完善基層醫療衛生績效管理的思考

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摘要：浙江省基層醫療衛生機構的績效管理制度已經全面實施并取得了一定的成效，但仍存在一些問題，建議進一步加大政府投入，提高基層醫療衛生機構醫務人員績效工資的總體水平；引進第三方考核機制，完善績效考評體系；建立完善醫療分級就診制度，對基層醫療衛生機構按照執業能力和水平進行分級管理；引進醫療保險機制，用保險機構的監督促進基層醫療衛生機構的公共服務職能最大化。

關鍵詞：基層醫療衛生機構；績效管理；建議

鄉鎮衛生院作為提供基本醫療和公共衛生服務的主體，能否充分調動其積極性，對于健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化至關重要。所以在鄉鎮衛生院建立和完善績效管理機制，能有效激勵基層衛技人員提高服務能力和效率，從而提高基層醫療衛生機構的運行效率，為基層居民提供優質醫療衛生服務。目前推行的績效管理制度取得了一定成效，但仍未從根本上解決公平和效益這一矛盾的關鍵問題，仍需進一步調整措施加以完善。

1基層醫療衛生機構實施績效管理制度的歷史染的發生

目前我國抗菌藥物、抗感染藥物的濫用一直居高不下，藥物適應癥把關不嚴格、用藥不科學，預防用藥控制不嚴均是目前抗菌藥物存在的問題［10］。近兩年我院制定抗菌藥物合理應用目標，加強督導抗菌抗感染藥物的應用，采取宣傳指導、藥物分級管理、用藥前送檢等一系列干預措施后，我院住院患者抗菌藥物的使用率下降為54．70％，低于全國水平［11］。預防性抗菌藥物、臨床治療性抗菌藥物使用率及使用天數均降低，抗菌藥物使用前病原學檢查率、藥敏試驗率升高。另外，聯合用藥情況逐漸減少。單一用抗菌藥物使用率由2005－2008年的19．50％上升至2009－2013年的43．67％。二聯用藥下降不明顯，三聯用藥由2005－2008年44．86％下降至2009－2013年21．44％。聯合藥物的應用減少，降低了多重耐藥性的發生率，減少了不良反應?？傮w而言，抗菌抗感染藥物的使用更加合理了。參考文獻［1］禮征楠，于景云，徐裕海．2013年醫院住院患者院內感染調查與分析［J］．中國微生態學雜志，2014，26（6）：704－706．［2］代杰志，陸茜，蔡成松，等．大腸埃希菌的分型研究［J］．中國微生態學雜志，2008，20（5）：443－445．［3］郭禮梁，王建明．醫院感染影響因素及防控措施研究進展［J］．現代預防醫學，2014，41（22）：4169－4171．［4］鐘秀玲，程棣妍．現代醫院感染護理學［M］．北京：人民軍區出版社，1995：147．［5］TheU．S．AgencyforInternationalDevelopment（USAID）．HowtoInvestigateAntimicrobialDrugUseinHospitals：SelectedIndicators［C］．Arlington：ManagementSciencesforHealth，Inc，2002：8－25．［6］陳超男．重癥監護室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發流行調查與控制［J］．中國消毒學雜志，2010，27（2）：202－203．［7］余小華，焦若萍，徐琳，等．2005－2009年醫院感染現患率與抗菌藥物應用分析［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21（8）：1634－1636．［8］王莉．79例重癥監護病房患者院內感染病原菌分布分析［J］．中國微生態學雜志，2012，24（2）：160－161．［9］EnochDA，SummersC，BrownNM，etal．Investigationandmanagementofanoutbreakofmultidrug－carbapenem－re－sistantAcinetobacterbaumanniiinCambridge，UK［J］．JHospInfect，2008，70（2）：109－118．［10］李連新，付燕霞．醫院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預措施［J］．中國藥業，2012，21（1）：60－62．［11］李世頌．關于抗生素的濫用現狀與對策［J］．中國現代藥物應用，2009，3（7）：181－182沿革從新中國誕生到20世紀70年代末，在計劃經濟體制下，基層醫療衛生機構主要依靠國家和集體經濟的支持而維持運行。改革開放后，在市場經濟的沖擊下，基層醫療衛生機構也逐漸“斷奶”，轉而依靠業務收入來維持發展，通過診療、檢查、開藥等方式獲取收入，扣除運營成本后，進行員工工資和獎金的發放，這一扭曲的補償機制，導致基層醫療衛生機構逐漸失去了其公益性。為解決這一問題，國家采取了一系列政策措施，如通過加大公共衛生經費補貼來提高基層醫療衛生機構的收入，從而減少亂開藥、亂檢查的不合理醫療現象，但由于基層醫療衛生機構在收支分配上的絕對自主權，使得其對利益的訴求無休無止，公共衛生經費的投入并沒有使其趨利意圖有所改觀，導致醫療費用不斷上漲，群眾“看病難、看病貴”的問題始終得不到有效解決。為此，我國進行了一系列的機構改革和制度探索。2009年，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009一2011年）》相繼出臺，基層醫療衛生服務作為我國醫療衛生服務體系的重要環節，成為了“新醫改”的重點對象。“新醫改”的目的是以公益性為基礎，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，改變基層醫療衛生機構和醫務工作者的趨利行為，從而維護基層衛生服務的公平性和可及性。為切斷醫生與藥品的利益聯系，國家陸續出臺了“收支兩條線”、“基本藥物制度”、“藥物零差價制度”等一系列政策，在此基礎上又推出了基層醫療衛生機構的“績效工資改革”政策，旨在扭轉“以藥補醫”帶來的扭曲激勵機制，將醫務人員收入與服務數量、質量、效果以及居民滿意度等標準掛鉤，實現新的激勵導向。這一政策在保障基層醫務人員總體收入不降低的基礎上，以績效考核為主要手段，逐步形成合理的績效工資水平、完善的分配激勵機制和健全的分配宏觀調控機制，從而調動基層醫務人員積極性，促進基層衛生事業發展，提高其公益服務水平［1］。

2浙江省基層醫療衛生機構績效管理制度幾種模式

依據2009年的《關于公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資的指導意見》（人社部發〔2009〕182號），浙江省先后出臺了《公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施意見》、《進一步做好公共衛生與基層醫療衛生事業單位實施績效工資工作的通知》，明確績效工資實施的范圍對象、績效工資水平核定、基礎性績效工資占比等問題。至2011年底，各縣（市、區）按照省政策文件要求，均出臺了基層醫療衛生機構績效工資制度實施方案和績效考核辦法，并在實施過程中不斷完善，如嘉善縣安排專項資金對考核優秀的社區衛生服務中心領導班子予以獎勵，獎金不納入績效工資總額；龍游縣將績效工資總額的85％分月撥付，預留15％作為項目績效考核經費通過考核后撥付；開化縣則規定績效工資總額的60％由各鄉鎮衛生院對職工進行考核，40％獎勵性績效工資中的35％作為單位績效考核獎，5％作為單位領導年終績效考核獎。各地基層醫療衛生機構在內部績效分配制度上也形成了一定特色，如杭州市下城區潮鳴街道社區衛生服務中心的采用“有效工時”制［2］；開化縣基層醫療衛生機構實行“新型工分評定”辦法；舟山普陀螞蟻島鄉衛生院采用“工分”制等。2013年，在深入分析績效工資實施問題的基礎上，浙江省人社廳、省財政廳出臺《關于進一步搞活事業單位績效工資分配指導意見》（浙人社發〔2013〕118號），明確規定事業單位可進一步搞活績效工資分配，自主決定本單位績效工資分配形式和分配辦法，不受績效工資結構比例等限制。

3浙江省基層醫療衛生機構績效管理制度面臨的現實困境

經過一段時間的運行，浙江省基層醫療衛生機構績效管理制度取得了一定效果，特別新政策實施后，基層醫療衛生機構績效工資改革成效得到了進一步的提升，但依然面臨下列現實困境。

3．1績效工資總量控制導致獎優罰劣效力不足，醫療機構積極性下降

當前，浙江省大部分地規定區績效工資總量不能突破，也就是說，無論單位業務量多大，業務收入多高，工作人員的工資總量都不能增加或增加有限，基層醫療衛生機構之間、職工之間的差距變小，總體趨于平均化。其結果是導致大部分基層醫療機構和人員不用也不愿多干，并且為避免承擔醫療糾紛風險，在門診服務中把能推的病人盡量往上一級醫院推，住院服務大幅下降，長此以往必然導致基層醫療衛生機構的服務能力下降。這與“新醫改”的宗旨背道而馳，無法形成“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局。

3．2基層醫務人員的積極性下降，業務骨干流失增加

現行的績效工資政策，由于過分強調?；?，基礎績效工資所占比例過高，盡管后來各地陸續提高了獎勵性績效工資所占比例，但依然遠遠低于實施績效工資前獎金及其他福利占工資總額70％～80％的比例，導致大部分醫務人員不用多干甚至少干就可以拿到大部分工資。同時由于各地區沒有建立合理的工資增長機制，以至于2013年績效工資總量仍按2008年12月份基本工資的額度和規范后的津貼補貼核定工資總量，所以很多業務骨干收入水平不升反降，嚴重影響了工作積極性，業務骨干流失情況不斷增加，進一步削弱了基層醫療衛生隊伍的服務能力。

3．3缺乏有效考核評價辦法，管理考核成本過高

目前，對基層醫療衛生機構績效考核主要采用行政評估手段，考核的主體是衛生行政部門，考核結果為財政補償機制和績效工資分配制度提供決策依據。這種的績效管理制度在運行中凸顯三大弊端：一是行政評估是一個耗錢、耗時、耗人、耗力的繁重任務，導致成本太高；二是行政評估變成行政干預，容易催生異化價值、腐敗尋租和形式造假；三是衛生行政部門考核醫療機構的機制是“拿別人（財政）的錢為別人（居民）辦事”，即考核主體和服務對象（居民）缺乏激勵相容機制，從而導致較真程度不夠［3］。另一方面，由于衛生機構人力有限，行政評估的績效考核方式往往導致衛生行政部門和基層醫療機構都疲于奔命，對基層醫療衛生機構的績效考核也就演變為“看成績、聽匯報”形式主義。

4完善基層醫療衛生機構績效管理制度的建議

4．1加大政府投入，足額保障衛生經費

由于基層衛生技術人員缺乏名譽和社會地位等的激勵，所以必須充分利用經濟杠桿作用，調動基層衛生工作者的積極性，引導高素質高水平的醫療衛生技術人員流向基層醫療衛生機構。各地財政部門應充分考慮醫療衛生行業服務量大、風險大、強度大、壓力大等特點，合理上浮基層醫療衛生機構的績效工資水平，加大經費投入，并允許各單位依靠技術提升和服務優化獲得的收支結余增量部分，按一定的比例用于提高職工獎金改善福利待遇，從而調動基層醫務人員工作積極性。

4．2建立科學考核體系，引進第三方考核機制

對基層醫療衛生機構的績效考核，目前主要從綜合管理、基本公共衛生服務、基本醫療服務和服務人群的滿意度等四個方面進行綜合評定，其中占比最大的是服務數量，從而導致基層醫療衛生機構為了迎合上級行政評估，把大量的人力投入到風險程度相對比較低的公共衛生服務上，從而出現居民被過度公共衛生服務的現象，既浪費衛生資源，又引起人民群眾的反感。所以必須科學設置四方面各個指標的權重值，加大服務人群綜合滿意度所占比例，積極引進第三方考核機制，拉大獎罰比重，使績效管理制度真正發揮正向引導作用。

4．3建立與完善分級醫療就診制度

建議對基層醫療衛生機構進行分級考核管理，根據其規模、人員構成、診治水平將基層醫療機構分成若干等級，超過基本等級之上的級別應設置拉開差距的、高額的績效考核收入項，從而激勵各機構努力引進人才、提升治療水平并為更多的患者提供服務，進而達到更高的考核等級，并將分級醫療就診制度與基層醫療衛生機構的分級結合起來，加大督查檢查力度，對越等級轉送病人的情況酌情扣除基層醫療機構的績效收入，從而有效減少高等級醫院的就診壓力。

4．4引進醫療保險機制，實行按人頭付費

在基層醫療衛生機構績效考核中引進醫療保險管理機制。保險機構作為居民的保險人，居民作為保險機構的參保人，兩者的根本利益完全一致，保險機構只有為居民購買到高性價比的醫療衛生服務，才能享受收支盈余的收益和續簽合同的機會。因此，由保險機構代表患者采用按人頭付費制度考核醫療機構，可以最大程度減少人不較真和不負責的道德風險，醫療機構追求自身利益最大化的自私行為往往可以產生公共利益最大化的利他效果。

作者:鐘要紅 王妮妮 沈堂彪 陳定灣 胡玲 蔣曉霞 單位:1．浙江醫學高等?？茖W校公共衛生系 2．浙江省衛生計生委基層衛生處

參考文獻

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