英美醫療保險制度與臨床藥師工作研究

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摘要:美國的醫療保險模式是以商業健康保險為主的自由市場化模式，政府對醫療保險干預力度小，國民的經濟負擔較重，成本高，醫療可及性和公平性較低。英國的國家醫療保險模式對全體國民實行免費醫療，政府起主導作用，公平性和福利性較好，并且以較低的成本獲得了較高的國民健康水平?；趦蓢t療保險制度的差異，兩國醫療體系中臨床藥師的工作模式也存在著一定的差異。本文對此進行分析，提出適合我國醫療保險改革及臨床藥師發展的借鑒意義。

關鍵詞:醫療保險制度;臨床藥師;工作模式

一項來自于美國聯邦基金會的研究［1］，比較了全球11個國家先進的醫療衛生系統，結果顯示，美國醫療衛生系統是全球最昂貴的體系，占國民生產總值近18%，然而卻沒有與之相應的國民健康水平，在可及性、公平性、有效性等多方面性能表現不佳，在排名中位列11。而英國的醫療服務系統，各方面性能均在前列，總體排名第1。從整體的醫療系統來看，最顯著的區別就是，美國缺乏惠及全民的醫療保險，而英國實行覆蓋全民的醫療保險，向公眾提供近乎免費的醫療服務。而我國正處在統籌完善城鄉居民基本醫療保險的改革浪潮中，借此分析英美醫療保障制度中可借鑒之處，并結合其對醫療服務系統中臨床藥師工作模式的影響，提出適合我國的改進意見。

1美國的醫療保險制度與臨床藥師工作模式

美國的醫療保險制度是一個多元化的體系，以商業醫療保險為主，主要包括政府醫療救助、非營利性商業健康保險、營利性商業健康保險。政府所介入的社會醫療保險，主要是針對老年人醫療保險計劃(Medicare)、針對窮人的醫療救助計劃(Medicaid)以及針對退伍軍人的醫療照顧計劃，65歲以上并且已向國家繳稅10年以上的美國公民，終身殘障者及其家屬或者晚期腎病患者，可以申請Medicare;個人或者家庭年收入低于各州貧困線標準、個人或者家庭資產不超過特定標準的美國公民或者合法移民可以申請Medicaid［2］。通過保險申請之后，政府將負擔參保人大部分住院費和醫藥費，小部分醫藥費由個人承擔。軍人、退伍軍人和家屬都可以在軍人醫院、醫療站、診所、全國性的醫療網享受免費醫療服務。商業健康保險是供需雙方靠市場進行交易的醫療保險模式，供方是營利性或者非營利性的私人醫療保險公司或者民間醫療保險公司，需方是企業、社會團體，或者是政府、個人，資金來源主要是買方所繳納的保險費。非營利性的健康保險公司，收取低額保險費，并享受州給予稅收的優惠，主要有藍十字和藍盾保險計劃，前者解決患者住院費用問題，后者主要解決外科和一般門診費用問題。營利性的保險公司，主要是用人單位和被雇傭者按比例每月支付固定的費用，患者就醫時首先自付起付線以內的花費，超出部分由保險公司支付［3］。新醫保法案，政府強制規定沒有醫療保險的人群必須購買醫療保險，而提供醫療保險的是私營醫療保險公司，由于受保者每年的自費費用相對很高，加入新醫保的人少，保險公司因得不到足夠的投保資金，宣布退出新醫保市場。由此，無論是從醫院的角度還是保險公司的角度，都以提高效率、降低費用為首要任務。在醫療、護理、藥學人員為一體的醫療系統中，節省經費成為了美國臨床藥學新的服務模式。研究表明［4］，通過臨床藥師的醫療服務可以顯著降低患者的醫療花費，患者可獲得包括住院日減少、日均住院費用和再入院率均降低等更好的綜合收益，總體分析，臨床藥師的利益－費用比例為(1.05～25.95)∶1，即在臨床藥學服務上每投入1美元，就可獲得1.05至25.95美元的收益。臨床藥師在參與治療團隊的過程中，會根據相關醫保條例，在確保患者健康的情況下盡可能優化治療方案，在醫保限度范圍內給患者最大化的便利，減少高價藥物的使用，減少醫院和患者的開支，特別是對于單病種收費疾病的治療。臨床藥師參與制定各種院內藥物治療的指南和規范，包括抗菌藥物靜脈－口服轉換指南，當患者病情一旦達到指南標準，臨床藥師會及時提醒醫師將靜脈用藥物轉換為口服藥物，以此降低用藥費用，盡可能縮短住院時間。根據美國合作藥物治療管理法律，臨床藥師在臨床實踐中，在醫師授權許可下，可獨自為患者進行抗感染治療服務，通過預先授權實現對抗菌藥物應用的限制，以合理應用抗菌藥物、有效控制細菌耐藥［5］。臨床藥師參與藥物治療委員會的工作，在新藥引進醫院時評估其安全性、有效性和經濟性的價值，以確定是否優于現有藥物需要替代。在美國，患者用藥教育是開展臨床藥學工作最主要的任務之一，臨床藥師會根據患者從入院到出院的不同階段開展全程化高效的用藥教育，包括對患者及其家屬口頭教育，當患者用藥情況復雜時會采取出院帶藥清單等書面形式的用藥教育，詳細地記錄出院所帶藥物的名稱、規格、作用、用法用量、服用時間、主要藥物不良反應、注意事項等，從而提高用藥依從性，增加療效，且對于改善患者預后具有實質性的促進作用。在一些醫院，藥師承擔了部分醫師的工作，如在腎移植?？撇》浚诨颊叱鲈簳r會帶回1臺血壓檢測儀，在家里每隔0.5h自動測血壓，然后儀器會通過USB接口將數據上傳到藥師工作站，藥師將血壓變動情況及時告訴醫師以便做出用藥調整，從而實現了臨床藥師家庭化的趨勢。同時注重教育患者的生活方式和疫苗接種，消除心血管疾病、內分泌疾病等多方面的誘因，減少入院率，節省費用，同時改善患者的生活質量，延長生命。

2英國的醫療保險制度與臨床藥師工作模式

英國的國家衛生體制(nationalhealthsystem，簡稱NHS)是全民福利型醫療體制模式，主要由政府提供醫療保健，所有英國國籍的公民以及在英國有居住權的人都可以享受基本的免費醫療，覆蓋率達到99%。私營醫療是NHS的補充，服務對象是收入高、要求高的人群。英國的NHS實行分級保健制，呈金字塔型分布，患者從塔底部流向塔尖，然后再從塔尖向底部方向流動。初級衛生保健服務是由全科診所提供，每個居民都要從居住地周圍的全科診所中指定1位全科醫師為自己的家庭醫師，負責日常的衛生保健。二級醫療服務的提供者是醫院，主要接收全科醫師轉診過來的患者;三級醫療服務的提供者是?？漆t院，主要解決臨床某專業內的特殊疑難復雜問題。英國醫療衛生服務是由政府控制，資金主要來源于中央財政收入，少部分來自國民保險費、處方費以及患者自付。目前處方調配的費用是每項8.6英鎊，除此之外患者自付的部分主要是驗光費和牙科的費用。據統計，英國的NHS中約有15%的醫療消費為藥品支出，而每年政府需要承擔浪費的藥品價值高達9000萬英鎊［5］。因此，NHS是以節約資源為前提的。醫院設置臨床藥師能夠促進臨床合理用藥，提升患者用藥安全和藥物治療的依從性，大大節省了費用，據萊斯特皇家醫院統計，通過臨床藥師的干預，每周節約的藥品費用超過25萬英鎊，而所需藥師服務費僅為2.5萬英鎊［6］。因此，臨床藥師參與臨床用藥實踐一定程度上對醫療費用起到了開源節流的作用，是非常有意義的。門診的臨床藥師服務對象主要是一些長期慢性病的患者，重點關注服藥的依從性，詳細地說明規律服用藥物的重要性和可能導致的不良后果，并且做好藥物使用記錄。住院的臨床藥師，會在患者入院的24h之內，進行藥學查房，對患者入院前服用的藥物進行重新整合，詳細記錄，以保證服藥的連續性，最大化發揮藥物的治療作用，避免藥物不良反應。當患者經過治療出院轉回全科診所的時候，進行出院用藥教育，確保帶藥是適合其疾病治療所需要的，并指導其能正確地使用這些藥品，另外以傳真或者郵件的形式向家庭醫師提供患者住院期間的治療情況、及藥物使用情況，以利于患者的連續治療。社區的臨床藥師還會教育患者如何處理過期藥物，并且提供公共健康方面的指導，包括戒煙、肥胖、血脂血糖血壓的管理、性健康、疫苗接種、葉酸與妊娠、營養與鍛煉等。階梯化的臨床藥師工作團隊滿足了患者的不同需求，為患者提供了不同層次高質量的藥物服務。此外，英國電子醫療信息化程度特別高，覆蓋大部分全科醫師和醫院，收集和分析就醫人員的個人信息及就醫情況，建立在不同醫療機構共享的信息系統，保證了醫療服務的一體化、連續性。此外，英國的臨床藥師還負責評估新藥臨床準入資格，參與制定醫療機構的處方集;向英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)提供循證參考資料，參與相關臨床用藥指南和臨床路徑的制定。

3對我國的借鑒意義

在國內醫療保險的形勢下發展臨床藥學工作:從政策法律層面，政府應當積極促成藥師法的建立，確定藥師的法律地位和法律責任，相關學術團體積極投入臨床藥師行業標準、勝任力標準的建立，為臨床藥師行業的發展確立清晰而明確的定位，規范化臨床藥師培養體系和模式。從臨床藥師的工作內容層面:①各醫院應當充分利用自身優勢，建立醫藥護通力合作的專業團隊，在相應的科室配套建立一種高效、有針對性的臨床藥學工作模式［7］，同時服務住院患者的同時積極開展門診工作;②重視長期慢性疾病的日常護理，關注解決患者多種藥物同時服用的過程中可能出現的問題，提供保健服務，與患者建立長期信任的關系;加強外科圍手術期用藥的管理，包括預防用抗菌藥物、抗感染治療、營養支持、腫瘤化療方案、血糖調整、鎮痛等方面，為臨床建立各種標準用藥規范，糾正外科不合理用藥習慣［8］;③在醫療保險的制度下，開展藥物經濟學的研究，以有限的藥物資源實現健康狀況最大限度的改善，同時控制藥費的增長，使有限的醫療保險發揮最大的效益［9］。從患者的角度考慮，臨床藥師應當著眼于藥物使用的安全性、有效性和經濟性，保證藥物的合理應用，在選擇藥物時詳細地了解患者的經濟條件、醫療保險情況，在考慮患者病情基礎上，盡量滿足患者的要求，為患者節省醫藥費用。通過全程化藥學教育詳細地記錄患者服藥的情況，以便提出改善依從性的建議與對策，避免資源的浪費;同時關注藥品可能發生的藥物不良反應，告知患者的應對措施，及時處理。

總之，臨床藥師要及時適應并且充分利用醫療保險改革的形勢，抓住行業機遇，努力發展自身，為患者提供優質的服務，追求更好的健康效益。

作者:屈靜晗 周 雙 陳超陽 周 穎 崔一民 單位:北京大學