公立醫院預算績效考核實踐思考

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【摘要】文章在分析公立醫院預算績效管理政策制度背景及現狀基礎上，認為預算績效考核缺乏落腳點、預算績效目標不明確及預算考核結果未得到有效利用是目前公立醫院預算績效考核存在的主要問題，并以G醫院為案例，嘗試說明如何以預算項目為載體、以預算主管部門為責任主體，衡量及考核預算績效，切實解決預算管理與績效考核的兩張皮現象，同時提出一些改進公立醫院績效考核的路徑及方法，從而為進一步推動公立醫院預算績效管理提供實踐參考。

【關鍵詞】公立醫院；預算；績效考核

一、改進公立醫院預算績效考核的背景

（一）國家部署加快全面推進預算績效管理。黨的報告中明確提出“建立全面規范透明、標準科學、約束有力的預算制度，全面實施績效管理”。2018年9月，中共中央、國務院正式印發《關于全面實施預算績效管理的意見》，部署加快建立預算績效管理體系。絕大多數省份目前已經正式了全面實施預算績效管理的實施意見，標志著各級政府部門“花錢必問效、無效必問責”正加速實施落地。公立醫院作為預算單位，所有資產屬于國有資產，所有資金不論是自籌、財政撥款或是其他來源，均屬于“財政性資金”，所有收支也均納入部門預算統一管理。持續改進醫院預算管理，既是全面實施預算績效管理在基層單位的具體落實，也是現代醫院管理制度的建設要求，有利于進一步推進和深化公立醫院改革。（二）三級公立醫院績效考核工作已啟動。2019年1月，國務院辦公廳了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），從醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個維度考核公立醫院績效，以期促進公立醫院主動加強和改進醫院管理，加強內涵建設，推動公立醫院綜合改革。預算績效管理是將資源分配的增加與績效的提高緊密結合的預算系統，“評價與考核”是這一系統的關鍵環節之一。公立醫院管理者也在思考：在醫改情境下，公立醫院績效考核是否等同于預算績效管理的“評價與考核”環節，如何將預算績效管理和績效考核有機結合，發揮更大作用？（三）行政事業單位內部控制規范明確要求?！缎姓聵I單位內部控制規范》（試行）明確指出，單位應當加強預算績效管理，建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的全過程預算績效管理機制。公立醫院作為公益性事業單位，應將預算績效管理作為加強醫院精細化管理的重要方法及工具，通過預算績效管理合理降低運營成本、提高運行效率，滿足醫院自身發展需求和人民群眾醫療保健需要。（四）管理會計指引提出實踐指導。管理會計一直在企業價值創造方面發揮著不可替代的作用，也同樣可以促進公立醫院在有限的衛生資源配置條件下實現社會效益和運行效率的最大化?！豆芾頃嫅弥敢?00號——預算管理》提出，預算考核是企業績效考核的重要組成部分，預算考核發揮的激勵作用有利于單位戰略目標的實現。預算考核主要針對定量指標進行考核，預算完成情況是預算考核的核心，通過預算執行情況與預算目標的比較，可以評價醫院各責任中心的相關業績，并通過與相應的激勵制度掛鉤，促進其與預算目標相一致。從1998年版《醫院財務制度》開始，公立醫院已在全面預算管理的實踐之路探索多年，同樣存在“重支出、輕績效”等普遍性“痛點”，亟待完善。相關政策和制度的出臺，對公立醫院改進預算管理既是要求，也是動力，更是醫院加強精細化管理的契機。本文將以預算績效管理的“績效考核”環節為切入點，在細致分析公立醫院預算績效考核現狀問題的基礎上，以G醫院作為案例，嘗試說明如何以預算項目為載體，以預算主管部門為責任主體，衡量及考核績效，從而為進一步推動公立醫院預算績效管理提供實踐參照。

二、全面預算管理與績效考核的關系

講求績效是預算管理的應有之義[1]。預算績效管理并不是脫離全面預算管理額外另設的管理模式，而是在現有的預算管理模式下，將績效管理理念和方法融入預算管理的全過程，強調績效目標的實現、預算支出的責任和效率?！豆芾頃嫅弥敢?00號——預算管理》指出，整合預算與績效管理，可以強化預算對戰略目標的標桿引導。而績效考核通常被認為是預算績效管理的關鍵環節，因為考核能對預算執行者形成有效激勵和約束[2]，促進預算管理目標的實現。（一）加強績效考核是改進全面預算管理的有效途徑績效考核采用科學的評價體系和方法，通過比較預算執行情況與預算目標，確定差異并查明產生差異的原因，進而據以評價各責任中心的業績，并通過與相應的激勵制度掛鉤，促進其與預算目標相一致，使得預算控制更具有操作性，從而有效改進預算管理。此外，績效考核還可以突出并強調預算的績效問題，Philipetal.[3]認為，在進行預算管理時以績效為導向，能確保在優化資源配置時更加科學有效，提高資金使用效益，解決傳統預算管理存在的“重分配、輕管理，重支出、輕績效”等問題。另外，也能夠幫助對預算項目進行成本支出控制[4-5]。因此，加強績效考核，對預算目標的實現程度及效果實施考核與評價，是完善預算管理工作的有效途徑，是加強預算管理的重要環節。缺少這一環節，則會使預算管理無果而終[6-7]。（二）全面預算管理是推進績效考核的基礎績效考核的難點在于如何把不同的績效考核標準整合到總體的績效評價中，進而整合到薪酬體系：如果績效考核標準是公式化的，那么員工就會對公式進行博弈；如果績效考核標準是主觀的，那么員工們很難理解績效與報酬之間的聯系。Fisher[8]通過實證研究得出，若在進行績效考核時以編制的預算為基礎，不僅能極大改善預算松弛現象，員工業績也會得到提升。Macinati[9]以意大利兩個公立醫院為對象對預算管理問題進行研究，研究表明預算管理能夠有效考核和激勵臨床醫護人員的績效工資，激發臨床醫護人員實現醫院預算目標的積極性與主動性?？冃Э己舜龠M單位與部門、員工之間就績效目標及如何實現績效目標達成共識，從而實現單位戰略目標，其戰略導向原則和預算管理是一致的。

三、公立醫院預算績效考核存在的主要問題

經過多年探索及實踐，全面預算管理模式在我國公立醫院已逐漸應用成熟[10]，但我國公立醫院接觸預算績效管理理念的時間較晚，關于預算管理與績效考核的關系尚未理清，具體存在以下三個現實問題：（一）預算績效考核缺乏落腳點。項目是資金的最終表現形態，也是預算管理的最小顆粒。公立醫院制定預算、投入資金，提供醫療服務及開展科研教學等業務活動，形成了以項目為基礎的預算資金主線。因此，預算績效考核的基礎單元應是預算項目。但目前績效考核和預算管理在公立醫院是幾乎獨立的兩套管理系統[11]，二者存在“脫節”現象：傳統意義上的績效考核通常以部門、科室、小組、個人作為考核單元，缺乏“項目”這一考核維度。究其原因，主要在于公立醫院預算項目本身考核難。長期以來，醫院預算編制不實不細不準的問題沒有得到有效解決，存在很多只關注資金安排的“一張紙項目”，導致預算項目編制出現預算內容不清晰、立項論證不充分、項目考核標準缺乏依據、項目績效不匹配等問題，故而考核也難以有的放矢。（二）預算績效考核目標尚不明確?？冃繕耸穷A算績效管理的前提，是整個預算績效管理系統的基礎，完善的績效考核指標是公立醫院全面預算管理順利實施的保障，但目前公立醫院還未能建立有效的預算考核指標體系[12]。公立醫院是非營利性組織，公益性是其最根本特征，一方面不能參考反映企業業績的晴雨表——利潤、市場價值等作為績效目標，另一方面又難以找到類似企業績效目標那樣客觀、準確的評價標準。在粗放管理時代，醫院年度預算編制往往著力于數字的編制，對執行過程及結果沒有設定考核指標和目標。特別是對項目預算設定的績效考核指標往往簡單地以“執行率”或者是“節支率”作為考核重點，過于簡單或者不合理、不科學，導致項目執行過程及產出的效益無法評價[13]。公立醫院在推行預算考核時往往就項目論項目，缺乏對項目具體功能的梳理，在考核的同時很可能“既鋤了草，也傷了苗”，較少考慮項目資金規模與績效目標之間是否匹配，缺乏明確具體可衡量的績效目標，更沒有上升到根據醫院發展戰略目標來設定預算績效目標的高度，不能適應績效考核的深度要求，存在“臨陣磨槍”的現象，需要著力建立與現代醫院管理和預算績效管理制度相適應的預算項目績效目標體系。（三）預算績效考核結果未得到有效運用?？冃Э己说暮诵氖强冃гu價和激勵管理。2009年新醫改之前，績效考核聚焦點多是醫院內部業務部門的績效考核及分配，新醫改之后，各地政府主管部門逐漸啟動對公立醫院整體績效進行考核，包括運行效率、社會效益和可持續發展能力等方面。但上述績效考核系統是幾乎游離在預算管理之外的：一方面，從醫院內部來看，大多數醫院實施了“RBRVs（以資源為基礎的相對價值比率）”“平衡計分卡”“DRG（疾病相關分類組）”等較先進的績效考核方法及理念，但總的來說還是圍繞“如何分獎金”這一根本目標進行，和預算幾乎沒有關系或者關系不大；實踐中，財政預算項目支出績效評價工作已開展多年，但醫院并沒有廣泛開展除財政撥款外的自籌項目預算績效評價，預算管理閉環中真正意義上的考核環節實際上是缺失的[14]。另一方面，從醫院外部來看，盡管政府主管部門主導對醫院整體績效進行評價，但評價結果尚未得到剛性應用，與財政預算資金安排之間關系還不明確，財政投入的激勵作用發揮不足，并沒有完全形成只有提供適應水平的醫療服務才能獲得相應財政補助的機制[15]。

四、加強公立醫院預算績效考核的措施

從上述現狀分析可以看出，公立醫院的績效考核與預算管理二者之間缺少一個“契合點”。要推進公立醫院預算績效考核，就需要找到這個契合點并不斷地進行融合。以下將介紹某大型三甲綜合性醫院——G醫院以預算項目為載體，以預算主管部門為責任主體，落實預算績效考核三級責任的系統方案，可為預算管理與內部績效考核的融合提供實踐參照。（一）建立項目庫。G醫院實施全面預算管理已有16年，但與大多數公立醫院類似，自籌資金項目的預算績效評價及考核環節有所缺失。要推進預算考核，就需要建立以項目庫管理為基礎，以績效管理為支撐的項目支出預算管理模式，明確要求“先立項，后預算”，讓預算績效考核落實到具體項目并有據可依[16]。鄭紅霞等[17]也指出項目庫能夠根據整體戰略規劃區分項目的輕重緩急，擇優儲備項目、篩選、上報，確保所有申報的項目經過論證，提高申報質量，為預算編制打下堅實的基礎。G醫院借鑒財政部門的項目庫管理經驗實施項目庫管理辦法，在考慮醫院運行模式、組織架構及管理特點等因素的基礎上，從預算績效考核基本元——預算項目出發，建立了項目庫管理制度：將項目分為運轉性支出（醫院日常運營相關）和事業發展支出（醫院戰略發展相關），分類實行管理并全面納入績效考核；細化申報及測算環節，要求將每項預算落實到具體支出用途和明確預算績效目標；從規范項目立項論證的角度，首先解決預算項目“該不該做”的問題，其次是在嚴格審核的基礎上，統籌考慮醫院當年實際財力狀況，對項目按輕重緩急排序，解決“誰先做”的問題；項目入庫的同時由主管部門確認項目績效考核指標和責任人，讓預算編制、調整和考核有據可依，不斷優化預算項目績效目標與醫院發展戰略的相關性。（二）明確績效目標。盡管預算績效是否適合采用評價考核的方式在預算發展歷史上存在過分歧，但隨著大數據時代的到來，預算績效可以量化評價已成為深入人心的理念[18]，科學、合理及可操性強的績效指標體系成為開展預算績效考核的基礎。經過多年實踐，G醫院預算績效考核目標從最初建立預算文化時強調“無預算不支出”的“預算支出覆蓋率”，到單一地著重考核資金使用進度的“預算執行率”，不斷持續改進并探尋最適宜的量化績效指標。G醫院遵循績效指標的SMART原則：即具體（Specific）、可衡量（Measurable）、可實現（Attainable）、相關（Relevant）、時限性（Time-bound），分別從產出和效益角度，建立了包括數量、質量、時效、成本、社會效益、可持續影響等多維度量化績效指標體系庫，要求預算主管部門在申報預算項目時，認真選擇、設置考評績效目標，并對績效目標的完整性、相關性、合理性、可行性負責。G醫院在審核項目庫的同時，同步評審和綜合衡量項目績效目標與預算支出，并作為預算項目考核依據，增強了績效目標指標編制的科學性和應用于考核的可行性，如表1所示。（三）落實三級責任制。葛曉丹[19]認為公立醫院要妥善運用預算的考評結果，落實績效獎懲機制，才能調動起醫院全員主動參與預算管理的積極性。李媛媛等[20]指出績效評價結果的應用是預算績效管理落到實處，取得實效的關鍵。但是目前預算績效管理的結果應用薄弱，考核結果難以作為第二年預算安排的依據[21]。因此，G醫院有了項目庫作為績效考核的細胞單元，還需要與現有的績效管理制度融合在一起，才能徹底解決“績效考核”與“預算管理”兩張皮現象。為此，G醫院出臺了預算考核辦法及實施細則（具體流程如圖1所示），將考核層級分為預算項目考核和預算主管部門考核兩個級次，其中預算項目考核如表2所示。項目負責人和預算主管部門負責人均須簽署預算執行相關承諾書。預算項目負責人作為預算管理的直接責任人，對項目考核結果直接負責；各預算主管部門負責人對本部門預算考核結果負責；各部門中層在職責范圍內承擔相應責任。

五、思考及體會

預算績效管理植根于相應的預算管理模式之上，既要與其相適應，又要隨著預算管理模式的發展而調整、完善。與新建一套預算績效考核系統相比，G醫院探索將預算績效管理中的考核環節與既有的內部“績效考核”相融合，不失為實施預算績效考核的有效路徑，在這一實踐過程中，有如下思考及體會：（一）統一評價還是分類評價。醫院的預算項目種類繁多，如G醫院每年預算項目超過650項，支出類型差異大，例如科研經費與設備購置項目性質截然不同，難以構建一種全覆蓋、統一的評價體系，因此可以考慮進行分類評價。如表1所示，G醫院對每個預算項目的績效考核指標并非“面面俱到”，而是抓住項目執行重點，有的放矢地選擇適宜指標。在分類評價的基礎上，還需要區分一般項目績效評價和重點項目績效評價，這樣既可以有效降低績效考評的成本，也有利于集中精力聚焦重點項目的績效追蹤與管理。例如報廢更新醫療設備，關注的績效指標是新設備是否能按預計時間到位投入使用，而引入新增醫療設備，就需要重點關注是否有效縮短了病人等候時間、檢查人次是否達到預期，投資回報率等績效指標。再比如，G醫院認為醫院清潔、運送、保安等外包服務相關的預算項目，其立項論證和績效管理均是薄弱環節，因此將外包項目統一進行重點評價考核，建立了包含外包服務病人滿意度、處罰落實率、崗位員工每月更換率、使用科室評價滿意度、最低工資收入保證率等多維績效考核指標，有效地進行外包服務項目的績效追蹤。（二）重視產出還是重視結果。有學者認為績效考評與預算管理二者互為前提，互相促進[22]。的確，將預算與評價考核制度掛鉤，是為了促進預算目標的實現。但既然涉及到落實到部門或個人考核，預算績效管理的實務問題便往往來源于這種“掛鉤”。由于預算過程并非單一、線性，而是復雜、多變，最終結果受多種條件制約，單純的預算績效指標并不能充分表達醫院各業務管理單位及員工的業績。因此，被考核對象的受托責任需要基于產出而不是結果，因為結果不能為管理者直接控制，也更難界定和量化，而產出在相當程度上可以由項目管理者控制[23]。G醫院在績效考核時適度加強產出指標的權重，“產出指標”權重為70%，“效益指標”權重為30%（如表1所示），鼓勵預算項目管理者對可控的管理目標進行持續改進，讓執行者清晰找準發力點和方向，即聚焦產出指標，保證了評價指標的接受程度，同時妥善解決考核結果的可行性問題，將績效評價結果真正落實到考核。（三）如何融合共性指標與個性指標。2011年，財政部《關于預算績效管理的指導意見》和《預算績效管理工作規劃（2012—2015年）》，要求各個行業要加快研究制定適應于本行業發展的預算績效管理指南、預算績效評價指標體系等多項實施細則，這是在政府層面，鼓勵各個行業在參考共性框架指標基礎上制定個性化評價指標。不同的醫院利益相關者（比如病人、醫院管理者、政府等），對醫院績效有不同的理解。病人期望醫院能夠提供價廉質優量多的醫療服務，政府期望醫院能夠保證國有資產的保值增值，盡可能多地為人們提供醫療服務，而醫院管理者期望醫院能夠有效率地運作，并保持可持續發展。G醫院在制定項目績效考核指標時，既參考政府相關部門的指導性文件，如《預算績效評價共性指標體系框架》等，靈活選取最能體現績效評價對象特征的共性指標，如實際完成率、完成及時率、質量達標率、成本節約率等，也根據醫院整體戰略目標及具體項目特點，另行設計具體的個性績效評價指標，并予以適當簡化，例如設備購置的“檢查預約等候時間縮短率”等，同時根據實際工作的進展持續改進，不斷形成完善的預算項目績效評價指標體系，盡可能地滿足醫院多方利益相關者對醫院績效改進的需求。

綜上，本文案例是對傳統預算管理模式的完善，重點在于突出并強調預算的績效問題，其局限性在于僅從公立醫院內部視角考慮將預算項目績效考核和預算管理的融合。而如何將政府部門對公立醫院的整體績效考核與部門預算管理融合，仍需要持續調整、完善相關政策，進行制度創新和管理創新，進而為政府合理配置各項資源，提升醫院可持續發展能力及促進公立醫院改革提供支持。

作者:馮欣 單位:廣東省人民醫院