農村三級醫療衛生服務體系探討

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在經濟發展與社會進步齊頭并進的同時，農村醫療仍是解決“三農”問題、建設新農村的薄弱環節，農村的衛生狀況與農民的健康狀況事關地區醫療衛生服務事業的發展與農民最基本的生命權、健康權的維護。面對日益嚴峻的農村醫療衛生服務形勢，中共中央多次召開專題專項會議，并出臺了一系列文件政策。明確提出要大力發展農村醫療衛生服務體系，進一步健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為主體、村衛生室為基礎的農村三級衛生服務網絡，優化農村醫療衛生條件，改善人民群眾就醫感受，提升醫療服務的質量和效率，增強人民群眾滿意度。由此可見，注重服務效率，努力提升人民就醫滿意度不僅是當前我國農村醫療衛生服務工作的重要內容，還是提升縣級醫院“龍頭”作用、強化鄉鎮衛生院“樞紐”功能、夯實村衛生室“網底”基礎的重中之重。本文采用2018年1月至2月對“農村三級醫療衛生服務滿意度及影響因素的調查”問卷調查數據，構建有序probit模型，分析農村居民醫療服務滿意度的影響因素及影響程度。

1變量描述與模型設定

1.1變量統計描述。表1為各有關變量的定義、描述及統計數據。就被調查者對山東省農村三級衛生服務衛生服務機構的滿意度分布而言，被調查者對農村醫療衛生服務的滿意度介于“一般”和“滿意”之間，從均值看，作為樞紐和網底的鄉鎮衛生院、村衛生室的滿意度水平接近“一般”，作為龍頭的縣醫院相對偏高，接近滿意。就各具體影響因素的平均情況而言，被調查者與居住地間的平均距離反映了醫療服務的可及性，毋庸置疑，村衛生室是最易獲得的醫療服務機構，但從問卷中獲知無論是硬件配置還是人員配備上，農村居民對村衛生的滿意度都偏低，甚至不超過“一般”，比如：設施和藥物情況、衛生人員技術水平這兩項的滿意度均值分別只有3.1824和2.6824，由于距離導致醫療服務機構可及性以及醫療服務便利情況最差的是縣醫院。現實生活中，醫療費用水平與醫療機構硬件配備、人員配備等一系列軟硬件設置成正比，在調查中也印證了這點：縣醫院醫療費用水平最高，其次鄉鎮衛生院，最后村衛生室。在剩下的7個可能影響因素中，變量均值差異性不明顯。就被調查者的個人及家庭情況而言，被調查者男性占55.39%，略多于女性；年齡分布較合理，30歲以下、30~45歲、45~60歲及60歲以上分別占比重為24.08%、28.06%、31.17%及16.69%；身體健康者占被調查者的72.23%；受教育水平分布為小學及以下為28.21%，初中為37.96%，高中、中專或技校為19.65%，大專及以上14.18%；其中農村干部或村鎮企業經營管理者等約為19.05%；被調查者的家庭年收入水平平均約為2萬左右；參加新農合者約占81.54%。本文將農村居民對農村醫療衛生服務的滿意度作為被解釋變量，根據已有研究成果和本次問卷調查情況，對以上13個可能會影響到目前農村醫療衛生服務的因素做滿意度評價。1.2模型設定。根據調查問卷的設計，對農村三級醫療衛生服務的滿意度評價進行5級劃分，根據該滿意程度，依次將“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意”，賦值為“1”“2”“3”“4”“5”。顯然該滿意程度之間存在順序關系，是典型的有序離散變量形式，采用有序Probit模型作為分析工具是理想的。模型假定的滿意度等級（Satisfaction）是一個隱含的、不能測量的連續型潛變量（這里是“潛在滿意度”Satisfac-tion*），滿足以下選擇條件：當cj-1<Satisfaction*<cj時，Satis-faction=cj（j=1，2，3，4，5）其中c0~c5為切斷點，并且，c0=-∞，c5=+∞，c1~c4為待估的切斷點。據此設潛在滿意度的回歸方程是：Satisfaction*=α+X’β+Z’γ+εi其中，X’是解釋變量（與居住地間距離、設施和藥物情況、醫療費用水平、衛生人員技術水平、衛生人員服務態度和醫療服務便利情況）的列向量，Z’為其他引入模型的控制變量的列向量，包括性別、年齡、健康狀況、受教育水平、是否是農村干部或村鎮企業經營管理者等、家庭年收入水平以及是否參加新農合，εi為隨機擾動項，α、β和γ為待估計的系數（矩陣）。如果用Φ(•)代表標準正態分布的分布函數，可以得到滿意度（Satisfaction）的條件概率密度函數：Pr(Satisfaction=j|X)=Pr(cj-1<Satisfaction*≤cj|X)=Φ[cj-f(X)|X]-Φ[cj-1-f(X)|X]其中，f(X)=α+X’β+Z’γ。基于上述密度函數，可以采用極大似然法進行估計，得到α、β和γ的估計值。為了解釋的方便，本文不僅估計了各解釋變量的回歸系數，而且估計了各解釋變量對滿意度的邊際概率影響，即邊際效果。

2實證結果及分析

運用Stata11.0軟件進行逐步回歸的有序Probit模型。模型1是加入了全部控制變量的模型結果；模型2是通過逐步回歸法刪除了不顯著變量的模型結果?；貧w結果報告見表2。表的第（1）、（2）列分別是模型1、2中各解釋變量的回歸系數，第（3）至第（7）列是模型2中各解釋變量的邊際效果。在模型2的估計結果基礎上，逐一解釋分析顯著影響因素的正負效應和邊際效應。有序Probit模型回歸的結果顯示，表2至下頁表4中識別出不盡相同的7個因素對鄉鎮衛生院、村衛生室、縣醫院醫療衛生服務滿意度有顯著影響。表2的回歸結果顯示，鄉鎮衛生院的設施和藥物情況、醫療費用水平、衛生人員技術水平、衛生人員服務態度均在5%的水平上顯著正向影響農村居民對鄉鎮衛生院醫療衛生服務的滿意程度，且從各因素的邊際效果來看，對滿意影響程度從大到小依次為鄉鎮衛生院的衛生人員技術水平、設施和藥物情況、醫療費用水平和衛生人員服務態度。由此可見，在對鄉鎮衛生院醫療衛生服務滿意度的評價中，農村居民最關心和在意的是鄉鎮衛生院提供的醫療衛生服務的“硬件”方面，具體包括兩方面：衛生人員的技術水平即人的硬件水平與設施和藥物情況即物的硬件水平。與之形成鮮明對比的是鄉鎮衛生院提供的醫療衛生服務的“軟件”方面對農村醫療衛生服務滿意度的影響較弱，具體表現為：衛生人員服務態度在各顯著影響因素中對滿意度的影響程度位居最后。醫療費用水平對農村醫療衛生服務滿意度的影響顯著，但影響程度位居中間。產生上述調查結果的可能解釋是：當前廣大農村居民對鄉鎮衛生院的要求重點在于其提供的醫療衛生服務的客觀質量與效果，而這主要取決于鄉鎮衛生院衛生人員的技術水平與其設施和藥物情況。另外，實際調查中合理的醫療費用水平和衛生人員良好的服務態度的確可以在一定程度上起到促進滿意度提升的作用。鄉鎮衛生院與居住地間距離和醫療服務便利情況兩因素分別對農村醫療衛生服務滿意度有輕微的負向和正向影響，但不是顯著影響因素。農村居民距離鄉鎮衛生院一般在5公里以內，加之在現行新農合醫療政策之下，鄉鎮衛生院是農村居民就醫報銷的主要定點醫院，因此小范圍的距離遠近變化不足以對農村居民選擇鄉鎮衛生院就醫產生足夠的負面或正面影響，更不會顯著影響其對農村醫療衛生服務的滿意度評價。而醫療服務便利情況在調查中主要指的是農村居民在鄉鎮衛生院就診的等待時間以及能否及時住院等方面的情況，從現實調查情況來看，鄉鎮衛生院的就診人次與住院人次與城市的綜合性醫院相比，均遠達不到飽和程度，就診與住院均能充分滿足農村居民的需求，因此農村居民對醫療服務便利情況的評價對總體醫療衛生服務滿意度影響不顯著也在情理之中。各控制變量中，年齡和健康狀況、是否是農村干部或村鎮企業經營管理者等在10%的水平上顯著正向、負向影響農村居民對鄉鎮衛生院醫療衛生服務的滿意程度，這反映出，年齡越大的農村居民對鄉鎮衛生院提供的醫療衛生服務滿意度越高，可能的解釋是一方面農村居民年齡越大，各種生活經歷越多，對比現實越容易滿足；另一方面農村居民年齡越大，平均受教育程度越低，收入越低，對醫療衛生服務的相對要求也越低，因此年齡越大對鄉鎮衛生院提供的醫療衛生服務越容易滿意。越健康的農村居民對鄉鎮衛生院提供的醫療衛生服務也越滿意，這既與大多數研究結果一致，也與現實的調查情況相符，往往是身體健康程度越差的居民去鄉鎮衛生院的頻率越高，接受醫療衛生服務越多，越有可能發現醫療衛生服務方面的不足，從而越容易對現有醫療衛生服務狀況產生不滿。而農村干部或村鎮企業經營管理者的受教育程度一般較高，見識較一般群眾普遍要廣，對各項國家政策了解要多，從而對農村醫療衛生服務的期望與要求相對越高，相應對現狀的不滿意可能性就越大。其余的控制變量諸如性別、受教育水平、家庭年收入水平以及是否參加新農合等4個因素雖然對農村醫療衛生服務滿意度有或正或負的輕微影響，但均不夠顯著?，F實中，無論男女都會有相同的醫療衛生服務需求，男女性別因素的確不會對醫療衛生服務滿意度評價產生重要影響。從調查數據分析來看，受教育水平對滿意度評價有輕微的正向影響，但不顯著。一方面可能是受教育水平越高的人，對醫療衛生服務的期望與要求越高，對醫療衛生服務越容易不滿意；但另一方面也可能是受教育水平越高的人，對國家的醫療服務政策及醫療衛生服務提供方的客觀條件了解越多，越能更好地利用，越能對其進行客觀評價，沒有過度不滿。上述兩方面綜合作用的結果可能導致受教育水平對滿意度評價的影響不夠顯著。家庭年收入水平這個因素與受教育水平有類似特點，一方面家庭年收入水平越高的人，可能對醫療衛生服務的期望與要求會越高，較高的期望與實際感受之間存在一定落差時對醫療衛生服務越容易不滿意；但另一方面家庭年收入水平越高的人，越有能力去更高級別的醫院或選擇其他方式滿足其較高的醫療衛生需求，對鄉鎮衛生院提供醫療衛生服務的實際情況了解并接受，反而沒有過多不滿。兩方面綜合作用的結果同樣可能導致家庭年收入水平對滿意度評價的影響不夠顯著。是否參加新農合這個因素對滿意度評價的影響不夠顯著的原因可能在于目前新農合政策在山東省農村地區已基本實現全覆蓋，大部分被調查者均為參合農民，鄉鎮衛生院作為參合農民就診的基層定點醫院，被調查者大都會接受其提供的醫療衛生服務，因此對其提供的醫療衛生服務滿意與否與參加新農合相關性不大。表3的村衛生室滿意度評價與鄉鎮衛生院的相比，總體上兩者分析結果相似。在影響因素的顯著性方面，不同于鄉鎮衛生院，年齡雖然對村衛生室醫療衛生服務的滿意程度有著正向影響，但在統計學上是不顯著的；反而，對鄉鎮衛生院沒有顯著影響的醫療服務便利情況對村衛生室在5%的水平上顯著影響農村居民對村衛生室醫療衛生服務的滿意程度。這反映出，年齡越大的農村居民對村衛生室提供的醫療衛生服務滿意度越低，村衛生室醫療服務越便利對其滿意度評價越有利，可能的解釋是年齡越大患病概率越大、周期越長、頻率越高，越容易久病不愈，進而對村衛生室醫療衛生服務喪失信心、耐心，滿意度水平自然就低。表4的縣醫院滿意度評價與鄉鎮衛生院、村衛生室的相比，不同點在于受教育程度和家庭年收入水平這兩個影響因素都顯著正向影響農村居民對于縣醫院醫療衛生服務滿意度評價。一方面受教育水平越高的人，對國家的醫療服務政策及醫療衛生服務提供方的客觀條件了解越多，越能更好地利用，越能對其進行客觀評價，很少出現極低的評價；另一方面家庭年收入水平越高的人，主觀意愿上他更愿意去選擇醫療器械齊全、服務周到的縣醫院，在未就診之前，這類人對縣醫院心理評價就很高，就診過程中只要沒有重大醫療事故，這類人群不會改變原先對縣醫院的滿意度評價。通過表1至表4對比發現：（1）當前農村居民對不同機構醫療衛生服務的滿意度評價存在差異，感到“一般”的是鄉鎮衛生院和村衛生室，感到“滿意”的是縣醫院，總體來說，滿意度水平都沒有達到社會期望。（2）農村居民對醫療衛生服務的滿意度評價主要受衛生人員技術水平、設施和藥物情況和衛生人員服務態度等三個評價對象醫療衛生機構的相關因素的影響，且衛生人員技術水平影響程度均占首位。（3）與居住地間距離、性別以及是否參加新農合等三個評價主體的個體特征的相關因素也影響了農村居民對醫療衛生服務的滿意度評價，但均不顯著。

3提升農村三級醫療衛生服務滿意度的思路與對策

基于前文的實證分析結果，進一步提升農村三級醫療衛生服務滿意度可從以下幾個方面采取具體措施：（1）重視農村基層醫療衛生機構的人力資源建設。由實證分析可知，農村基層醫療衛生機構從業人員的整體素質是影響農村醫療衛生服務滿意度提升的首要因素。因此，建設一支醫術好、醫德高、扎根穩、甘奉獻的農村基層醫療衛生人員隊伍勢在必行。（2）增強農村基層醫療衛生機構的硬件與投入。應繼續增強農村基層醫療衛生機構的硬件投入，充分利用有限的投入資源，努力提高農村基層醫療衛生機構的服務效率，最大程度地滿足農村居民的醫療衛生服務需求，切實提升農村居民的醫療服務滿意度。（3）不斷提升農村基層醫療衛生機構的服務能力。在農村醫療衛生機構在完善提升“硬件”的同時，還需注重“軟件”的深化提高，時刻秉承“以人為本”的服務理念，給所在區域及周邊農村居民提供有質量的、價格公正的和周到便捷的醫療衛生服務，提升患者的就醫滿意度。（4）完善發展新型農村合作醫療制度。由于新型農村合作醫療制度的實施從試點到全面覆蓋時間仍不夠長，目前還存在需要完善與改進的地方。

作者:薛 瓏 朱曉玲 趙軍紅 單位:濟南大學