農村居民醫療保險制度的演進與反思

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［摘要］回顧煙臺芝罘區新型農村合作醫療保險的演進發展歷程，從四個方面展示新農合制度八年來發展完善的內容，包括:保障內容范圍不斷擴大，住院補償比例、最高補貼限額逐年提高，20種重大疾病醫療保險的完善，基本保障了農村居民健康權利的實現。目前，提高保障水平是醫療保險制度發展的關鍵之舉。個人繳費方式的轉變，個人繳費數額增幅，醫療衛生系統、醫藥流通體制聯動，醫保付費方式的轉變都不失為未來醫療制度改革之途徑。

［關鍵詞］芝罘區;新農合;演進發展;保障水平

芝罘區新農合制度于1997年1月1日起實施，運行八年多以來，經過數次發展和完善，在一定程度上實現了大病統籌的目的，對普通門診也做到一定比例的補貼。因病致貧、因病返貧情形被有效遏制。2015年芝罘區農村居民與城鎮居民醫療保險制度將合二為一，新的醫療保險規定目前暫未正式公布。本文主要回顧芝罘區農合制度發展和健全的歷程，指出目前我國農村居民醫療保險制度存在的問題，闡明完善農民居民醫療保險制度的措施。通過對芝罘區新農合制度的研究，期待對城鄉居民整合后的醫療保險制度的健全起到拋磚引玉的作用。

一、煙臺芝罘區新型農村合作醫療制度

(一)我國新型農村合作醫療制度的建立

新中國成立以來，我國廣大農村開展了以當時集體經濟組織為依托的合作醫療制度。依托當時經濟水平，合作醫療定位于以預防保健為主，醫藥補貼較低。解放初期生產力水平極低，農村衛生條件很差，以預防保健為主的醫療服務迅速得以普及，顯著改善農民的健康狀況，基本保障了農民的健康。中國人均壽命從上世紀50年代初的40歲提高到70年代中期的65歲。隨著我國改革開放的到來，計劃經濟轉變為市場經濟，農村實行家庭聯產承包體制，傳統合作醫療制度賴以依托的經濟基礎逐漸消失，八十年代后農村傳統合作醫療保障制度在各地消亡。國家在上個世紀九十年代兩次重新推廣恢復傳統合作醫療保障制度，但成效甚微。2002年10月，中共中央國務院出臺《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，要求在農村建立適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村合作醫療制度和農村衛生服務體系。2003年1月，衛生部、財政部、農業部頒布關于建立新型農村合作醫療制度的意見，要求建立新農合制度，同時展開試點工作。經過3年的經驗積累，2006年1月，衛生部等七部委聯合下發了關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知。煙臺政府積極響應國務院的通知精神，芝罘區新型農村合作醫療制度于2007年1月1日正式啟動。

(二)煙臺芝罘區新型農村合作醫療制度的演進與發展

煙臺芝罘區新型農村合作醫療實行以大額(住院)醫療費用統籌補助為主、兼顧小額(門診)費用補助的方式，充分調動城郊居民參加合作醫療的積極性。新型農村合作醫療補償的醫療費用，是指符合《山東省新型農村合作醫療基本藥品目錄》和《芝罘區新型農村合作醫療診療項目及服務設施報銷范圍實施細則》規定的醫療費用。煙臺芝罘區農村合作醫療制度自建立以來，不斷的健全與完善。報銷比例逐年增長，報銷限額大幅上升，政府補貼年年增加，參合人數達到全覆蓋。另外，保障范圍日益擴大。重大疾病補貼項目日臻完善，門診及生育補助不斷提高，意外傷害后來也納入新農合中。為充分實現合作醫保目的，最大限度的保障農民的健康權，芝罘區根據基金的結余情形，對2008年及2013年農民住院醫療費用進行二次補貼，補償金額總計超過100萬。通過下面的介紹見證芝罘區新農合發展和完善的歷程。

1．財政繳費補助與報銷限額持續增長

芝罘區新型農村合作醫療制度運行8年間年報銷限額增長12倍，財政補助翻了5倍多，極大完善農民大額醫療費用補貼制度。

2．住院補償方案日趨優化完善

針對芝罘區新型農村合作醫療制度保障能力不足的問題，芝罘區政府經過不斷的探索和總結經驗，并根據年度籌資情況，不斷完善住院補償制度，補償方案漸次優化。首先，住院補償措施更加簡潔和科學化。住院分段檔次自2007年建立以來，逐步趨于簡化，發展到2010年住院分段檔次消失，同時設定起伏線。其次，住院費用補償比例不斷提高。再次，為方便農民看病，增添新農合定點醫院和門診機構數量。以下的數據說明芝罘區大病統籌住院補償標準的發展歷程。(1)芝罘區新農合成立初期補償標準。2007年芝罘區新型農村合作醫療定點醫院包括:黃務中心衛生院、幸福醫院、只楚醫院三處街道醫院及區屬芝罘醫院、東方醫院、鳳凰臺醫院、肺科醫院、婦幼保健院。住院醫療費用的列5個檔次，分別是0～1000、1001～3000、3000～5000、5001～10000和10000元以上，按照不同比例補貼。需到市級醫院就診的，經批準后予以補償。經過兩年的運行，芝罘區政府于2009年完善了補償方案，簡化了住院分段檔次，提高了住院補償比例，參合居民的保障水平進一步提高。表2是2009年芝罘區新農合定點醫療機構補償標準。(2)2010～2014芝罘區新農合住院補償標準。2010開始設定起伏線，在起伏線之上的按照一定比例補償。2010年在街道醫院、區級、市級醫院及住院的，每次起付線分別為300元、500元、500元，以后幾年變化不大。在市外醫院經批準就診的，2010年新農合制度沒有設定起伏線，2012年開始設定為700元。從表3可見，住院補償比例逐年升高。

3．保障范圍及保障內容日臻健全

(1)為幫助特殊貧困人群享受新農合的醫藥補助，芝罘區新農合自成立以來明確規定，參加新農合城郊低保戶、五保戶、重點優撫對象等的個人負擔繳費部分，由區財政給予全額補貼。進一步提高“新農合”的保障范圍。(2)我國醫療保險定位于大額醫療費用的補貼互助，新農合不例外以大病統籌為主。相對于城鎮職工的個人賬戶，新農合設立農村居民門診費用補貼制度。從2007年定點醫療機構門診費用20%的補助，增加到目前50%。同時，芝罘區新農合規定針對特殊病種如放化療等門診費用補貼標準上浮10%。(3)針對農村育齡婦女生育保險的缺失，芝罘區新農合將生育補助納入其中，并不斷提高生育補貼標準。(4)2010年的《煙臺市芝罘區新型農村合作醫療實施方案》進一步擴大保障范圍，將意外傷害醫療費用納入新農合補償范圍，并按所在醫院規定補償比例的50%予以補償，每人每年最高補償限額為3萬元，補償總額納入年度補償限額中一并計算。(5)2011年的《煙臺市芝罘區人民政府關于調整芝罘區新型農村合作醫療實施方案的通知》增大對0～14歲兒童唇裂等三類重大疾病在區、市的報銷比例，具體為70%。2012年進一步擴大重大疾病補償種類，同時繼續提高補貼標準。

4．新農合重大疾病醫療保障制度建立

為杜絕農民因病返窮、因病致窮，彌補新農合保障水平有限的問題，根據國家發展改革委、衛生部等部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和《山東省人民政府辦公廳關于開展新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作的意見(試行)》精神，山東省政府制定《山東省新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作實施方案(試行)》，于2013年1月1日正式實施。在此基礎上，煙臺市于2013年啟動新農合大病保險工作，制定《煙臺市新型農村合作醫療重大疾病醫療保險工作實施方案》。該方案全面擴大重大疾病保障范圍和保障水平。20類重大疾病的住院醫療費用或門診大病累計醫療費用，得以全面補償。也就是說，先由新農合予以補貼，剩余的合規醫療費用再由大病保險予以補償。參和農民每年繳費15元，大病補償限額達到20萬元。通過對煙臺芝罘區新農合制度發展歷程的回顧和分析，展示制度取得的巨大成就，農民健康權的保護日益得到重視和保障。政府大力支持，制度日臻發展完善，參合率達到100%。憲法上公民的權利以及政府的責任得以初步落實。我國憲法第45條規定，公民由于年老、疾病或暫時喪失勞動能力時，有從國家社會獲得物質幫助的權利。國家發展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。這說明我國公民的生存權、健康權受憲法的保護，在年老、疾病等情形下有權從國家和社會獲得物質幫助。2002年10月國務院出臺相關文件，要求在農村建立新型農村合作醫療制度及衛生服務體系。2010年頒布的《社會保險法》第24條明確規定國家建立和完善新型農村合作醫療制度，以法律形式要求保障農村居民健康權利。盡管如此，農村居民醫療保險制度目前仍存在許多問題期待解決。

二、煙臺芝罘區新農合制度存在的問題

(一)新農合制度價值取向

煙臺芝罘區新型農村合作醫療定位主要還是大病統籌。從芝罘區新農合的舉措中可以看出，政府承擔大部分籌資義務，以及制度設計、監管方面的責任，大病住院補貼措施逐年完善。但是，預防保健及衛生服務方面的對策相對滯后。針對參合農民衛生保健知識的宣傳學習，處于可有可無狀態，沒有建立起全體參合農民定期查體的制度，普通門診個人負擔部分有待完善。依賴于農村集體經濟組織的老農合，價值定位于預防保健。赤腳醫生及低廉的中草藥費用，在當時起到疾病預防的重要作用。世界銀行認為當時的農村合作醫療制度促進了“中國衛生狀況的顯著改善和居民期望壽命的顯著增加”，稱譽為成功的“衛生革命”［1］。不論從社會資源有限性視角，還是從個人健康權保障考慮，能夠防微杜漸把疾病消滅在萌芽中，是個人和社會期盼的雙贏局面。所以，以保健康為主的預防保健、以防因病致窮的大病統籌，都應該是農民需要的。一個健康目標，兩種價值取向結合，是今后制度發展必然面臨的問題。

(二)農民居民參保主觀性:自愿亦或強制

社會保險法規定在農村建立新型合作醫療制度。新農合制度籌資模式是個人繳費和政府財政補貼相結合。目前新農合制度定位防止農民因病致貧、因病返貧。社會保險制度的建立是對年老、疾病、喪失勞動能力者的幫助，具有福利性、強制性、互助性、普遍性的本質特征。我國新農合制度不具有強制性，居民自愿參加。這并不符合大數法則要求，更不符合保障制度互助合作的本質，最終結局是醫療待遇在低水平前徘徊，農民參合積極性越發不高。雖然芝罘區參合率達到100%，但得益于政府財政補助及大力宣傳，財政補助與個人繳費比例由2007年一倍多點，增加到目前的四倍。但縱觀農民醫療待遇水平，相比于城鎮職工仍是較低，這當然是籌資多少的原因。新農合制度原本國家舉措，現今統籌層次底，芝罘區新農合只是區級統籌，法律地位難以確認，制度性質曾被不少學者質疑，雖然社會保險法的頒布，已經明確其醫療保險的性質。我國憲法規定國家建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障制度。農村居民未來參加醫療保險的主觀性問題，涵待解決。

(三)政府的責任涵待深化與拓展

從芝罘區新農合住院補貼標準來看，雖然補貼比例逐年增高，但到市級及以上醫院治療費用的補貼比例仍在50%以下(包括50%)，也就是說，疑難疾病的補償水平仍較低。這應該與籌資水平有關，其中包括政府財政補助。2009年與2013年兩次二次補貼，是基金結余所致，這反映芝罘區補償方案在實現保障性和公平性方面，不盡人意。這當然是政府新農合制度設計的問題。醫療保障水平還取決于醫療服務和醫藥費用的價格。隨著物價上漲，醫療服務和醫藥費用的價格必然上漲，因此，制度的優化與否不能僅僅關注數據表面。政府應確實加大醫療保險投資力度。與此同時，芝罘區醫療保險付費方式是按照服務項目付費，并且未完全杜絕以藥養醫，醫療機構的收入與其提供的醫療服務種類及數量掛鉤，所以存在過度提供醫療服務的動機，從而增加患者的費用支出。因而，政府的制度改革責任與監管責任不能缺失。雖然早在2000年國務院規劃并部署醫療衛生體制、藥品流通體制及醫療保險制度三聯動的改革，但目前仍是問題重重，政府責任任重道遠。

三、農村居民醫保制度的完善

2015年開始，農村居民和城鎮居民醫療保險制度將會整合為一。通過對煙臺芝罘區新農合八年的發展歷程回顧，在展示成效同時，提出改革的對策建議，期待我國居民醫療保險制度趨于完善。第一，根據當地經濟發展情形，提高個人繳費數額。芝罘區農村居民個人繳費數額目前是每年60元，芝罘區政府提供主要財政資金支持。我國新型農村合作醫療制度主要有三種類型。一是福利———風險性模式，小病合作醫療，大病住院統籌醫療，既保大病也保小病;二是風險性模式，即保大不保小;三是福利性模式，也就是說只保小?。?］。作為經濟較為發達的煙臺地區，從芝罘區新農合的政策規定可以看出，采用的是福利———風險性運行模式。門診補償從2007年新農合制度設立之初就已涵蓋，并持續增長。但是，為避免制度保障性停留在表面形式上，出現住院大額花費福利性差、門診費用補償少且報銷手續又繁瑣的情形，這樣會真正挫傷農村居民參合的積極性，個人繳費應隨收入提高按比例增加。既然參合率達到100%，以收定支方式應變更為以支定收，有目標的提高保障水平。第二，社會保障制度在國外稱之為社會福利，是社會文明進步的標志，也是勞動者抗爭的結果?；ブ献鞯木瘢按髷捣▌t”的運用，以及法律的保障，使制度普惠蕓蕓眾生。德國是社會保險法的發源地，1883年就頒布了《工人醫療保險法》，規定對工人實行強制性保險。我國現今城鄉居民的醫療保險制度都是自愿參與的，難以充分實現社保目的。并且，當地政府為了實現個人業績，往往采用類似強制的方式，令農村居民參合，從而加深彼此矛盾。讓城鄉居民的醫療保險回歸制度的真正屬性，將強制參加法定化，同時，政府切實承擔起資金資助的責任。農村居民合作醫療的集體經濟基礎已經消失，政府公共衛生醫療的支出有必要向農村加大傾斜。不僅是擔負制度設計和監管的責任，更重要的是資金投入的義務，這樣方能提升國民整體健康水平。各地要把社會保障的民生建設工程納入到政府個人業績考核中，落實憲法上公民疾病侵害時的國家社會幫助義務。第三，保障水平的高低還取決于醫療衛生制度和藥品流通制度的改革。只有醫療保險、醫療服務、醫藥管理三聯動，方能實現醫保的宗旨，其中醫療衛生體制改革是重中之重。管辦分開、醫藥分開，藥品價格規范化，不斷擴大合規診療項目及藥品目錄的范圍，醫療保險制度的改革方能看見成效。醫療機構的價值定位必須回歸為救死扶傷，其基本屬性就是國家的公益性組織。同時，國家通過定點醫療機構的設置，促進資源配置合理化，社會資源被引導向基層衛生機構傾斜。因此，基層衛生機構應抓住發展機遇，在診療環境、儀器設備、技術手段等方面改進與提高，滿足不同人群的需求。不言而喻，居民醫療保險制度是否可持續發展涉及到方方面面的問題。第四，保障水平和醫療保險費用支付方式密切相關。醫療保險的支付主要反映在對被保險者法定的待遇和對醫療機構的補償方式上。醫療保險費用的支付方式在世界范圍內有按服務項目付費、按人頭付費、按病種付費、總額預算制等方式。目前我國新農合是按照服務項目收費。由于醫療機構的收入同所提供的服務項目、數量直接相關，因此，存在醫療機構提供過度服務甚至虛報的動機。再加上以藥養醫的情形仍存在，在造成醫療資源浪費的同時，大大加重了農民個人負擔。按人頭付費、病種付費及總額預算制方式具有內在的成本制約機制，有利于醫藥費用的控制的和衛生資源的合理利用，減少農民不合理的費用支出。然而，弊端是醫療機構為節省醫療成本，醫療服務的質量和數量存在降低的風險。相比于按服務項目付費的操作簡單、難以管理而言，按人頭付費等預付費制方式具有管理容易、資金投入計算難的特點，各存利弊。為了適應我國不同地域的特性，不做“一刀切”，選擇單一或混合付費模式應是我國醫療衛生制度改革所應嘗試和探索的。

四、結語

通過梳理煙臺芝罘區新型農村合作醫療制度建立8年以來演進、發展歷程，深切感受到新農合制度日新月異的優化風貌，參合農民福利待遇在不斷提高，保障的范圍也在擴展。門診小病、住院大病及重大疾病都屬于新農合制度的保障內容，既保“大”也兼顧“小”，即保“大”也兼顧“更大”，同時有關醫療救助、生育補貼、意外傷害等也被覆蓋在新農合制度保障范圍之內。芝罘區新農合制度取得的成績是可喜的、有目共睹的。同時，制度本身存在的許多問題仍沒有解決。看病難、看病貴，因病返窮致窮的情形依然存在，新農合的保障水平還需要進一步提升。文章最后，筆者從四個方面提出改進的對策。由于我國醫療保險費用的支付方式是按服務項目付費模式，因而，醫療保險福利性的彰顯，必然受制于醫療衛生體制和藥品流通體制的健全程度，而其他付費模式的適用，只能說仍在探索中。煙臺市城鄉居民醫療保險制度已在整合過程中，希望本文研究，能夠推動整合后居民醫療保險制度的健全。推而廣之，通過對芝罘區新農合的探討，期待能夠促進我國城鄉居民醫療保險制度的改革發展。

［參考文獻］

［1］世界銀行．中國:衛生模式轉變中的長遠問題與對策［M］．北京:中國財政經濟出版社，1994．

［2］林閩鋼．中國農村合作醫療制度的公共政策分析［J］．江海學刊，2002，(3):91－96．

作者:韓曉玲 單位:魯東大學