實施醫療相互保險基礎與展望

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摘要：在醫患矛盾突出的當下，醫療責任保險難獨擔分攤醫療風險、化解醫患矛盾的重任，而醫療相互保險以其特有的優勢，可解決醫療責任保險的保費和道德風險問題，故將之引入醫療領域有其必要性和可行性。建立醫療相互保險并非是對醫療責任保險的全盤否定，而應是在實行強制醫療責任保險的基礎上用其作補充，以轉移醫療風險、緩解醫生壓力，保護醫患雙方合法權益、緩和醫患矛盾，促進醫院管理、有利科學發展，發展保險事業、保證社會穩定。

關鍵詞：醫療相互保險；運行；模式

一、提出實施醫療相互保險的背景

我國醫患矛盾亟待解決，現有的醫療責任保險難獨擔此重任，醫療風險由醫方完全承擔可能造成防御性醫療行為等嚴重后果。在此背景下，“醫療相互保險”被提出。

（一）醫療糾紛的新特點

當前，我國醫患矛盾突出，醫療糾紛呈現新的特點：一是數量巨大。在沒有官方數據的情況下，我們根據媒體的相關報道可以了解，我國的醫療糾紛數量是驚人的。以2008年在太原市召開的某次會議上所披露的數據為例，全國每年經由各級主管部門鑒定的醫療糾紛案件有超過百萬起（這不包括通過司法鑒定機構鑒定和未經過部門鑒定的案件數）。二是處理難度加強。法定的三種方式存在這樣那樣的問題，不能使醫患雙方信服并平息糾紛，而第三方調解機制、醫事仲裁機制的開展，也因各地區的認識不同而發展不一，不能充分發揮其化解矛盾的作用。三是訴訟增多。雖然訴訟有耗時耗力之弊端，但隨著民眾法律意識的增強、訴訟賠償金額的增多、鑒定更加公開透明等，近年來醫療糾紛訴訟案件也逐年增加。以北京市為例，北京市法院一審受理的醫療糾紛案件數從2007年的468件增至2013年的1152件，7年間增至近2.46倍（上述數據來源于《北京社會治理發展報告(2015-2016)》）。四是由醫療糾紛引起的暴力事件增加。暴力傷醫的原因并非僅是醫療糾紛，但醫療糾紛進一步惡化、最終導致醫患雙方“兩敗俱傷”并非少數。

（二）醫療風險由醫方完全承擔可能造成嚴重后果

無論是何種解決方式，所呈現出的一個共同特征就是醫療損害案件賠償額度大幅增長，這導致醫院不堪重負。一方面，醫療行業因疾病的復雜性、患者個體的差異性、醫學科學技術的有限性和疾病轉歸的不可預知性等特性而成為風險行業，故可以說醫療風險是不可完全避免的。另一方面，在發生醫療糾紛后，或者說在眾多的醫患矛盾中，醫療損害的賠償問題是核心問題——如果賠償達到患方的預期，那么糾紛和矛盾易解決和化解；如果醫患雙方對是否賠償或賠償的金額大小有爭議，那么糾紛和矛盾不僅難以解決，而且可能升級，更加惡化。但是，如果完全將醫療風險責成醫療機構及其醫務人員承擔，那么必將導致醫方的防御性醫療行為，最終是以民眾的生命健康和我國的科學發展進步為代價、為“犧牲品”。鑒此，無論從保證患方受到醫療損害后得到充分、及時的救濟，還是從緩解醫護人員工作壓力、保證我國醫療衛生事業的健康發展的角度，都必須合理地轉嫁醫療風險。

（三）醫療責任保險中的問題

從目前來看，醫療責任保險是我國醫療賠償風險的重要分擔方式，但從其運行現狀來看，存在著“叫好不叫座”、保險公司和醫療機構這對供需方“兩不情愿、互不滿意”的情況，致其并未充分發揮分散風險、彌補損失的功能，且在運行過程中面臨市場需求不足、發展動力匱乏等問題。究其原因，一方面是醫療責任保險自身存在不足，如保險范圍狹窄、不能滿足醫方的基本要求，產品單一、不能滿足醫方多元化的需求，保險費率偏高但賠償限額卻較低，專業人才缺乏、難以發揮平時監督并促進醫院管理的保險“附加”作用，管理能力有限、難以獨自承擔醫療糾紛的協調處理工作，等等；另一方面是醫療機構及其醫務人員的風險防范和保險意識不強，加之某些大型醫院有賠償的能力、又不愿意徒增一個博弈對象而不愿參保。在此狀況下，自愿參保的運作模式肯定是難以滿足醫療責任保險的發展需要；即使是政府進行強制推行的地區，該險的發展形勢仍不容樂觀。換言之，根據事物發展的規律，以保險公司現有的實力，即使現在在全國范圍內推行強制醫療責任保險，該險也不可能完全擔當起分擔醫療風險、化解醫患矛盾的重任。因此，如何建立符合市場需求、效果突出的醫療損害分擔機制，就成為了當前亟需解決的問題。國內有學者在借鑒國外特別是美國、日本、英國等國的先進經驗上，提出在我國建立醫療相互保險。在我國，也有一些醫療機構開始自我探索其他形式的損害賠償分擔方式，如在醫院內設損害賠償基金或由幾家醫療機構共同設立損害賠償基金，但這些方式存在諸多問題，很難成為醫療行業所普遍采用的方式，也并非筆者所提出的相互保險方式。

二、醫療相互保險概述

（一）“醫療相互保險”概念

將“相互保險”運用到醫療領域，即為醫療相互保險，借用我國法律對“相互保險”的界定，筆者認為，“醫療相互保險”是指具有相同保險需求的單位或個人，為了規避醫療風險帶來的損害賠償，基于自愿原則建立起來的以相互幫助、共攤風險為目的的，為自己辦理保險的一種非營利性的保險形式。

（二）醫療相互保險在國內外的發展情況

1.醫療相互保險在國外的發展情況。在英、美、日等發達國家，醫師或醫療機構之間互助籌款、共擔風險的形式早已發展成一套成熟的運作模式。以美國為例，20世紀70年代，由于醫療損害賠償率和賠償金額的大幅度上升，使許多從事醫療責任保險的商業保險公司覺得無利可圖而不再經營此項保險，致醫務人員和醫療機構面臨無險可保的境遇，其結果是醫務人員不得不放棄提供某些高風險的醫療服務，使患者曾一度不能正常就醫。為了解決這一問題，美國的醫療相互保險應運而生。因為美國的醫療相互保險公司絕大多數是由醫療行業協議主辦的，所以該保險公司不以營利為目的，而是以防范醫療風險為目的，即該保險公司借助強大的專業團隊力量，不僅對醫療損害進行賠償、與律師事務所保持良好的合作關系，并在會員涉案時向律所提供足夠的法律和專業支持；而且，還要構建減少醫療糾紛案件的風險防范機制，強調全面的風險控制，如保險公司向其會員——醫生——發放有關風險防范的指南，為會員醫生提供再教育服務，以促進其服務水平的提高等。英國的醫療相互保險與美國的又有較大的不同，其保險機構主要由醫生保護協會、醫生維權聯合會和國民健康服務訴訟委員會組成。醫生是這些協會的成員，其所繳納的會費也是保險費。醫生只要繳納了會費，就將獲得全面的維護醫生權益的服務和保障：一是發生醫療損害責任，無論金額大小、無論何時（即使醫生已經退休或死亡），都將獲得保險機構的賠償；二是發生醫療糾紛后，保險公司將提供非常專業的法律咨詢、調解和訴訟服務及支付在處理醫療糾紛中產生的相關費用。在日本，醫師可以通過兩種方式購買醫療保險，一是購買商業的一般醫師賠償責任保險，一是購買日本醫師會（即JMA）的醫師賠償責任保險（以下簡稱“JMA保險”）。從兩個保險的特征來看，后者屬于醫療相互保險。日本醫師會是由一個全國性醫師會和47個都道府縣醫師會組成的醫師的自治組織。日本的醫師都可以參加醫師會，也可以通過申請并繳納會費而購買JMA保險。其具體操作是JMA以團體的名義與保險公司簽訂合同，同一被保險人的一個保險年度賠償的下限為100萬日元，上限為1億日元（加上醫師賠償責任特約保險的賠償金額，也不得超過2億日元）。

2.醫療相互保險在國內的發展情況。我國自《相互保險組織監管試行辦法》頒布后，在全國掀起了一股申報成立相互保險公司的熱潮，保監會在短短的一年內，就收到了23個申請，但僅于2016年6月22日批準了三家，主要領域是人壽和財產方面，而在醫療行業領域，我國大陸尚未經保監會批準成立一家相互（互助）保險組織。同時，據筆者對L市三家三甲醫療機構的部分醫務人員進行訪談發現，該市醫務人員對醫療相互保險十分陌生，均表示對該險“聞所未聞”，不知為何物。

三、醫療相互保險的優勢和劣勢

（一）優勢

1.保費低。醫療相互保險組織是由會員自己建立的，不以營利為目的，一定想方設法地降低經營成本，會員所繳納的會費全部用于機構運營和醫療損害責任賠償，不用支付廣告或其他推銷活動等其他費用。因此，醫師所支付的保險費用較少，這樣就不會出現商業保險中醫師或醫療機構因保險費用過高而無法投保、最終導致破產的情況。

2.可有效避免保險中的道德風險。相互保險組織的投保人和保險人其實為“一人”，他們之間的利益是一致的，不會有分歧和沖突。因此，可以有效地避免保險中的道德風險，如投保人不會協助被保險人進行惡意騙保或疏于管理使醫療損害結果發生。

3.信息公開透明。醫療相互保險機構的管理民主化，如相互保險公司的董事會領導成員是由保單持有人來進行選舉，而會員大會是其最高權力機構。董事會所聘請的管理人員應嚴格按照法律的規定對信息進行定期披露。

4.服務到位。如前所述，國外的醫療相互保險機構不僅提供賠償，而且要提供法律的幫助和支持。醫療相互保險機構以維護醫師的聲譽為己任，在發生醫療糾紛后及時地介入，不僅有利于醫師的權利保護，而且在醫患之間充當了一個緩沖帶，使醫患矛盾止于初期而不至于鬧到不可開交，從而有利于醫療糾紛的妥善解決。

5.監督有力。醫療相互保險機構的利益就是各個會員的利益，或者說，機構因某個個案而支付的醫療賠償費用，實際上就是每個成員所支付的費用。因此，一方面，機構與會員之間會加強監督：機構監督會員的日常醫療行為，使其有效避免醫療風險，減少醫療損害行為；會員監督機構的管理和重大經營決策，使其避免經營管理上的疏忽和決策上的失敗。另一方面，會員之間也會加強自我監督和彼此的監督，在發現自身或其他機構有較大風險存在時，及時指出并監督其改正，從而避免會費的流失。

6.穩定發展。醫療相互保險是為其會員謀利，沒有股東的利潤分紅，其全部資產和盈利都用于被保險人的福利和保障，從而能夠為會員提供長期利益的險種；同時，會盡量開拓更大的保險范圍和更經濟實惠的保險服務，而這些是商業保險無法比擬的。這些都會穩固已有的會員并吸引潛在的會員加入，使隊伍逐漸壯大，最終形成“大樹法則”。

（二）劣勢

一是我國的國情與國外不同，參保主體不是醫師而是醫療機構，而如何核算醫療機構的參保費，則無借鑒可言；二是無論參保主體是醫師還是醫療機構，因醫療相互保險是自愿險，都可能有“漏網之魚”——其不參保的原因，可能是不愿意，也可能是因為地理位置原因不能加入；三是資金不如股份制保險公司的雄厚，機構發展規模有限。

四、我國醫療領域施行相互保險有其必要性和可行性

（一）必要性

從實踐看，我國多數醫療機構仍采取責任自負的醫療損害賠償方式，醫療責任保險未真正發揮其分擔醫療風險的作用；無論從保證患者實現賠償權利的角度，還是從保護醫療機構正常運行、健康發展的角度，都有必要建立風險分擔機制?？v觀國外醫療損害賠償分擔模式，主要有商業醫療責任保險模式、相互保險模式和社會保險模式。就風險分散和損失彌補而言，社會保險模式無疑是最佳選擇；但由于社會保險要求必須建立在完善的社會保障制度上，且必須具備充足的資金來源和成熟的費用控制制度上，而就我國目前實際情況而言，這種模式缺乏可行性和現實基礎。而現有的商業醫療責任保險卻存在不足，難以擔當醫療風險分擔的重任，且存在道德風險和逆向選擇等問題。醫療相互保險可以克服我國商業醫療責任保險資金缺乏的弊端，實現醫療領域的保險多元化，并有效化解醫療糾紛。

（二）可行性

我國已在農業相互保險中積累了經驗與技術，醫療相互保險完全可以借鑒其成功之處，加上《相互保險組織監管試行辦法》的出臺，為相互保險組織進一步納入保險法律奠定了良好的基礎。

五、醫療相互保險在我國的發展展望

國外的實踐證明，醫療相互保險的有效實施，可以對醫療行為中的客觀存在且不可完全避免（只可預防減少）的醫療風險予以分散和規避，能將集中于一個醫療機構的賠償責任在全部相互保險組織成員中予以分散，使患方的賠償落到實處。醫療相互保險在我國的建立和不斷完善發展，可以有效地彌補我國醫療責任保險制度的不足和缺陷，與醫療責任保險一道構建成為我國醫療風險分擔機制，發揮其在醫療糾紛化解、醫療風險管理等方面的重要作用，以保障醫患雙方的合法權益、防范化解醫療糾紛、構建和諧醫患關系。從我國國情出發，應建立以醫療責任保險和相互保險為主的醫療風險分擔機制。筆者試從以下方面提出幾點建議：

（一）當在全國推行強制醫療責任保險

建立何種模式是各國制度選擇的結果，與其國家的文化、傳統、經濟和法律制度有著密切的關系。雖然商業醫療責任保險自身還不夠完善，不能完全滿足醫療機構特別是大型醫療機構的多元化需求，但其在我國已有20余年的發展歷史，已是初具規模、積累了一定經驗，相信將在我國醫療風險分擔中發揮其真正的作用。故在構建醫療相互保險時，應用立法的手段而非行政推動的模式，在全國推行具有一定公益性質的強制醫療責任保險。強制投保可以解決當前醫療責任保險中所存在的投保量不足的問題，在“大樹法則”有所保障的前提下能分散醫療機構的醫療風險，也能夠保證患方在遭受醫療損害后及時得到救濟。

（二）應借鑒國外的先進經驗并結合我國國情構

建醫療相互保險國外的醫療相互保險發展得比較成熟，我們應借鑒其先進經驗和做法；但是，我國也有與國外不同的地方，尤其體現在投保主體上：在國外，醫療相互保險的投保主體是醫師，而設立醫療相互保險機構的組織本身就是醫師協會；而在我國，習慣性地是以單位、即醫療機構為主體進行投保。故在我國進行試點時，建議以醫院協會而非國外的醫師協會為依托建立非營利性質的醫療相互保險組織，以建立符合我國國情的醫療相互保險機構及保險機制。

（三）應加強立法，為醫療相互保險保駕護航

醫療相互保險的構建，需要獲得政策和法律的支持。但是，在我國，不僅沒有關于醫療相互保險的相關政策和法律，而且就連其上位概念“相互保險”，也僅在一些政策性文件中才有一定的規制，而嚴重缺乏法律的保障和支持；好不容易盼來的部門規章《試行辦法》，卻未涉及“協會保險人”，而今后醫療相互保險依托成立的保險機構恰好是醫院協會。故加快立法，應首先加快相互保險的立法，建議借《保險法》修改之“東風”，在《保險法》中明確相互保險的性質和法律關系，從法律的層面來保障相互保險組織地位的合法性，用法律規范互助保險的會員資格、資金籌措和理賠程序等，以加快相互保險及醫療相互保險的立法建設。同時，國家應從稅收方面進行優惠，加大對醫療相互保險機構的扶持力度，以改善現有的醫患矛盾突出的現狀。

（四）要構建醫療風險信息平臺

無論是醫療責任保險或是醫療相互保險，都存在一個基礎數據的積累和共享問題。翔實的基礎數據，一方面可以為厘定科學合理的保費提供素材；另一方面保險公司可以通過風險信息倒推醫療機構所存在的醫療風險和管理問題，并進行介入監督，促進醫療機構提供醫療水平和管理質量，防范醫療差錯的發生。我國醫療責任保險公司在成立之初，就應借鑒國外的相關做法，注意數據的收集、整理和共享，為醫療機構提供風險管理資訊和保險再教育服務。

（五）構建符合我國國情的醫療損害賠償分擔機制

建立醫療相互保險并非是對對現有的醫療責任保險的全盤否定，而是對醫療責任保險的補充，也是對其的鞭策——通過市場這雙無形的手來促使醫療責任保險的改良和發展。醫療機構根據自己的實際需要，在購買強制醫療責任保險的基礎上，可以再購買醫療相互保險（當然，也可以不購買）作為補充。這兩種保險將最終構建符合我國國情的醫療損害賠償分擔機制。

參考文獻

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庹國柱，王國軍.為相互保險在我國的發展鳴鑼開道[N].2015-02-13.

作者:王海容 單位:西南醫科大學法學院