醫保法制監管體系構建分析

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摘要:近年來，我國醫保負擔較重、壓力較大、監管較難，問題與漏洞也不斷涌現。原有的監管體系已明顯不能適配我國目前錯綜復雜的醫保關系，構建全新的法制監管體系促進我國醫保良性改革、發展就成為了必然。分析醫保法制監管現狀及面臨的困境，應構建和完善我國醫保監管事前預測、事中控制、事后處罰的多手段和全方位的醫保法制監管體系。

關鍵詞:醫療保險；現狀；監管體系；構建

近年來，隨著全民醫保制度的不斷完善、綜合醫改深化推進、醫療衛生技術水平不斷提高，以及群眾對于醫藥衛生服務的需求逐步攀升導致我國醫保壓力增大，監管難度提高［1］。而目前對我國醫保起主要調整作用的法律只有《社會保險法》，其中也僅就醫保事后監管的方面進行了規定，醫療保險的事前、事中監管未有提及。監管存在滯后性，不能從源頭上減少或杜絕違法違規的行為，即使事后對違法者進行嚴厲的處罰也會對醫保監管秩序造成較強的沖擊。監管體系的不完善導致的監管制度的缺位，需要監管體系上新的突破加以解決。因此，醫保法制監管體系亟需完善，在此基礎上推動監管制度革新，逐步構建事前、事中、事后相銜接的全方位醫保監管體系。

一、醫療保險法制監管研究解讀

（一）醫保監管的界定。醫療保險監管是醫療保險管理的重要內容，對推進醫保基金合理利用、提高醫保基金使用效率、為參保人提供更優質的醫療服務有重要影響。在我國，醫療保險監管具體是指享有監督權的監督主體，通過法定的方式，依據法定的程序對醫療保險系統中各方行為進行監督和控制的綜合管理過程。其根本目的是使群眾的基本醫療要求得到滿足、控制醫療費用的不合理增長、減少有限的衛生資源浪費；總目標是促進醫療保險事業健康持續快速發展；根本目標是追求醫療領域社會福利的最大化，以增加每個人的醫療福祉。醫保監管是我國深化醫療改革之路上的重中之中。（二）醫保監管的對象和重要內容。目前，我國醫保監管的對象主要分四類。一是對參保單位的監管，即對在報告期內已在統籌范圍內辦理了社會保險登記手續的各類單位進行日常化監督管理，主要工作重點在防止選擇性參保、少報工資總帳、突擊參保等。二是對定點醫療機構的監管。重點監管其是否存在不合理用藥、違規用藥、濫檢查、違規記賬、亂收費、不堅持入院標準、醫療機構職工利用工作之便多開藥、虛報醫療保險費金額等現象。三是對參保人的監督，防止其濫用醫保。參保人員的濫用行為主要體現在過度醫療消費、超前醫療消費、為他人開藥、借證給他人就醫、用醫?？ㄙ徺I醫保范圍之外的產品等方面。四是對監管機構的監管。主要包括監管執行醫療保險政策工作進程以及其效果的合規性等。（三）醫保監管的主體。監管醫保的監管主體資格來源于法律的授權。在國務院機構改革前，我國法律規定的醫保監管主體繁多，職責存在交叉。除了人力資源社會保障部門負責醫保綜合管理之外，還有財政部門對醫?；鹭撚芯C合監管職責，衛生計生部門對醫療行為負有監管職責，食藥監督部門對藥品質量負有監管職責，發改部門對藥價負有監管職責。這種繁雜的局面為醫保監管職責的落實和履行上帶來了不小的難題。2018年3月13日國務院機構改革方案提請十三屆全國人大一次會議審議通過，合并重組建立國家醫療保障局，直屬國務院管理。至此，我國醫保監管主體得以明確，醫保監管“九龍治水”的局面得以控制。此外，改革方案還應體現在制度層面上，以正式全面地確立國家醫療保障局監管主體的法律身份。

二、我國的醫保監管現狀及面臨的困境

自2009年全面推行城鎮居民基本醫療保險開始，醫保覆蓋人數以及定點醫院的數量迅速上升，使得醫保壓力增大，醫保監管難度提高。加之監管體系未及時改革跟進，國家性法律與地區性法規的缺位導致了監管不力、不及時造成的衛生資源浪費、醫?；鹈媾R的重大壓力、醫保病種覆蓋面的不完全、定點醫療機構魚龍混雜等情況，影響百姓正常安全就醫，嚴重破壞我國的醫保秩序。（一）缺少全國性法律的統領。上文提及，我國針對醫療保險的國家法律只有《社會保險法》，從現實表現來看該法不能滿足醫療體制改革推行下涌現的現實需求。地方出臺的一些法規、政府規章以及規范性文件因法律層級較低無法發揮較大作用，亟需建立統一有效的全國性醫保法制監管體系。1．監管范圍規定狹窄《社會保險法》第八十七、八十八條分別列舉了醫療機構和參保人員違反法律規定的情形，“社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的……”和“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的”。該規定范圍狹窄，只列舉了以上機構或人員相互欺詐、偽造的主觀違法行為，卻忽視了可能存在的在參保人不知情的情形下出現的過度醫療，濫用醫保的現象。此外，對于可能出現的醫保經辦機構或用人單位以工作之便提供虛假證明等同樣會擾亂醫保秩序的情況沒有規定。2．事后處罰規定松散《社會保險法》第八十七條規定“……由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格”。第八十八條規定“……由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”。上述規定處罰力度過小，“騙取金額2倍以上5倍以下”的罰款力度與可獲利益相比微不足道，無法消除違法違規人員在違法邊緣試探的僥幸心理。此外，吊銷執照處罰種類過于單一，對具體案件定性衡量缺乏區分度，不符合行政合理性原則，也無法遏制嚴重案件事態的發展。有關醫療保險的法律仍亟待創新，增強有效性［2］。3．全程監管待完善我國現有的醫保監管法律大多僅規定了事后監管，缺少事前和事中監管的規定。這種只補救而遏止的監管方式，不可避免地會給違法違規者留有余地，甚至可能引發社會公眾對政府監管部門的不信任，使政府部門的公信力衰減。4．執法權限需落實2018年國務院機構改革后我國成立了國家醫療保障局，但是監管面臨的細枝末節問題與其他部門難免會有交叉，醫保監管涉及方面眾多，從事前的定點醫院機構到檢查醫保證件的工作人員，范圍廣泛。因此，監管部門雖已由國家醫療保障局總領，監管權力分配、執法權限細節仍需充分考慮。（二）忽略事前預測事中控制。我國目前在監管流程方式的規定方面仍有較大不足。堵不如疏，事后對違法者的處罰再嚴重，醫保監管秩序也已然遭受破壞。醫療保障于生命健康之特殊性在于其可能造成的對生命健康的損害是不可逆的。事前預測、事中控制相比于事后懲戒對醫保監管體系建設完善的意義更為重大。筆者認為，健全事前預測、事中控制、事后處罰全方位的醫保監管體系是我國當下醫保制度改革的重中之重，健全事前預測、事中控制又是當下醫保監管體系的重中之重。（三）醫療信息整合程度低。在現如今的大數據背景下，全面應用信息技術提升醫療服務監管效率與質量已成為對醫保監管的基本要求，一個完善的信息化監管平臺也是有效管理醫師個人行為的精細化體現［3］。但在實際操作中，定點醫療機構之間不能形成完整的信息管理系統，醫師醫療行為不能納入信息管理系統，醫師行為也不能被實時監測，此類現象反映出醫療信息管理技術上對醫保監管體系構建進程的限制。

三、構建醫保法制監管體系的對策構

建醫保法制監管體系是當下我國嚴峻醫保監管形勢下的制度出路，是保障我國醫療領域社會福利最大化以增加每個人的醫療福祉所必須做出的制度回應。從制度出發，構建完善我國醫保監管事前預測、事中控制、事后處罰的多手段、全方位的監管體系，亦是本文對醫保監管體系探討之核心。（一）加快出臺醫保監管法律。法律保障是醫保監管的強大根基。在2018年1月，湖南省率先出臺全國首部基本醫療保險制度整合后的基本醫保監管地方立法，首次對協議機構的申請、評估、確認等流程作出一系列具體明確的規定，強化了政府、社會保險行政部門和財政、審計、監察等部門聯動管理，形成了多方共同監督的制度。其中，通過地方立法首次建立了基本醫療保險違法失信行為記錄軌跡公示制度是此《辦法》的最大亮點［4］。此外，廣東、上海等地也紛紛出臺有關醫療保險監管的法規，致力于醫保的全覆蓋、全過程的嚴格監管。各個地區對醫保監管具體工作的開展都已逐漸成形，各自形成了地區特色。然而仍不能說醫保監管的法律工作已經趨于完善。醫保是全體中國公民平等享有的福利，其最終還需要全國立法給予保障，醫保監管亦如此。僅各地區出臺地方法規、規章對醫保監管體系做出回應還不夠，還需要正式的、普適性的法律來確立和完善我國醫保監管體系。（二）強化部門聯動執法。沒有醫保制度的可持續發展，就難有全民健康和醫療事業的可持續發展［5］。在醫保監管中，各部門工作的目標和關注點不同，執法范圍難免出現一定的重疊，甚至有相互推諉的現象。引導相關部門正確認識醫保監管的重要性刻不容緩。只有切實解決了執法難的問題，使各部門認清自身職能，強化各部門聯動，建立起全面的執法體系，才能為醫保監管保駕護航。1．構建聯動平臺國務院機構改革精簡、整合機構組建國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局和國家醫療保障局，一定程度上減輕了聯合執法難度大的問題，可以采取建立多方醫保監管平臺統領執法，由各市政府分管的方法。借鑒天津市醫療保險監督檢查所、上海市醫療保險監督檢查所、鄭州市社?；榇箨牭慕涷灒ㄟ^統籌行政和經辦資源，加強監管機構建設［6］，建設一支業務精、能力強專職專業化的的醫保監管隊伍。2．細化執法工作流程上海市目前推行的醫保監管執法體系建設中，打造了陽光執法平臺優化檢查流程。該流程分為檢查前、后期，細化了檢查流程的工作內容，從前期聽取醫院匯報到后期匯總疑難問題集體討論、進行異議處理。在其執法管理上，也在原本執法力量的基礎上強化了質量監控，制定了醫保督查行政執法審核細則，依據程序適用裁量基準對執法資格進行合法合理性審核。此外，還強化了執法全程的內部監督，規范了執法程序和執法行為，保障了受檢對象的合法權益。這種做法可資借鑒。（三）關注事前監管。事前監管是遏制違法之源的有力工具。建立醫保監管事前監管體系，能夠防止一部分違法行為的發生，還能在一定程度上避免違法事態的擴大化。但就目前的醫保監管制度體系來說，其功能幾乎被忽略，監管者將工作重心置于事后監管，這種“頭輕腳重”的做法導致了我國醫保監管制度的畸形發展。因此，有必要關注事前監管，推進事前監管配套制度的發展。1．推進醫保醫師制度由于醫學的專業性和信息的不對稱性，醫生一般都是醫療服務消費的主導者，也是與參保人直接接觸最多的主體［7］。由醫生主導醫療行為，其行為的適度適量則無從監管。此前出現的過度醫療、醫療費用增長過快等現象的重要原因就在于沒能從事前管好醫生手中的這支“筆”。而醫保醫師制度是醫保對醫療服務費用監管從醫院到醫生的前置延伸，對進一步規范醫生處方行為、壓縮過度醫療的存在空間意義重大，也有助于提高醫師主動參與醫院醫保管理的積極性、增強醫師自我約束意識。近年來，北京、上海、天津、江西、吉林、山東等地相繼建立醫保定點醫院執業醫師管理制度。但各地實踐的效果不佳，仍舊是各自為政的主動性探索，規范性較差，考評內容不統一?？紤]將處方考評制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，將其上升為統一的社會醫療保險基礎性的管理制度，在全國推廣落實不失為有效改進方法。2．提高定點醫保機構的準入門檻除對醫師的醫療服務進行監管以外，還應強化對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，嚴格執行定點醫療機構和定點零售藥店的準入和退出機制。適度提高準入門檻，制定統一的定點醫療機構和定點零售藥店準入資格，對其進行不定期的資格核準，及時取消不符合條件的定點醫療機構和定點零售藥店協議資格，做到事前嚴把關口。3．建立欺詐騙保預防機制近年來，醫保詐騙犯罪案發率和涉案人數不斷增加，這也導致了醫保基金過度流失，啟動醫保反欺詐“亮劍”行動刻不容緩。醫保欺詐形式多樣，比如異地就醫偽造資料騙取醫療保險、“醫患合謀”騙保、隱瞞第三方責任事故騙保等等現象層出不窮［8］。因此，在事前監管方面就應對欺詐行為進行預評估，建立起欺詐騙保預防機制，以此維護醫保基金的正常使用，保障廣大群眾的醫保基金使用利益。（四）運用信息化手段強化事中控制。1．建立定點醫療機構執業醫師信息系統除在事前監督中建立醫保醫師制度外，還應該對定點醫療機構及其執業醫師在提供醫療服務過程中發生的醫療保險、醫療費用進行實時監管，規范定點醫療服務機構執業醫師的醫療服務行為。上海市的實踐已經明確了醫師監管業務流程，利用網絡檢測、大數據分析、人工智能進行網審分工、確定對象實施網審、再到線下約談，最后復核結果、材料歸檔等對執業醫師進行動態分析、考核評價、誠信管理；對已經約談過的執業醫師重點監控，預防違法行為的發生，起到不錯的效果。吉林省根據醫保醫師制度建立起了動態管理機制，實行“一人一證一碼”管理制度，建立全省醫療保險服務醫師信息庫，實現了醫保醫師的規范管理［9］。這種通過醫療機構醫保管理部門采取醫師準入、政策培訓、約談預警及有效溝通等措施來對醫保醫師做出的管理機制，能使診療行為更加規范，值得借鑒。2．完善醫保實時監控系統在當下大數據時代，醫保監管也可發揮大數據分析、趨勢分析和違規指數分析的優勢，依托違規指數預警和趨勢監控功能，建立并完善醫保實時監控系統。在上海市的實踐中，推進醫保監管系統智能化應用，細化預警類型，規定超量用藥、重復用藥、超品種用藥、頻繁就醫、過高費用、冒名就醫、超限定用藥、超支付范圍等預警監控的指標并錄入系統；加強定點醫藥機構預定的開發，優化預警指標的閥值和權重，通過系統自動篩查預警。吉林省白山市渾江區通過醫保數據監管平臺篩查疑似違規行為，近3年來對當地醫療機構實地核查80％以上住院患者，有效防止冒名頂替、“掛床”住院等違規情況發生［9］。四川省建立針對全省22個醫保統籌區的醫保職能監控審核系統，2018年共審核醫保總費用845．27億元，有效打擊欺詐騙保和醫保職務犯罪［10］。大數據應用功不可沒，可以成為今后監管常態化工具。3．創新技術助監管在科技迅猛發展的背景下，應充分運用高新技術創新監管方式。例如，廈門醫保部門與社會企業合作，共同研發了醫保人臉識別核身平臺，借力“互聯網＋”，打擊“墻上醫生”、杜絕“掛證”等醫保違規行為，維護醫保基金安全［11］。若是醫師未通過人臉識別核身驗證，開出的處方則無法結算。也可甄別可疑稽核對象，對于不參與人臉識別系統信息采集的定點機構和人員，則列為重點稽核對象，對其數據、費用進行進一步核實。上海市同樣運用人臉識別技術查處重大案件，在12家定點醫藥機構開展試點，在某騙保案中調查取證中凸顯利器作用，快速找出了嫌疑人圖像，鎖定冒用醫保卡配藥證據線索。同時創新長護險監管新模式，利用“互聯網＋”監督檢查，并且根據APP上服務人員信息包括簽到簽出及服務項目等實現線上實時監控，與線下巡查和疑點追蹤配合，使事前事中事后無縫對接，實現現場與信息化監管相結合的局面。這種技術運用對監管的質效具有飛躍的提升，相關監管部門可以通過與相關技術公司的合作，建立起統一的技術監管標準，在全國推廣。（五）完善事后監管我國目前已建立起較為全面的醫保事后監管制度，但在具體與實踐接軌上還需要進一步的完善。1．明確處罰認識要針對當下破壞醫療秩序的重點問題，包括過度醫療、違規開具大處方等，視情節輕重給予警告、罰款、吊銷執業證書等行政處罰，情節嚴重者則必須追究刑事責任；盡快形成與醫保監管相關的法律，全面規定需要處罰的情形，以此對違法者進行約束與威懾。2．創新處罰種類對于定點醫療機構和定點零售藥店可考慮增加處罰種類，比如出現兩次以上騙保的醫療機構不僅要取消其醫保服務資質，同時也要吊銷營業執照。廣東省在2018年3月出臺的《關于進一步加強基本醫療醫療保險基金安全監管工作的意見》中規定，對于存在欺詐騙保行為的公立醫療機構，人力資源社會保障部門核減其績效工資總量；對于藥品經營企業購銷藥品缺乏真實完整的購銷記錄的，由縣級以上藥品監督管理部門責令改正，給予警告；情節嚴重的由原發證、批準的部門吊銷《藥品經營許可證》。這種規定兼顧了行政合理性原則，能做到過罰相當。此外，針對違法的參保人，也可考慮將套取醫保資金達到較大數額者列入不誠信黑名單，降低其報銷比例或暫時凍結其社?？ńY算功能，以此增加威懾力［12］。3．完善醫保誠信體系醫保監管在行政力量外也需要公眾的力量進行社會監督。除建立違法失信行為記錄歸集公示制度，通過政府有關部門網站及時向社會公布協議醫療機構和協議藥店的違法失信行為及相關處理結果外，湖南省探索建立了“社會監督員”制度，面對社會各界選聘醫保監督員，讓其對協議醫保機構、藥店進行暗訪或明查，參與到醫保事后監管的機構中，參與日常決策聽證［13］。成都溫江區作為成都市醫?；鸨O管信用體系建設試點區，制定誠信體系指標，將醫保相關主體全面納入監管對象，對醫藥機構和醫師進行雙向考評，激勵措施與懲戒措施并舉，同時定期向社會公示信用評價結果，與有關部門進行信息互通，形成醫保誠信監管合力。

作者:鄧勇 單位:北京中醫藥大學人文學院