糖尿病管理模式構建及前景

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【摘要】通過構建以社區為基礎、全科醫師為骨干、一體化治療方案為中心的社區2型糖尿病醫療管理新模式，探索新醫改背景下社區－醫院一體化糖尿病管理模式的應用前景，為制定和實施社區干預政策提供科學依據，并促進糖尿病等慢性病的有效管理。

【關鍵詞】糖尿??；2型；全科醫師；慢性病管理

慢性病管理是當今世界衛生系統面對的最大挑戰之一，近年來隨著慢性病低齡化和人口老齡化進程的加速，增加了慢性病管理的難度和迫切性。其中，糖尿病尤為受關注，它已成為目前世界上最普遍和最具挑戰性的重大公共衛生問題之一。糖尿病作為一種與生活方式密切相關的慢性病，其治療過程中幫助患者掌握自我管理技巧、開展健康教育，并對并發癥進行監測和定期隨訪等關鍵環節若僅依靠三級醫院?？漆t生將無法完成，尤其是在醫院外，如缺乏糖尿病綜合管理團隊對患者加強教育和監督，往往使糖尿病患者的血糖控制半途而廢。因此，構建以社區為基礎、全科醫師為骨干、一體化治療方案為中心的社區－醫院一體化醫療管理新模式，并規范化實行和積極推廣，才是解決這個問題的關鍵所在［1］。

1以實現分級診療為切入點，構建社區－醫院一體化糖尿病管理新模式

1．1一體化管理模式的概念。WHO和世界銀行組織等多個國家衛生體系對于一體化管理模式進行了定義，指的是建立社區為中心的上下聯動健康服務體系，并倡導將臨床診療服務融入大的健康維護管理體系，最終為群眾提供防、治、康、養、護和臨終關懷一體化的全人健康服務［2］。在新醫改背景下，我國的一體化管理模式雖沒有WHO定義的內涵廣，目前也尚未形成統一的標準，但其核心仍然是以中共中央國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［3］為指導方針，以國務院辦公廳出臺的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》［4］為切入點，據此建立以社區為基礎，以三級醫療機構為支撐，以全科醫師為骨干，將糖尿病患者納入由基層社區醫院和上級醫院共同構建的管理體系，通過信息共享、雙向轉診等措施，為社區人群提供篩查、預防，同時為不同病程糖尿病患者提供診療、隨訪、監測等連續、全程、防治一體的醫療管理模式［5］。1．2一體化管理模式的框架。在一體化管理模式下，社區醫生作為骨干貫穿于一體化模式的始終，是上下聯動的關鍵紐帶。首先，由社區醫生完成對社區人群的疾病篩查、預防保健，并建立完善的健康檔案，再對慢性病患病人群根據疾病危重程度進行分類管理，制定個體化治療方案，設定不同的隨訪指標和時間，完成對患者定期的隨訪和遵醫行為的監督，評估治療效果。同時作為雙向轉診的平臺，不僅為患者提供便捷、經濟的社區衛生服務，也可在病情需要時及時提供綜合醫院高端技術服務，而在疾病的恢復期又為患者提供專業的隨訪，開展健康教育，指導患者用藥。獲得的調查數據可供社區衛生服務人員共享，不僅可以提高社區衛生服務人員的工作效率和健康檔案的利用率，還可節約患者往返于綜合性醫院門診耗費的大量時間、金錢，避免各項重復檢查。因此，社區－醫院一體化醫療管理模式不應僅簡單理解為是傳統醫療模式的補充，它還是遵循慢性病發展規律，將慢性病的預防、治療、康復等各個環節串聯成整體而一體化管理的新型醫療模式，具有先進性、科學性的特點［6］。見圖1。1．3組建多學科交叉合作團隊，制定一體化治療方案。組建以全科醫師為骨干，聯合糖尿病?？漆t生、糖尿病專科護士、社區服務保健志愿者（無需具有執業醫師資格）、營養師、心理咨詢師等多學科交叉的糖尿病綜合管理團隊。以團隊為單位，根據2013年中國2型糖尿病防治指南［7］中糖尿病的教育內容，統一學習，結合各個社區糖尿病患者的特點，對患者目前病情和存在的危險因素進行評估，制定針對性個體化防治方案和糖尿病教育內容。包括：①飲食教育，指導患者根據個人飲食習慣、營養狀況等，制定可以長期執行的糖尿病食譜；②運動教育，針對患者的年齡、身體素質差異等指導患者選擇個體化的運動項目及制定個體化運動量，同時教育患者如何避免在運動過程中發生低血糖，從而真正達到運動治療的效果；③血糖監測，于住院期間，由糖尿病專科護士對患者進行血糖監測，并對患者及家屬進行自測血糖的培訓，確?；颊唠x院后能夠繼續對血糖進行自我監測，同時教育患者于正確的時間和頻率進行血糖監測；④用藥指導，教育患者正確進行胰島素注射操作，住院期間由糖尿病?？漆t生制定藥物強化治療方案，對血糖水平長期控制不佳的患者，根據其血糖水平及生活習慣重新制定個體化治療方案，以幫助患者血糖達標；⑤院外管理，由社區全科醫生采取電話隨訪、一對一個體化講解、門診約談等方式繼續強化患者的自我管理意識，并采用家庭訪視、上門檢測血糖并記錄、風險評估等方式對患者的生活方式、血糖監測、用藥方案等方面進行督促及全程指導；⑥睡眠指導，幫助患者改善睡眠質量，必要時配合專業心理醫生對患者進行心理輔導。1．4一體化管理模式的實踐案例一體化糖尿病管理模式在美國、歐洲等發達國家已有了較為完善的體系，形成了包括家庭醫生、專科醫生、擁有糖尿病教育執照的糖尿病教育專員、營養師、心理咨詢師等在內的專業團隊，在社區中運用一體化管理模式能夠有效改善糖尿病護理過程和臨床結果，也是節省費用的有效的途徑［8－10］。我國于2007年3月，由上海市第六人民醫院賈偉平教授率先在上海市普陀等5個區7個社區衛生服務中心開展糖尿病一體化管理模式，在對1000余例患者進行一年的強化管理后，患者的血糖良好達標率由管理前的8．9％上升到管理后的31．74％，糖尿病知識知曉率由管理前的60％提升至90％［11］。上海的另一項調查研究顯示，納入社區管理的糖尿病患者隨著健康教育頻率的增加，血糖控制不佳的比例顯著降低［12］。于平等［13］對社區357例糖尿病患者隨訪5年后發現，社區規范化管理后，空腹血糖、餐后2h血糖以及糖化血紅蛋白達標率分別由管理前的32．2％、34．7％、30．3％提高到53．5％、51．3％和49．6％，糖尿病并發癥的發生也得到了減少和延緩。西北地區社區雖然在構建并實施該管理模式方面起步較晚，但僅在3個月內，糖尿病患者血糖達標率由管理前的34．6％增加到78．8％，增長幅度達44．2％［14］。同時，社區醫生對患者有很強的親和力，容易與患者建立相互信任，在社區醫生監督下，患者自我管理堅持性較長，家屬的配合積極性更高，醫患互動性更好［15］?？梢娫撃Ｊ綄颊哐强刂?、提升自我管理水平以及改善社區居民醫療滿意度等方面，均有十分顯著的效果［16］。

2一體化管理模式的需求評估

在所有慢性病中，糖尿病發病率上升速度最快，目前中國T2DM患者達到1．1億，居世界第一，占全球T2DM患者總數的1／3，預計到2040年將達到1．5億［17］。而我國糖尿病人群的現狀卻是知曉率低、達標率低、并發癥篩查率低［18］。除此之外，糖尿病及其并發癥帶給社會的經濟負擔更是遠遠超過其他慢性病。中國每年投入近250億美元用于糖尿病治療，用于糖尿病的直接醫療支出占中國醫療支出的13％，這些數據還未包括糖尿病相關疾病給患者家庭和公司帶來的經濟損失［19］。在中國，糖尿病每年導致的死亡人數約1030萬，占死亡總數的80％，占中國總疾病負擔的70％，其中近40％的死亡為過早死亡（指70歲及以下人口的死亡）［20］。正是由于如此龐大的患病人群和沉重的經濟負擔，更迫切要求將糖尿病治療由傳統的醫院管理模式轉變為社區－醫院一體化管理模式，以保證開展的持續性，并在一定程度上大規模實行，從而有助于減輕個人、家庭及社會的經濟負擔，以低成本獲得高效益，在醫療投入有限的前提下，實現醫療資源的有效配置［21］。

3應用前景及推廣意義

3．1醫療決策支持，一體化模式植根基層醫療。社區－醫院一體化糖尿病管理模式，雖然尚處在初步發展階段，但是隨著國家新醫改政策的出臺，各地政府和衛生資源對基層診療的逐步重視和扶持，為該模式提供了巨大的發展空間，同時，隨著社區醫院保健范圍的拓展和健康管理方式的轉型也為該模式搭建了可靠的基層平臺，而且該模式立足于社區環境，利用社區已有資源，促進社區傳統資源與醫院專業醫療資源緊密合作，不需要昂貴的設備和巨額的資金投入，將極大限度地發揮醫療資源的社會效益。此外，在社區人文環境的支持下，充分調動患者自身的主觀能動性，使治療方式和保健意識深入人心，從而更有效地貫徹糖尿病的三級預防，真正做到為患者提供人性化、連續性、便捷、經濟的無縫式治療［22］。在保證社區糖尿病人群必要的基礎保健、預防及治療指導的前提下，進一步發揮社區早診斷、早治療、早預防嚴重并發癥的主動性。3．2從糖尿病開始，逐步拓展至涵蓋所有慢性病。在這樣一個廣泛的基礎上，如果能在該管理模式實施的過程中，進行本土化的特色建設探索，結合不同地域生活方式及飲食習慣的調整，社區－醫院一體化糖尿病管理模式就能逐漸成為公共衛生領域的基本工作模式，使健康促進工作能夠深入、有效的持續性發展。進一步整合運用各類健康教育和健康促進專業師資力量，進行系統化、標準化培訓，強化社區指導醫生的能力建設，并建立患者、社區、基層醫療機構、衛生服務提供者、衛生管理系統共同參與的，依托于電子信息化平臺和移動終端支持的一體化糖尿病管理模式。不僅可以為解決日趨嚴重的糖尿病管理問題開辟重要的實踐途徑，也可為高血壓、心臟病及卒中等由相同行為和生物學危險因素引起的慢性病管理提供參考模式和可行性評價。推動醫療模式由傳統的被動治療模式轉變為預防保健為主的主動預警模式、從對個體患者診治擴展到社區人群疾病的整體防治［23］，對提升全民的健康水平和生活質量都將產生深遠的影響，這也是今后糖尿病及其他慢性病管理發展的必然趨勢［24］。

作者:方堃 周文旭 魏挺 周哲人 劉江 代曉勇 徐蕾 單位:西安交通大學醫院內科