全民健保支付方式改革研究及啟示

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摘要:通過文獻梳理，介紹了中國臺灣地區實施全民健保后支付方式改革的歷程，分析其支付方式的設計和改革的特點，并提出大陸地區應該完善法律體系、明確部門職責、循序漸進推行改革;發揮醫藥協會及專家組織作用，建立合理的協商決策機制;積極探索績效支付，提升醫療服務品質;因地制宜，探索本土化的醫保支付方式等建議，以期為大陸地區醫療保險支付方式改革提供參考。

關鍵詞:醫療保險;支付方式;論質計酬;Tw－DRGs;臺灣地區

2017年，國務院辦公廳頒布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)文件指出，醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿［1］。2020年是新醫改下一個十年的開端，回顧前十年的醫改之路，我國醫保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多問題。下一個十年仍要不斷完善醫保支付方式，運用支付方式來引導醫療供方行為，控制衛生費用快速上漲、促進醫療資源合理分配、提高醫療效率以及提升醫療服務品質。我國臺灣地區從1995年實施“全民健保”以來，不斷探索及完善醫保支付方式，已取得良好效果。同時，臺灣地區與大陸的社會生活環境及醫療衛生體制具有相似之處，因而通過研究其健保支付方式的改革歷程可為大陸提供經驗借鑒。

1臺灣地區全民健保支付方式改革歷程

在1995年以前，臺灣地區實行的是多種健康保險制度，如勞工健康保險、公務員健康保險、農民健康保險等，各種保險制度的保險費率以及給付方式等各不相同，保險覆蓋率低且社會成員享受的保險待遇差距較大［2］。因此，臺灣地區從1988年開始規劃實施“全民健保”，并于1995年開始正式實施《全民健康保險法》，統一保險制度并不斷完善支付方式改革。臺灣地區全民健保支付方式改革歷程分為4個階段。1.1論量計酬。全民健保初期，為了保證醫保改革更易被醫療機構及民眾接受，臺灣地區繼續沿用健保前大部分保險所采用的論量計酬的醫保支付方式。在論量計酬下，每一個診療項目有確定的支付價格(支付點數)，醫療服務提供者根據其提供的服務數量，逐項向保險人申請費用。由于健保前在該種支付方式下，產生嚴重的醫療資源浪費行為，包括不必要的診察、檢查、用藥及手術等，造成醫藥費用不斷增長。因此自健保開辦時，在醫院、西醫基層診所、中醫及牙醫實施合理門診制度，診療費隨著機構所診人次的增加而減少，以此來鼓勵適度節制門診量，進而控制醫療支出的快速增長。但在該種支付方式下僅由健保管理部門獨自承擔控費責任，醫療機構缺乏分擔財務風險，造成醫療費用增長率高于保費收入，全民健保財政長期無法保持收支平衡，醫保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2總額預算制度。我國臺灣地區經過數年研究及與醫藥界專家協商共議，自1998年7月率先在牙醫門診推行總額預算制度。因為牙醫醫療服務內容相對簡單，且牙醫醫師主動積極配合改革，施行的成效相當不錯。此后，相繼在2000年7月推行中醫門診總額預算，2001年7月推行西醫基層總額預算，2002年7月在醫院推行總額預算，自此之后在臺灣地區全面推行總額預算支付制度［4］。自實施總額預算制度之后，健保醫療費用由每年兩位數的百分比增長降至4%左右，醫療費用得到明顯的控制［5］。由于醫療服務提供者預知全年的預算總額，因此可以減少以量取酬的誘因，使醫療服務行為合理化。同時在年度總額固定的前提下，醫事服務團體能夠自主制定支付標準及主導專業審查，不僅能提升專業自主權，而且還可以促進同僚制約，提升醫療服務品質。1.3論質計酬，品質醫療模式初探。由于論量計酬下醫生缺乏提升醫療品質的動力，論質計酬開始成為改革的主流。臺灣地區健保管理部門在2001年宣告“為民眾購買健康”的全民健保創新理念，并于2001年11月起分階段選擇子宮頸癌、乳癌、結核病、糖尿病及氣喘等病種，進行論質計酬支付方式的醫療給付改善方案。1.3.1論質計酬的支付設計。論質支付是依據個別疾病品質評量的結果支付，品質評量指標的選擇是否符合實證醫學指引至關重要。臺灣地區論質計酬方案的設計包括結構、過程及結果3個方面。結構設計上，對醫療機構及醫生有一定的資格要求，且醫療機構需要組建照護團隊，有專任?？漆t生、護理人員、醫檢師、營養衛教師、社工師等專業人員共同照護患者，以病人為中心提供最適合患者的照護計劃。過程設計上，要求醫療機構能遵循疾病治療指引提出完整照護，監測其照護個案的過程已達到要求才支付個案管理照護費，指標主要有治療指引遵循程度、疾病管理照護達成率、重要檢查執行率等。另外，為嚴格管控醫院照護品質，對追蹤率未達一定目標的醫師實施退場機制。結果設計上，要求指標改善后才給予加成給付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等結構指標;乳癌方案有5年整體存活率與無病存活率、乳癌手術后局部復發率、乳癌手術后再度治療率等結果指標。除了品質指標外，各疾病另訂有品質獎勵措施，進行品質加成計算，對給予照護病人品質卓越及進步的醫生獎勵。1.3.2論質計酬成效初顯。臺灣地區2001年開始推行論質計酬方案，截至2013年已有超過77萬人接受各項論質方案的照護。研究結果顯示，臺灣地區參與論質方案的患者相較于未參與者所獲得的品質指標表現較佳。以糖尿病為例，通過糖尿病論質計劃的全面護理可以提高護理質量，預防或延緩血管并發癥或降低糖尿病患者的全因死亡風險［6］。但是，沒有實證研究評估通過論質績效計劃對綜合糖尿病護理是否會對健康結果產生影響，特別是對于伴有糖尿病的癌癥幸存者。目前，論質計酬在國際上還處于一個較前瞻性的支付方案，許多發達國家如英國、美國、澳大利亞等都在展開研究，其具體成效還需要時間的檢驗。1.4按疾病診斷相關分組付費。按疾病診斷相關分組付費(Diagnosis－RelatedGroups，DRGs)最早在美國開始推行，其主要原理就是通過前瞻性的訂價方式使整體的醫療費用支出便于管理，能夠有效抑制過度醫療，提高醫療效率，控制醫療費用。1.4.1論病例計酬———Tw－DRGs的雛形。為了改善醫療服務量越密集、收入越多的缺失，臺灣地區在健保開辦時就推行與DRGs類似的論病例計酬的支付方式。此政策主要是依照病例組合制定支付標準，以固定的價格支付某一特定疾病的診療費用。健保管理部門選擇手術過程單純、醫療服務點數變化較小的項目實施論病例計酬，以自然產、剖腹產及自行要求剖腹產3項先行辦理。繼這3項之后，逐步擴大辦理論病例計酬的范圍，到2003年共有54項論病例計酬的項目。1.4.2Tw－DRGs的建立。鑒于前期推行論病例計酬得到較好的成效，為全面推廣住院論病例計酬的支付方式，臺灣地區自1999年起組建DRGs專案研究小組，以美國CMS18版疾病診療關聯群為分類基礎，結合專家學者、臨床醫師及臨床疾病分類人員共同研究制定Tw－DRGs。經過研究發展，臺灣地區于2002年4月公告第一版Tw－DRGs，2004年10月公告第二版，2005年9月公告第三版，并于2006年開始試點推行。2010年公告正式開始導入第一階段項目，將46項住院論病例計酬項目改為DRGs方式支付，刪除非基層醫療機構所使用或能跨表申報的項目。2014年開始進行第二階段項目導入，將醫院的輸卵管子宮外孕手術、腹腔鏡子宮外孕手術及自行要求剖腹產等原來按照論病例計酬項目改為DRGs。2016年開始全面實施Tw－DRGS，并于2017年公告第四版Tw－DRGs。臺灣地區依據當地的醫療環境，制定Tw－DRGs方案，并非單純采用“同病同酬”的方式，而是針對資源耗用情況分組。同一種疾病會因診斷、有無并發癥等因素落入不同的群組，賦予不同的支付權重。以闌尾切除手術為例，單純性的闌尾切除術和被診斷為復雜闌尾切除術分屬不同群組，再根據并發癥的情況區分，最后產生4種分組結果，每組權重也有差異。在支付點數計算上，依據過去醫院申報的住院醫療服務點數，在預算中平的原則下，統計每一個DRG的相對權重、標準給付額、下限臨界值及上限臨界值。為校正特殊因素，加入基本診療加成、兒童加成、CMI加成及山地離島加成，具體可分為四種支付情形［7］，見表1。我國臺灣地區實施Tw－DRGs后，醫療服務效率、醫院服務點數以及疾病結果指標都得到改善。在該種支付方式下，醫院盡力照護病人，降低住院天數，努力提升效率，為病患提供更優質的服務。目前歐洲國家中包括英國、法國、德國等均在積極推行DRGs支付方式，我國大陸地區也于2015年明確提出，推行按疾病診斷相關組付費方式，并于2019年正式公布30個試點城市名單。

2臺灣地區全民健保支付方式改革的特點

2.1由小至大的支付單位，增進醫界專業自主健保之初，論量計酬的支付方式存在很多問題，醫療單位只要提供的服務量越多收入就越高，無需考慮服務項目的成本效益，導致醫療費用不斷攀升。在這樣的情況下，對每一個醫療服務項目巨細無遺地訂立支付價格已不再有效。臺灣地區轉換思路不斷完善支付方式改革，擴大支付單位，向患者提供整合性的照護服務。從按單個服務項目支付到以患者個體支付，除了控制費用外，更有利于醫療機構進行自我成本管控，醫療服務提供者擁有更多的專業自主權，并承擔起醫療品質與成本控制的責任，追求更高的管理效率，提供更優質的醫療服務。2.2前瞻性的支付方式，提升醫療服務品質。醫療費用得到控制的同時還需要確保所提供服務的品質。臺灣地區在2001年就開始探索以品質為導向的支付政策，選取費用高、患病人群多、照護模式有改善空間的5項疾病進行試辦，以期將原來“單一、片段式”的診療方式改善為“連續性”的個案追蹤照護模式，向患者提供更完善、更優質的醫療服務。由于大家對品質的感受不一，如何衡量也沒有一致的標準，臺灣地區能走在眾多發達地區之前試辦論質計酬的支付制度已非常具有前瞻性，通過10多年的研究，成果也具有政策研究價值，可供大陸參考。2.3多元化的支付制度，滿足民眾需求。單一的支付方式存在嚴重的局限性，無法滿足民眾多樣化的訴求［8］。臺灣地區非常注重多種支付制度的配套實施，發揮它們的協同作用。臺灣地區自1995年統一健保后，前后經過從論量計酬為主，到現在總額預算下，論量計酬、論質計酬、Tw－DRGs及論人計酬等相結合的支付制度，支付方式趨于多元化，以滿足不同人群、不同疾病的需求。

3討論與啟示

20世紀80年代末，我國大陸地區開始探索醫保支付方式改革，經過20多年的發展，目前已基本形成“以總額控制為主，協商談判和風險共擔機制為核心，門診按人頭付費、門診慢病大病和住院按病種付費，不斷減少按項目付費，逐步推進病種分值和DRGs付費”的總體框架。大陸地區在現行的醫保支付框架下，醫療費用的不合理增長得到有效遏制、醫療行為逐漸規范、患者的需求權益得到保障，醫保支付方式改革取得一定成效，但仍存在不少問題。臺灣地區在醫保支付方式改革中，是較為成功的案例。其在法律制度的設計監管、醫藥組織及專家的社會治理、積極探索新型醫保支付方式、構建本土化的疾病分類系統等方面，對大陸地區有很大的借鑒意義。3.1立法先行，權責分明，漸進推行。健全的法規體系、權責分明的行政機構以及循序漸進的政策推行，是臺灣地區醫保支付方式改革平穩運行、民眾滿意度不斷提升的重要基石。我國大陸地區制定了一系列關于醫保改革的法規，但缺乏一部像《全民健康保險法》一樣的統領性母法。其中應該包括醫?；I資方式、醫療費用支付、醫療服務提供等，并明確相關行政部門的職能及利益主體的責任，以避免部門職責交叉、多方管理、推諉職責的現象，以及解決在支付政策上面臨部門政策沖突的問題。3.2發揮醫藥組織及專家作用，建立合理的協商決策機制。縱觀臺灣地區的歷次支付方式改革，可發現醫藥組織以及醫界專家都從中發揮很大作用。無論是總額預算下的“總額支付委員會”，還是Tw－DRGs下的“DRGs專案研究小組”等，它們在保證相關群體利益的同時，也使得健保管理部門與醫界的溝通更加頻繁密切，有助于政策的順利推行。當前，大陸地區的醫事組織發展不完善，很難代表行業去協定規則，這導致在醫保預算、支付方式設計等方面牽涉到不同群體利益時難以協商解決［9］。因此，需適當放松對醫藥協會組織的行政管理，加強法律監管，讓其成長為代表行業利益并具有行業自律的第三方組織，促進醫保支付方式改革的順利推行。3.3積極探索績效支付，完善設計缺陷。按績效付費是醫保支付方式發展到最高階段的產物［10］，臺灣地區早在2001年就開展論質計酬方案，旨在為患者提供整合性的照護，提升醫療服務品質。依據臺灣地區實證研究:參與論質計酬方式的患者住院率下降、醫療品質提升、得到的效益高于所投入的成本，證實這項支付方式具有可行性。目前，大陸某些地區已經開始探索績效支付的方式。如2017年浙江省開展肝移植術按績效付費項目，已經取得初步成效，但在制度設計上還存在一定的缺陷［11］，可借鑒臺灣地區論質計酬的支付設計，不斷完善醫療品質評量體系和績效考核方法，鼓勵醫院提升醫療服務質量。3.4因地制宜，探索本土化的醫保支付方式。臺灣地區在推行DRGs時，并沒有直接照搬美國的做法，而是組建專案研究小組，依據本土的醫療環境制定Tw－DRGs方案。大陸目前也在積極推行DRGs，選擇30個城市進行試點，但由于被選擇城市的經濟發展水平、醫?；鹬Ц赌芰?、疾病譜分布等各不相同，因此，各城市在實踐過程中應采取因地制宜的方式，建立起符合各地實際的推行方案，推動DRGs支付方式改革。當前，我國大陸地區的醫療體制改革已經進入深水區，醫療保險支付方式接下來將是醫改的重心，如何運用支付方式來控制醫療費用增長以及醫療衛生資源分配是國家重點關注的內容。但是，在研究和借鑒其他先進經驗時，應結合我國各地區的臨床特點，探索符合地區特色的醫療保險支付方式。

作者:石朗敏 馮國忠 單位:中國藥科大學