基層公立醫院管理模式論文

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一、Preker－Harding模型的適用性分析

為了指導發展中國家實現公立醫院管理體制良好治理的目標，世界銀行提出將公立醫院從原來完全依附于政府的預算制單位轉變為政府繼續保留所有權，但醫院具有一定自主權的組織，以提高公立醫院的績效［2］。在公立醫院管理體制改革的具體設計方面，世界銀行兩位經濟學家Preker和Harding歸納發達國家醫院改革的有益經驗，借鑒新制度經濟學、治理理論、公共選擇理論和規制管理等學術領域最新研究成果，建立了一個用于分析組織有效變革的理論框架，被稱為Preker－Harding模型(如圖1所示)。這個模型適用于評估公立醫院市場化組織變革的狀況:橫軸刻畫了四種不同類型的醫院，即預算制醫院、自主化醫院、法人化醫院和私有化醫院;縱軸為影響組織改革的五個不同的關鍵維度，即決策權、市場競爭、剩余索取權、可問責性和社會功能［2］。1.決策權(DecisionRights)決策權是指醫院及其管理者對于自身發展所擁有的自主性權力。在改革過程中，決策權表現為醫院的管理自主權從衛生部門或政府委托管理的醫管集團向醫院管理層或董事會的轉移程度。從發達國家的改革歷程來看，政府或監督機構多大程度上將決策權下放給醫院體現了醫院管理體制改革的特征，下放給醫院的這些決策權一般有市場戰略、基建發展、財務管理、非臨床行政管理和業務管理等。2.市場競爭(MarketCompetition)這是指公立醫院在發展過程中，要按照市場規律促進相互之間的競爭，最大程度上為患者提供優質的醫療服務。雖然公立醫院承擔著基本醫療服務的職責，但由于其所有權屬于政府，醫院資產是國有資產，人事需求一般通過考試、相關部門和人事部門審批的方式招聘員工，不能按市場要求隨意解雇，人員流動性差。一般情況下，憑借其資源壟斷與獨特的行政地位，公立醫院的服務質量不高。而改善公立醫院之間的競爭環境可以成為有效提高服務質量的手段，市場競爭成為關鍵的考量指標。圖1中橫軸上的自主化和法人化醫院就是依靠市場激勵或類似市場的動因來提升醫療服務水平的。3.剩余索取權(ResidualClaims)這是指經營者對經營利潤的分享和索取權力。產權理論指出，剩余索取權可以成為組織的有效激勵手段。在改革過程中，政府給予醫院一定的物質利益來保證醫院管理的效率和員工的工作積極性，通常用政府對醫院收入的留存比例來衡量剩余索取權的大小。國外很多改革成功案例的特征之一就是期望通過提高醫院的剩余索取權來解決公立醫院內部管理效率不高的問題［3］。4.可問責性(Accountability)這是指通過內外部機制對公立醫院的監管。不論是倡行公立醫院市場化改革的國家，還是我國多次“醫改”實行的一系列制度變革，政府都是想通過完備而有效的監管機制來保障公立醫院的良好運行，以達到可問責性的目的。由于國外一些政府認為市場能夠給公立醫院帶來管理者或所有者所需要的績效，所以大多數國家的公立醫院改革都企圖依賴通過市場的力量來實現可問責性目標。當然也應該看到，政府將決策權下放給醫院的同時，其直接問責的能力也相應被削弱。所以，建立科學合理的監管機制是公立醫院管理體制改革過程中實現可問責性目標的關鍵。5.社會功能(SocialFunctions)社會功能是指政府作為出資人，公立醫院應承擔政府所要求的社會責任，也可用公益性和福利性來衡量，這是我國當前進行公立醫院改革的關鍵性要素［4］。由于過度市場化會使公立醫院專注于經濟效益，增大其對創收性業務的開展，導致“看病貴”問題的產生，從而削弱了其本應承擔的某些社會功能，不能有效滿足民眾的基本醫療需求和實現政府籌建醫院的初衷，偏離了其本應堅持的公益性軌道。由此來看，這個改革維度正是公立醫院平衡“公益性”和“效益性”的關鍵。從上述分析來看，該模型的特點是，通過縱軸五個維度指標來衡量醫院組織結構改革的有效性，其中利用決策權、剩余索取權和市場競爭三個維度來考察效率與質量，利用可問責性和社會功能兩個維度來考察公平［2］。只有這五個改革維度相互匹配，才能保證公立醫院在提高效率的同時保證其應履行的社會責任。改革中的公立醫院處于哪種組織結構可以用這五個維度來辨識，并基于不同國情，用這五個維度來指導各國選擇或改革與自身發展相適應的公立醫院管理體制。2012年3月，國務院頒布《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出:要堅持公立醫院公益性質，按照“四個分開”的要求，以縣級醫院為重點，統籌推進管理體制等方面的改革;加快建立現代醫院管理制度;探索建立理事會等多種形式的法人治理結構［5］。Preker和Harding指出，Preker－Harding模型橫軸中主張的自主化和法人化醫院是實現公立醫院改革的有效路徑，是公立醫院管理體制改革治理的目標［2］，這正好與當前政府對公立醫院改革工作安排內容的思路相契合。同時該模型提出了公立醫院有效改革行為的五個關鍵因素，而這五個因素的確是當前我國公立醫院改革局面難以突破的關鍵點。

二、基于Preker－Harding模型的基層公立

醫院改革實踐模式分析根據上述這五個改革維度的概念化定義，基于模型分析機理，結合我國公立醫院的發展現狀，本文將這五個維度量化為八個可操作性的具體評價指標，分別為組織變革、所有者職能、投資決策權、人事管理權、財務管理權、社會功能、政府監管和制度環境，以此來審視五種典型公立醫院改革實踐模式的優勢與不足。1.組織變革組織變革是公立醫院管理體制改革的一種形態表現。從這五種實踐模式的改革成效來看，上海和無錫模式則是通過成立與衛生局平級的醫院管理集團來改革原有的外部管理結構，醫管集團以法人代表的身份代替政府行使出資人和監管職權，實現對公立醫院的法人化和自主化管理;北京海淀區通過成立公共衛生委員會(以下簡稱公共委)，將原來放在衛生局的公立醫院管理事務剝離，重新加強對公立醫院組織資源的優化配置，海淀的經驗特點在于改革側重的是理順政府行政部門和公立醫院之間的關系;濰坊模式是進行組織內部變革，實行公立醫院管理的外部資源管辦合一，而內部資源管辦分開，即在市衛生局下面成立醫院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫院管理職能統一起來，由醫管中心對所屬公立醫院進行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫院時責權利不分、管理效率低下的狀況;宿遷模式的組織變革特點是引進社會資本辦醫，將醫院所有權轉賣，實現產權變更。從“四個分開”的要義來看，上海模式與無錫模式通過組織變革改變了公立醫院之前的外部管理結構，成立的申康集團或醫管中心是事業單位法人，獨立于衛生部門，下轄公立醫療機構和衛生科研學校，代替政府行使所有者職能，履行辦醫和監管責任。這種變革為我國公立醫院法人化試點探索提供了十分有益的嘗試，有助于提升公立醫院的運營管理效率和醫療資源的優化配置。但改革存在的缺陷很明顯，一方面這些組建的事業單位法人仍然存在政府行政管控的“嫌疑”，沒有做到真正去行政化;另一方面由于衛生局也履行著對公共醫療的行業監管職責，對公立醫院的交叉管理造成了本來就已十分嚴重的管理碎片化問題，同時導致監管上的多龍不治水弊端。北京模式是實現政事分開的有益經驗探索，新成立的公共委管轄海淀區衛生局下屬的26家醫院，采用民辦公助、投標和合同外包等形式，與管轄的公立醫院建立契約式管理關系，讓醫院獨立運行，實現自我管理。但從組織形式上看，公共委是政府的特設機構，對公立醫院仍然是行政管理，不僅公共委與同級的衛生局出現管理職能重疊問題，而且“多頭管理”實質約束了公立醫院的自主發展。濰坊模式實質上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，不是真正意義上的管辦分開和政事分開，僅是將分散在衛生部門之外的醫療管理職能進行了整合，實現外部管理的管辦合一，同時通過成立醫院管理中心、衛生監督中心和疾病控制中心，實現內部管理的管辦分開，而探索了一條行政部門的自主化管理模式，這種改革仍然沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會產生政府失靈問題。宿遷模式的產權變革是在縣鎮財力無法支撐對公立醫院的財政補償，同時又無力進行基礎衛生資源投入的背景下進行的產權變更探索。通過支持和引入社會資本辦醫的方式，將鄉鎮公立醫療機構產權進行置換，所獲的資金用于基礎衛生設施建設和擴大優質醫療資源總量，這有助于改善基層公立醫院資源缺乏的窘境。但近年來，產權變更后的醫療機構在承擔社會職能方面一直遭到社會和學界詬病，并且民眾的看病問題也沒能得到有效解決。2.所有者職能所有者職能是政府行政部門或委托機構代替政府履行出資人的管理和監督職能。上海和無錫由醫管機構行使所有者職能，這兩種模式的所有者職能范圍有限。一方面，這些醫管機構沒有對公立醫院院長的任免權;另一方面，作為法人代表，申康集團對國有資產行使出資人的監管權及發展市級公立醫院的辦醫職能，無錫醫管中心通過區域醫療資源發展規劃和院長委托管理合同行使所有者職能。北京海淀公共委和衛生局共同行使所有者職能，公共委做為政府的特設機構，沒有實質的管理權限，同時公共委與衛生局的多頭管理和職能交疊亦使其不能很好地行使所有者職能。濰坊的衛生部門行使所有者職能，但是由于地方政府財力薄弱，以及各公立醫院保留有一定程度的剩余索取權，議價能力較強，致使衛生部門在管理監督方面出現缺位問題。3.投資決策權投資決策權是公立醫院自主運營發展的體現。上海模式中，申康集團和市衛生局通過承擔公立醫院60%的資本性投入和醫療資源規劃，收回了轄內各公立醫院的部分投資決策權，但是由于各醫院的創收能力強，它們也利用剩余索取權影響投資決策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投資決策權，各公立醫院保留有大型醫用設備采購和基建項目發展的投資決策權。濰坊模式中，政府委托醫管中心將投資決策權授權給所管轄的公立醫院行使，同時醫院重大投資決策需受到衛生監督中心和總會計師的監管。無錫模式中，醫管中心代替醫院行使投資決策權，醫院只有投資建議權。宿遷民營化醫院需要在衛生行政部門的管束下實現投資決策的自主發展。4.人事管理權2009年的“新醫改”拉開了當前醫療體制改革的序幕，強調要加大對公立醫院人事權的下放，但是審視這五種模式的改革現狀，各公立醫院都沒有實現人事管理的獨立性。究其原因:一是還未破冰的事業單位人事制度改革背景影響了公立醫院自主人事權改革的進程;二是作為理性人的政府部門，其也不愿意放棄對醫院用人的主導控制權，各相關主體間還存在比較激烈的利益博弈問題。上海各公立醫院沒有院長的自主任免權，但有較大的其他人事裁決權，比如引進人才、返聘醫學專家等。北京海淀各公立醫院的院長由公共委任免、考核，醫院其他人員可以自行聘任，但是聘任程序須由公共委和衛生局決定，醫院實質缺乏用人自主權。濰坊公立醫院同樣無法自行擇取所需醫務人才，所聘職工不僅要得到行政主管部門報批，而且還有一定的編額限制。無錫各公立醫院招聘醫務人員須通過人事部門考試，并得到衛生部門審批方可錄用。5.財務管理權財務管理權的大小可以充分體現公立醫院實現自我管理的程度。分析這五種模式，各種模式下的公立醫院仍然有不同程度的財務管理行使權。上海模式和無錫模式中，各公立醫院只擁有執行預算的權利，財務管理權掌握在醫管機構手中，公立醫院的獨立財權小。濰坊的公立醫院雖然享有獨立的預算執行和管理權，但衛生局派駐的總會計師加強了對公立醫院的財務管控，醫院并沒有較大的財務管理權。由于海淀區公共委強化了對各公立醫院的預算管理制度，在一定的資金審批限度內，海淀區的公立醫院有相對獨立的財務管理權。民營化的宿遷醫療機構可以實現財務自主管理，行政部門只實行部分預算限制。6.社會功能社會功能主要體現為通過有效的管理方式使公立醫院最大程度上滿足國民對基礎醫療服務的需求。目前我國公立醫院在承擔社會職能方面還缺乏明確的功能定位［6］。在這五種典型模式中，由于改革背景不一樣，各模式的公立醫院在履行社會功能的方式上也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫院的院長時，就規定了相應的績效考核內容，通過考核方式來約束并落實對公立醫院的社會功能管理;北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫院院長的責任和醫院發展的公益性方向進行明確規定和嚴格問責;濰坊進行的改革就是要在衛生部門內部實現對醫院有效的統一管理，因而其主要是通過行政手段來落實對公立醫院的社會功能管理;無錫在委托管理合同中就明確了各公立醫院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行監督和保障實施;民營化后宿遷醫療機構在追求效益性方面的動力大于承擔公益性責任，為了保證其該履行的社會功能，宿遷的衛生部門期望用行政手段來保證醫療機構的公益性，但效果不明顯。我們應該注意的是，對于社會功能這個關鍵性改革維度，政府需要解決好當前對公立醫院財政補償的責任失位問題，即完善財政補償機制，若依靠公立醫院自身在公益性、管理效率和經濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。7.政府監管政府監管是公立醫院管理體制中的重要一環。政府出資舉辦公立醫院，代表國民實行對公立醫院的監督管理，能夠有效保障公立醫院更好履行提供基本醫療衛生服務的職責。在這五種模式中，承擔政府監管責任的主體是各公立醫院上屬的衛生行政部門，每種模式的監管方式和內容不盡相同。上海模式中，政府監管機制較為復雜，實行多個監管主體的相互監督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫院行使出資人的監察權，為了有效監督申康集團的管理工作，申康集團內部又成立監事會，以及政府派駐財務總監對其運營工作進行監督，同時市衛生局在這個監管體制中對申康集團和醫院發揮行政上的宏觀監督作用。濰坊實現衛生局內部資源“管辦分開”的一個重要特點就是通過在衛生局下面成立衛生監督中心來履行監督職能，代替政府對公立醫院經營管理、發展決策和績效考評等多方面內容行使監督管理權。無錫模式中，衛生行政部門實行全行業監管，但其執業力度弱，其主要的監管職能通常由醫管中心來履行。宿遷的行政部門監督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業監管方式來落實監管責任。8.制度環境制度環境是公立醫院能否有效實現良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內部尋求制度突破，將管理權集攏到衛生部門，然后再實現內部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權的一種重新配置，管辦分開流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產權更變改革，醫院產權從政府到社資、民資的產權置換方式，一方面導致國有資產流失，另一方面也進一步淡化了醫院的公益性，“看病貴”問題凸顯。上海和江蘇無錫處于經濟發達、人才等各種資源雄厚和現代化管理水平較高的長三角地區，其公共財政實力強，又一直充當政府進行各種改革的排頭兵角色，有相應的優惠政策支持，因而上海和無錫公立醫院的改革制度環境比較相似，都是實現對公立醫院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索實踐也取得了明顯成效。北京模式有其特定的改革制度環境，在“大部制”改革和醫藥衛生體制改革背景下成立的公共委承擔了進行公立醫院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫療衛生性質的事業單位資源整合，實現政事分開的目標，提升公立醫院管理效率。綜上所述，基于Preker－Harding模型的五種改革實踐模式評價分析如表1所示。

三、結論及優化建議

1.結論通過上述分析可以看到，每種基層公立醫院管理體制改革實踐模式都或多或少進行了有益的管辦分開、政事分開或所有權變更的改革探索，但是每種模式都是基于其自身改革環境和地方經濟社會發展背景而形成的典型經驗?？傮w而言，這五種模式各有其特點和不足，沒有哪一種模式可以成為當前縣級公立醫院改革試點推廣的典范，在改革過程中，我們需要對這些基層模式進行深入分析并總結其有益經驗，改進其不足，最終推動基層公立醫院管理體制朝良好的治理方向發展?；诖?，本文的研究結論可以歸納為以下幾點:第一，公立醫院管理體制改革需要政府進行明確的醫院功能定位及確定合理的財政補償機制。在上述Preker－Harding模型的分析結果中，政府并沒有明確公立醫院在問責機制與社會功能這兩個維度方面的功能定位，正因為如此，才會造成公立醫院偏離公益性職能軌道以及政府在監管方面的“缺位”、“失位”?？v觀我國三次醫改歷程，就是政府對于公立醫院的財政補償機制變遷歷程，政府財政補償責任的缺失會造成公立醫院自身無法在公益性與效益性之間找到平衡點，因而要求公立醫院完全履行政府所要求的所有社會職能就顯得很勉強，最主要還是政府要在明確醫院功能定位的同時完善對公立醫院的財政補償機制。第二，當前的試點探索與改制環境并不協調。上述五種不同的基層公立醫院改革實踐模式的形成，與各醫院所在地區的社會、經濟和政府管理等改革背景差異有關，不同制度環境下，公立醫院所面臨的發展問題不一樣，當然針對問題所進行改革探索而形成的經驗模式也會不同。當前如火如荼的縣級公立醫院改革試點，僅有一系列中央層面的改制政策是不行的，還需要出臺相應的配套措施。比如，如若要進行法人化體制改革，一方面不僅要擴大醫院的投資決策權、人事管理權和財務管理權，保障其自主化管理;另一方面還要對醫院進行職能約束，通過制定嚴格的績效管理和考核制度，保證其履行相應的社會職能。第三，公立醫院改革試點需有效引導公立醫院回歸到公益性職能軌道。從上述評價結果來看，本文所選的五種典型改革實踐模式離公益性改革目標還有很長的路要走。政府舉辦公立醫院的初衷就是期望各級公立醫院能夠承擔起公益性職能，成為維護民眾健康保障權的屏障。當前公立醫院管理體制矛盾問題的癥結點就在于政府沒有合理引導公立醫院承擔社會職能，使其在追求經濟效益的過程中淡化了本該承擔的公益性責任。解決“看病難、看病貴”問題是當前這輪醫療體制改革的當務之急，改革公立醫院管理體制，實現公立醫院的公益性和福利性，是改革的最終歸宿。第四，公立醫院管理體制改革是對管理手段的科學配置，而不是對現有體制的重構。政府當前花大氣力推進基層公立醫院改革試點，并不是推倒之前的體制重建，而是要如何在現存的矛盾中配置科學的管理手段［7］。誠如Preker－Harding模型模軸中的四種醫院組織結構，講的不是體制問題，而是其組織結構中五個改革維度的合理配置問題，只有五個改革維度相互匹配才能保證公立醫院在提高效率的同時履行社會責任［2］。當前政府倡導管理體制改革“四個分開”中的管辦分開也好，濰坊模式中完善外部管理資源的管辦合一也好，本質上是政府通過有效配置方法來治理醫院，使之更好地發揮供給基本醫療服務需求的作用。2.優化建議就Preker－Harding模型五個改革維度的最佳配置而言，自主化和法人化管理體制是最優的路徑選擇，而基于我國基層公立醫院管理體制的實踐模式比較分析可知，法人化管理體制優勢更明顯、管理效率更高，法人化模式符合我國當前的改革趨勢。隨著市場經濟體制改革的深入發展和事業單位改革的破冰，使建立和完善現代公立醫院管理制度，建立公立醫院法人化管理體制成為改革的必然選擇。政府行政部門應從微觀管理領域退出，讓公立醫院在競爭的市場環境下為民眾提供更好的基本醫療服務，利用理事會等形式的法人化管理結構，促進公立醫院的自主化發展，同時作為舉辦者，政府理應建立完善的補償機制和監督制度來保障公立醫院所履行的社會職能［8］。根據Preker－Harding模型的理論分析機理，筆者進一步設計和構建具有可操作性的公立醫院管理體制結構如圖2所示，即在理事會組織結構保證公立醫院管理運行效率的同時，通過建立內外部雙向管理機制來保障公立醫院的公益性。理事會制度的法人化組織結構能夠實現所有者的控制權、決策權、監督權和管理權的分權和制衡，這種結構可以保證醫院有充足的剩余索取權和決策權，同時監督權、決策權與經營權在內部的分離和制衡可以有效保證公立醫院實現政府(所有權)作為舉辦者所要求的社會功能。對于可問責性目標的實現，可以通過公立醫院內外部的雙向管理機制來保證。完善的內部管理機制，如決策機制、用人機制、激勵機制和監督機制等，可以規范和保障醫院的管理效率;適宜的外部管理機制，如政府行政監管單位、獨立董事制度、市場競爭機制、完備的法律法規、成熟的信息披露制度和社會監督機制等，可以確保對公立醫院運營和管理的有效監督。總之，基層公立醫院法人化管理體制一方面可以提高醫院的管理效率，另一方面也可以確保政府所要求的社會功能。在法人化管理體制結構下，通過理事會組織結構實現醫院內部管理的管辦分開，權力相互制衡，同時建立完善的內部管理機制，保障管理結構的運行效率，建立合理的外部管理機制消除公立醫院權力和決策機構的目標和角色沖突，實現有效的外部監督，確保其公益性。

作者:趙建國廖藏宜單位:東北財經大學