醫療險醫療費用管理體驗

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我國推行醫療保險已經多年，在醫療保險的實際應用中，為廣大參保人員帶來了不少切實好處。特殊醫療費用作為醫療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫療費用是相對于基本醫療的基礎上，主要指醫療費用金額較大、基本醫療支付不起的，需要由單位、醫療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫療費用。探討基本醫療保險的實際情況，分析各地方特殊醫療費用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調整，保障特殊醫療費用發生時，參保人員能得到及時的解決。

一、特殊醫療費用的范圍和待遇

特殊醫療費用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進行一個固定的劃分，各個地方均是根據自己的實際情況，在不違反國家原則規定的基礎上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫療費用范圍和待遇進行了制定，因此，有特殊醫療費用政策的各個地區之間，也是各不相同的。當然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調節劑的使用費用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫療費用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內安裝人工器官、體內置放材料時所需的費用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費用由基本醫療保險基金進行支付的方式來劃分特殊醫療費用范圍。或者搶救的時候，超出《基本醫療保險用藥目錄》的費用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫療費用范圍。而在確定特殊醫療費用待遇的時候，可以建立特殊醫療補充保險基金，以更進一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應政策和制度的時候，一定要客觀地從實際情況出發，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區的特殊醫療費用范圍和待遇。

二、管理特殊醫療費用的措施

特殊醫療費用在實際施行過程中，需要強有力的管理措施來保障其正常、良性運行，對特殊醫療費用的增加加強控制，對分擔特殊醫療費用的合理性進行不斷改善，逐漸達到完善的效果。首先，管理過程中要實行事前征詢制度。在特殊醫療費用產生之前，參保人員一定要在相關單位和結構了解好特殊醫療費用的相關政策，對特殊醫療費用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進行特殊醫療。其次，管理中要實行嚴格的審批制度。在實際管理過程中，對特殊醫療費用產生的審批一定要嚴格，要一絲不茍地進行。當然，特殊醫療費用的產生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實有特殊情況不能進行審批程序的，可以在特殊醫療進行過后進行補報，補報的期限在一周之內。在對特殊醫療費用進行報銷的時候，需要由相關負責單位進行預審，通過預審的特殊醫療費用，才能由醫療保險經辦機構審核報銷。第三，在特殊醫療費用中，對人工器官目錄、體內置放材料、報銷的額度等進行限制，設置一定的界限。參保人員在進行報銷的時候，如果產生的特殊醫療費用超過或與設定的界限值相當，則按照最高界限值進行報銷，超出最高界限值的部分由個人進行支付。如果產生的特殊醫療費用比最高界限值低，則按照實際產生的費用進行報銷。第四，特殊醫療費用的管理中一定要控制好醫療保險基金支付特殊醫療費用的總額。

三、特殊醫療費用管理實踐改進

特殊醫療費用在應用過程中，應該結合實際情況，不斷對其管理進行適當的改進，使其更加完善和高效。第一，單位支付的比例在實際應用中可以適當的降低，在條件合適的情況下，還可以取消單位支付政策，以提高大病醫療統籌金籌資額度的方法進行代替?；蛘呓Y合實際情況，可將特殊醫療費用改由個人、單位和大病醫療統籌金三方或其中的兩方支付。第二，將個人年度內支付特殊醫療費用，累計起來超出一定額度的，對超出部分納入社會醫療救助范圍。對個人支付年度累計超出一定額度的特殊醫療費用，將超出部分納入社會醫療基本救助范圍，由救助基金支付一定比例費用。比如城鎮居民家庭享受最低生活保障人員的醫療費用負擔，就可以通過多渠道籌資，建立社會醫療救助基金。第三，取消特殊醫療補充保險政策。根據實際情況，對商業補充醫療保險，鼓勵參保人員參加，用以解決個人負擔的特殊醫療費用問題。

四、結束語

醫療保險中特殊醫療費用管理工作，需要在工作中結合實際情況，及時調整和合理確定費用范圍和待遇，對配套管理措施不斷改進、不斷完善，以多種形式為特殊醫療費用提供保障。在我國的特殊國情下，醫療保險在很長一段時間都只能主要保障基本醫療，因此，只有從各地醫療技術和社會經濟實際發展水平出發，結合個人、單位和醫療保險基金三方的實際承受能力，才能很好的完成特殊醫療費用的管理工作，為廣大參保人員提供更大的保障。