負擔等。但是，我們認為PBL教學模式應用到口腔解剖生理學的教學中是可行的。

2雙語教學模式的應用

近年來，隨著基礎醫學的飛速發展，在醫學院校中，實施雙語教學對于培養國際競爭力和高層次醫學人才具有重要的意義。在醫學專業課中開展雙語教學正成為醫學院校的熱門話題，且教育部已把雙語教學，作為高等院校本科教學評估考核重要指[1]標之一。我們考慮到《口腔解剖生理學》是口腔醫學專業的重要專業基礎課程，涵蓋專業詞匯非常廣泛，若學生能從課程中更多的學習專業英語詞匯，將為其他學科的學習帶來很大方便。因此我們嘗試對2008級口腔醫學專業58名本科生實施雙語教學，并針對教學方式及效果進行探究。初步嘗試性開展得到了絕大部分同學的認可。對于教學手段和方式調查發現，學生認為最合適的雙語教學方式為中文教學，結合英文課件，使用中文教材，試卷試題無英文。說明學生認為口腔解剖生理學學習難度大，內容復雜，考試壓力也較大，并不希望考試題出現英文題目。因此，我們在今后開展雙語教學的過程中，選擇學習難度較小的緒論部分，進行雙語教學，時長為1學時，盡量減少學生負擔。

3主體性教學模式的應用

1對象與方法

1.1研究對象

選擇赤峰學院醫學院2009級至2012級連續四屆蒙古族預科班197名本科學生為研究對象，在系統解剖教學實踐中，采用傳統的教學方法，稱為傳統教學組，四屆共99人，實施TBL教學方法，稱為TBL教學組，四屆共98人。

1.2教學方法的實施

1.2.1傳統教學方法

傳統的教學方法是指根據教學大綱要求，教學目標，課程設計，課堂提問，由帶教教師為主，進行填鴨式理論講授，然后教師對本節課重點、難點提問，學生回答，最后教師根據本節課教學效果進行課后小結。

1在心血管系統解剖學知識講授中合理運用CPM教學

在心血管系統知識點講授中，老師在傳統的以組成、結構、比鄰、功能為主線的基礎上要運用關鍵路徑法的思想來進行課程設計。首先讓學生明確心血管系統在人體的關鍵作用，心臟如同“發動機”，血管如同“運輸管道”。緊接著圍繞“運輸管道”應用關鍵路徑法讓學生理解大循環和小循環的概念，并對此管道通路上的關鍵點展開講述。比如“大循環管道”與“小循環管道”共同經過的器官“心臟”，就心臟的左右心室流入、流出道也同樣展開關鍵路徑的講授。接下來再運用關鍵路徑法將動脈和靜脈結合起來，引導學生自己來繪制身體肺循環和體循環的兩套“管道網絡”。最后同樣采用關鍵路徑法幫助學生梳理知識點，突出重點和難點。

2設計問題并引導學生利用CPM自主學習

知識點講授結束后，為進一步鞏固所學知識并靈活加以運用，我們采用PBL教學模式，圍繞心血管系統的解剖知識要點精選學生容易切入、知識涵蓋豐富的問題，每8個學生為一組進行小組討論，并在每組選取一名代表進行總結回答，其他學生踴躍補充。主要從以下幾個方面做:

①緊扣本章節重點內容設計病例。某患者腿部外傷感染，需口服抗生素，請問藥物如何到達患處發揮療效?引導學生在思考問題、回答問題中運用關鍵路徑法(CPM)抓住問題的重點，梳理要點，融會貫通。從藥物如何進入循環系統(消化道毛細血管)、藥物如何到達心臟(靜脈回流)、靜脈血如何換成動脈血(小循環管道)、藥物如何到達患處(大循環管道)這幾個環節引導學生用關鍵路徑法輕松作答，增加了解剖知識與臨床知識之間的聯系。

②針對本章節難點內容設計問題。血液是單向流動還是雙向流動?從而引導學生運用關鍵路徑法從本章節重點心臟的結構切入，深入理解三尖瓣、二尖瓣的結構特點和功能，以及其他三種瓣膜主動脈瓣、肺動脈瓣、靜脈瓣的結構和作用。

一、“解剖背譜法”在高校鋼琴教學中的運用探析

1、樂譜識讀。正確的識讀樂譜是鋼琴藝術學習中的重要基礎。鋼琴學習過程中，學生必須先對樂譜的音符、樂譜符號及休止符等各種不同的符號信息進行認真仔細的審閱，然后再進行分析與具體視奏。這一部分的學習只是視覺上的記憶，但是作品樂譜中每一段落的分布、基本結構、細節等都會在讀譜的過程中印入學生的大腦中。因此，讀譜的學習過程中，教學者要善于引導學生分析作品的內在規律與邏輯聯系，讓學生運用適當的方法對樂譜有更深刻的記憶。

2、樂譜分析?！敖馄时匙V法”屬于記憶方法中的理解記憶方法，學生在鋼琴藝術的學習中，他們對于作品的理解記憶程度與其思維活動是緊密相關的。而“解剖背譜法”的運用就是建立在理解作品上的。鋼琴藝術是一門非常復雜的藝術，對于鋼琴彈奏者而言，鋼琴的彈奏是一種靈活且變化萬千的心智活動。其學習過程需要彈奏者長期對手指進行磨練，彈奏者的思維能力在此過程中也會得到很好的鍛煉。而在鋼琴彈奏中，彈奏者思想能力水平的高低影響著彈奏者的彈奏水平，因此，養成分析作品的良好習慣對于彈奏者而言是取得良好彈奏效果的重要保障。

3、作品回想。“解剖背譜法”中的作品回想也就是冥想，是學習者在無琴無譜的狀態下進行的一種練習。這種聯系方法要求學生首先要深刻的了解彈奏作品，并且能夠較為熟練的掌握樂譜。作品回想的聯系一般分為幾個步驟：首先，學生需要看著樂譜在鋼琴上進行彈奏練習；其次，以牢記樂譜為前提條件，扔掉樂譜在鋼琴上進行彈奏練習；再者，拋開鋼琴看著樂譜進行彈奏練習；最后，將樂譜和鋼琴都丟開，進入無琴無譜的練習。其中第三步和第四步的聯系最能讓彈奏者的思維能力得到鍛煉，也是最為困難的階段，這需要鋼琴彈奏者對作品有深入的理解和深刻的記憶。

二、“解剖背譜法”在高校鋼琴教學中的具體應用

1、“解剖背譜法”與傳統的背譜方法進行科學合理地結合

1利用網絡與學生互動，引導其圍繞問題查閱文獻資料

結合了PBL和Sandwich教學法的應用，不單是基于教師對教學內容、教學目的的掌握，更需要提前與學生進行互動。教師在教學實踐中建立QQ群，搭建起師生之間的互動網絡平臺。教師通過網絡幫助學生對理論課內容進行簡單的復習，對實驗課的解剖操作步驟進行預習。與PBL教學法中病例為先導的教學理念結合起來，上傳相關病例，引導學生分析病例，增加局解實驗教學與臨床的密切程度，有利于培養醫學生的臨床思維能力。還可以上傳一些局解與其他學科的交叉內容，這種方式為Sandwich教學法建立了完整的知識體系，可以促進小組討論順利進行。如在本節實驗課之前，利用網絡復習理論課內容，預習甲狀腺解剖操作步驟和注意事項等內容。上傳甲狀腺體檢、甲狀腺手術的相關視頻，以及甲狀腺功能亢進病人的病例，發送甲狀腺生理功能和國內外醫學網站有關甲狀腺講解的鏈接，隨時和學生在網上進行互動交流。

2巧妙設計開場白

PBL和Sandwich教學法相結合教學模式的開場白，不僅要引出本次課程的內容和提出學習目標，還要讓學生參與其中，體現病例為先導、教師和學生互動的特點。例如本次課程中的開場白是讓學生檢查自己和旁邊同學的甲狀腺，并提問如何辨別頸部的腫塊是否為甲狀腺疾病，這種方法的解剖學基礎是什么?學生在檢查過程中，自覺地與臨床應用相結合，并且還可以促使學生在實驗中重點觀察甲狀腺的位置和固定裝置。這就要求教師在上課之前要系統學習醫學診斷的相關內容，并將檢查甲狀腺的具體內容和手法作為備課的一部分。

3圍繞問題小組討論，教師補充問題

在利用網絡進行課前復習、知識補充完善和病例閱讀之后，延續PBL教學法中學生提出問題、分析問題的方式，弱化Sandwich教學法中問題完全由教師提出的方式。教師結合實驗課教學的重難點，對學生提出的問題進行修改和補充。這一方式將PBL和Sandwich教學法有機結合起來，最終既培養了學生自主學習的能力，又形成了緊扣教學大綱的問題。筆者認為教師在此引導過程中，應該注意以下原則:①從實際應用的角度出發。局解是在學生具備了系統解剖學知識的基礎上開展的學科，因此可以較好地和臨床結合，又不至于讓學生難以理解。例如可以提問為什么病人甲狀腺切除術后，出現聲音嘶啞的狀態。這就要求學生熟練掌握甲狀腺的神經支配，在觀察標本的時候也應該特別注意。②設計的問題應該是開放性的，不能讓學生簡單的翻閱課本就找到答案。例如:甲亢病人會出現什么癥狀以及原因?這就要求學生在實際標本上觀察甲狀腺的毗鄰結構，并結合生理、病理生理等學科的內容進行討論。③提出的問題不應晦澀難懂，學生通過討論可以得到答案，過難的問題容易挫傷學生自學的積極性。各小組的問題難度和數量相似，具有一定的獨立性，使各個組能夠同時完成，又不互相影響。

1材料方法

1．1標本來源:30例均來自寧夏醫科大學解剖學教研室，為成年尸體標本，其中男13具，女17具;年齡25～60歲，平均(42±14．7)歲。

1．2跟骨標本的測量:30具60側跟骨骨骼標本，采用精度為0．02mm的國產游標卡尺進行線性測量，采用普通量角器進行角度測量，精度為1°

1．3載距突周圍解剖結構觀察:分別觀察載距突周圍的解剖結構，測量載距突的長、寬、高，上翻角和前傾角，比較男女之間載距突的骨性測量值。

1．4統計學方法:采用SPSS17．0統計軟件，計量資料以x珋±s表示，比較用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

樹突狀細胞（DendriticCells，DC）是目前體內功能最強的專職抗原呈遞細胞，具有啟動T細胞介導的免疫反應的功能。本文介紹DC在血液腫瘤中誘導的自身腫瘤殺傷活性、移植免疫、治療及預后等方面的研究。

樹突狀細胞（DendriticCells,DC）是近年來倍受人們關注的專職抗原呈遞細胞（AntigenpresentingCells,APC），能攝取、加工及呈遞抗原，啟動T細胞介導的免疫反應。DC于1973年首次由Steinman和Cohn發現。近年來關于DC分化、發育及抗腫瘤應用尤其受到人們的關注。本文對血液腫瘤DC的研究作一綜述。

1DC誘導的自身腫瘤殺傷活性

Choudhury等[1]報道，慢性髓系白血?。–ML）慢性期患者外周血單個核細胞與細胞因子-粒單核細胞集落刺激因子（CM-CSF）、白介素4（IL-4）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）在體外共同孵育后，產生了形態學、免疫表型具有DC特征的細胞，熒光原位雜交（FISH）表明這些細胞中t（9；22）的存在，說明它們來自白血病細胞。特異的體外測定DC的功能證實這些細胞具有潛在刺激淋巴細胞增殖的作用。體外產生的白血病DC刺激自體T細胞產生了強烈的抗白血病細胞的細胞毒活性，但對主要組織相容性復合物（MajorhistocompatibilityComplex,MHC）匹配的正常異體骨髓細胞表現為低反應。用DC刺激的自體T細胞抗CML靶細胞的細胞毒活性，是體外單用IL-2培養擴增的自體T細胞作用的4～6倍。DC刺激的T細胞也抑制CML克隆前體的生長。這些結果表明，體外細胞因子誘導CML細胞向DC分化，這些DC具有明顯的T細胞刺激功能。體外產生的DC通過對白血病特異性抗原的有效傳遞產生抗白血病作用。Robinson等[2]報道，急性白血?。ˋL）細胞在上述細胞因子的作用下亦能向DC分化。作者用21例AL患者的外周血單個核細胞與GM-CSF、TNF-α共同孵育，15例細胞成活，其中12例可觀察到符合DC典型的形態學特征。流式細胞分析顯示，這些細胞有DC特異性抗原CD1a、CD83的表達，成熟DC還有HLA-DR、CD40、CD80、CD86的表達。9/12例中混合淋巴細胞反應（MLR）測定，這些培養的細胞具有很強的抗原呈遞功能，經FISH分析證實，一些AML的DC起源于5q-及ph+白血病細胞，另外2例髓系和淋巴系雙表型白血病CD19持續異常表達。AML惡性轉變發生在多能干細胞水平，但是體內隨后白血病細胞的分化被局限于某一細胞系、然而體外白血病克隆50%可自然向單核細胞、粒細胞成熟，另外在細胞因子的作用下可進一步終末細胞分化。該研究證實了AL原始細胞衍生的DC是惡性起源的，表明一種惡性細胞向具有潛在抗原呈遞能力的細胞轉變，這類細胞具有很強的呈遞腫瘤相關抗原的能力，因此可以用于誘導抗白血病免疫反應。需指出的是，DC的白血病起源由以下證據支持：①在培養的外周血單個核細胞中白血病原始細胞占90%～98%，細胞數量在整個培養階段維持穩定且具有恒定的高存活力；②在GM-CSF、TNF-α中培養后觀察到的DC占73%～92%，比在相同條件下正常祖細胞衍生的DC比例高；③AL單個核細胞生成的DC與正常DC前體行為不一致。體外來自12/15例AL所產生的潛在抗原呈遞DC，這一發現提出的兩大重要問題有待于進一步研究：①一種早期干細胞表型是這種現象的先決條件嗎？AL與其它白血病的進一步研究，需要確定是否如此，以及該現象的真正頻率和生物學重要性；②這種體外成熟能允許假定的白血病相關抗原更有效地呈遞到有適當受體的細胞毒T細胞嗎？

Choudhury等[3]報道，AML包括一組血及骨髓中原始髓細胞克隆積累的疾病，惡性細胞表現為髓細胞分化的變異程度及與許多特征性的細胞遺傳異常和基因重排有關，特殊的細胞遺傳變化通常與特殊疾病表型和臨床后果有關。正常多能造血干細胞與白血病克隆共存于骨髓。成功的抗白血病治療后，骨髓正常造血干細胞的造血功能得以恢復，但大多數病例，緩解僅為暫時的。因此，對于大多數AML病人的治療上的挑戰就在于防止復發，以期達到長期緩解。為此，Choudhury等[3]開展了體外誘導AML細胞分化成DC的工作，并以此來刺激自體的抗白血病的T細胞反應。他們在體外用GM-CSF+IL-4聯合TNF-α或CD40配體（CD40L）產生DC，對象19例不同染色體異常的AML病人，除1例外均產生了DC的形態學表型特征及T細胞刺激特性，這些細胞高表達MHC-Ⅰ類、Ⅱ類抗原及共刺激分子CD86和ICAM-1。有3例通過FISH分析染色體異常。自體淋巴細胞與AML衍生的DC共同培養能溶解自體白血病細胞，并注意到少許抗自體的正常細胞的細胞毒活性，這些正常細胞來自于病人緩解期。結果顯示有DC表型、功能的細胞能從多數人AML標本中獲得。如果已知AML的生物學異質性，就不會奇怪實驗結果的變異及偶爾有AML細胞標本未顯示有向DC分化。進一步研究這些細胞確保可決定靶抗原而進行被觀察到的免疫活性。這些工作潛在治療上的應用是重要的，白血病DC可潛在地被用作體內細胞的白血病疫苗或體外產生抗白血病的T細胞而用于免疫治療。它們在免疫治療上的應用于這種通常致死性疾病可消除微小殘余疾病及將暫時的反應轉變成持久緩解。

據Cao等[4]報道，GM-CSF可誘導鼠紅白血病細胞（FBL-3）分化成類單核細胞的細胞來刺激宿主對白血病的免疫反應，即經GM-CSF處理后的FBL-3細胞，DC的特異性標志33D1及NLDC-145的表達陽性率顯著升高，同時MHC-Ⅱ類分子，CD80、CD86的表達及血管細胞粘附分子1（VCAM-1）表達顯著上調，通過電鏡觀察到DC典型的形態學。功能上，GM-CSF誘導的FBL-3細胞可明顯刺激初始異基因的和自體的T細胞的增殖，并誘導特異的細胞毒T細胞的產生?？傊@些結果對白血病的免疫治療有重要啟示。

［摘要］伴隨社會的全面發展，人民生活水平的逐步提升，對高水平醫療護理人員的需求與日俱增，中職護理學專業是培養與輸送護理人員的主要陣地，如何實現中職護理專業教學水平的提升已經成為集中關注的問題。以中職護理解剖教學為研究視角，針對案例教學法在護理解剖教學實踐中的應用展開分析討論，旨在為中職護理解剖教學水平的進一步提升貢獻綿薄之力。

［關鍵詞］案例教學法；中職；護理

解剖教學中職護理專業中，解剖學是一門基礎性的課程，其對學生能否成為高素質的護理人才十分關鍵。從解剖學自身的特點來看，內容是比較深奧的，傳統教學模式下的解剖學的教學容易導致學生喪失學習興趣，不利于學生深刻掌握知識體系。所以，現階段如何提高解剖學的教學時效性已經成為廣大教育工作者重點關注的問題。基于此，筆者針對《基于案例教學法下的中職護理解剖教學相關分析》一題的研究具有現實意義。

一、創建生動的教學環境

在中職護理解剖教學中引入案例教學法，構建生動性、客觀性教學環境是十分關鍵的，其對案例教學法的實施具有基礎性的作用。首先，教師在教學中所引入的病例案例必須是客觀的、準確的，與生活接近的，貼近臨床的。這樣才可以為學生有效地分析案例做出保障。其次，若想營造生動性的教學氛圍，可以對多媒體技術進行有效的應用，利用多媒體向學生展示那些單靠語言無法準確描述的內容，也可以向學生展示更加真實的教學案例。例如，所選擇的案例為男，60歲，尿液體內滯留5小時導致膀胱膨脹，通過誘導的方式促進患者排尿沒有效果。在該案例展示之后，教師可以開始發問：“面對該情況，你作為值班護士應該做哪些工作呢？”然后給予學生充分的思考時間，之后進行系列的引導，開始導入導尿等相關知識的講解。這樣，通過案例展示讓學生帶著問題進入學習，教學環境不再抽象，變得客觀，從而可以有效地激發學生的學習興趣。

二、培養學生獨立思考的學習習慣