醫療體制對內地公立醫院的啟示

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摘要：從醫療政策、管理模式和顯著特點等方面介紹香港特別行政區的醫療體制，對內地公立醫院在醫院護理管理的某些方面進行分析，提出對內地公立醫院護理管理的啟示：將護理人員的職能最大化，醫院與護士應建立新型的關系，強化“全人服務理念”。

關鍵詞：香港特別行政區；醫療衛生體制；公立醫院；護理管理；啟示

香港特別行政區的醫療衛生制度，是許多人羨慕和向往的：人口質量指標均居全球前列，常年保持低嬰兒死亡率與高預期壽命，擁有配套完善的醫療服務設施與訓練有素的醫療保健專業人員，公共醫療服務低自付率等優勢［1］。正是先進的醫療衛生體系為香港特別行政區人民構建了健康防護網。目前有關香港特別行政區衛生體制研究的大部分相關文獻聚焦于從宏觀層面討論香港衛生體制的啟示，落腳點主要在加大財政資金投入、管辦分離、政府統一監管藥品采購渠道、加快建設分級診療體系、統一信息管理系統等方面，鮮有從微觀層面討論香港特別行政區醫院護理管理理念。宏觀層面的制度調整需要較長的時間，但是微觀層面醫院護理管理理念的調整卻是當下可行的。

1香港特別行政區醫療衛生體制概況

1．1歷史背景。20世紀80年代，香港執政機構同時扮演“管醫院”和“辦醫院”的雙重角色，面臨醫院管理欠佳、醫療資源浪費與不足兼具、病人滿意度低下、醫護人員流失率高等問題，委托澳洲顧問公司研究改善公立醫院的管理制度，在1985年提交的施科特顧問報告書中提出了“建立醫院管理局”的建議。經過3年公眾咨詢之后，香港執政機構出臺了《醫院管理局條例》，并依此條例于1990年12月正式成立獨立于政府的醫管局，成為政府以外的第二個最大的公營機構。自此，香港醫療體制開始了管辦分離的模式。1．2醫療政策。香港執政機構奉行“不會有市民因經濟原因而得不到適當的醫療照顧”的醫療政策，堅持提供公益性、高福利、低收費的醫療服務。根據世界銀行數據庫統計數據，2015年平均預期壽命，日本位列全球第一（男性80．5歲，女性86．8歲），但香港地區不管是男性（81．4歲）還是女性（87．3歲）均高于日本，而世界平均水平為男性69．6歲、女性73．8歲。1．3管理模式。1．3．1分級診療體系———先全科后?？?。①第一級基礎醫療：全科醫生作為醫療體系的基礎，負責首診，目標是減少住院治療。通常70％～80％的病人都可以在基礎醫療中被全科醫生解決。2000余家、遍布大街小巷的私家診所提供了80％的基礎醫療。②第二級醫療：急診、住院康復、日間手術、?？崎T診，主要由香港醫院管理局管轄的?？崎T診和公立醫院提供。③第三級醫療：疑難重癥，如移植，主要由醫院管理局管轄的公立醫院提供。香港嚴格的分級診療系統沿用英國體系，所有病人需由全科醫生評估診斷，在病情需要的情況下再由全科醫生負責轉診到?？漆t生診治。此系統既方便病人就醫，因全科醫生就在社區，又節省了社會資源，確保醫院能集中資源醫治疑難重癥病人。1．3．2公營、私營雙軌制。香港醫院管理局直接管理所有公營醫院、機構及基層醫療，衛生署（政府部門）管理所有私營醫院和私家診所。公營系統由政府高度補貼，比例高達98％，承擔了香港90％的住院病人、29％的門診病人。私營系統由病人自費，承擔了10％的住院病人、71％的門診病人。以2015年為例，公營系統醫療開支共計533億港幣，略低于私營系統588億港幣。公營系統以急診住院為例，2017年6月18日香港特別行政區醫院管理局調價后，住院病人每天自付120港元，包括醫生診治、檢驗檢查、手術、護理、藥物、三餐等所有費用，實際成本為2390港幣～5490港幣，政府資助比例高達96％～99％。1．3．3推行聯網制度。公營系統實行聯網醫療協作體系，按區域共分為七大聯網，網內醫院互補所長、相互協作，聯網醫院之間的病床、人員等資源統一調配，滿足病人由發病、療養、康復以至出院后護理需求，每個聯網內的醫院和門診功能相互補充、相互轉診，確保病人在同一地區內獲取優質的持續治療。任何一個聯網都采用統一的財務和人事管理制度、同一套規章和報表，發展中央后勤服務，達到最高經濟效益。

2香港特別行政區醫療體制的顯著特點

2．1醫務人員統一培養標準。香港特別行政區只有香港大學和香港中文大學設有醫學院，醫學生從這兩所學校畢業后由香港醫學?？茖W院負責訓練、監察及評核?？漆t生，并實行統一的持續醫學培訓（CMD）。護理學院相比醫學院較多，但由香港護士管理局統一制定并執行護士注冊制度、審核認可護理培訓課程、制定執業資格考試標準等。大部分輔助醫療人員（放射技師、理療康復治療師等）均畢業于香港理工大學。香港醫務人員在統一的培養標準、考核標準、繼續教育標準下，專業技能和服務水平較為一致，這也保證了分級診療制度得以推行。2．2醫療信息聯網。自醫院管理局建立開始就統一開發、推行電子病歷，?？漆t生全程參與設計并提出需求，所有公營系統的醫療信息全部互通，方便病人在所有公立醫院就診。為了建立一套全港性的電子健康記錄互通系統，促進公私營醫療合作，2016年3月香港特別行政區政府推行病歷共享計劃，提供一個電子平臺，準確、全面的病人病歷資料可以在私營診所、私家和公立醫院間互通，不僅可以避免重復檢驗，降低醫療成本，同時也減少醫療失誤的機會。2．3醫務人員薪資高、社會地位高。根據香港特別行政區醫院管理局年報顯示，2016年共支出584億港元，其中403億港元用于支付醫務人員（約7．4萬人）工資，比例高達69％。醫生在香港特別行政區是公認的高薪職業，社會地位極高，護理人員在香港特別行政區的社會地位也明顯高于內地護理人員。

3香港特別行政區醫療對內地公立醫院護理管理的啟示

3．1將護理人員的職能最大化。全世界醫療改革都源于資源短缺，而核心在于如何利用有限的資源來滿足無限的需求。2017年4月，北京市實行醫藥分開醫療改革后，統計數據顯示分級診療成果初現，趨勢良好。目前，我國基層醫療體系尚還不夠完善，來自全國各地的病人爭先搶占核心優質醫療資源，為此，內地公立醫院應考慮如何將醫院內部核心資源最大化。比如，醫生作為醫療流程最核心的資源，醫院龐大的門診量使得病人就診時間有限，也導致病人滿意度降低。以香港養和醫院為例，為了充分有效利用醫生的時間，病人一般情況問詢交由護士協助完成，用藥指導、治療注意事項等交由藥劑師、護士協助完成。醫院事先對醫生助手進行培訓，并定期組織由醫生主導、護士、醫療助理、藥劑師等所有參與醫療環節的人員參加的培訓，確保團隊協作的統一標準。目前，內地公立醫院的護理人員除了比例很低的護理管理人員具有協調、統籌、管理的職能外，大部分僅承擔護理基礎工作。但香港特別行政區的護理人員包括基層護士在內，均培訓具有統籌、協調的管理意識，較好地承擔起工作單元內的醫療統籌工作，分擔了醫生的部分職能。3．2醫院如何對待護士，護士將如何對待病人。香港特別行政區醫院特別重視護理人員的職業安全，護理人員被視為寶貴的資源，因此，從職業培訓、自我價值體現到護士身體健康都做了很多工作。比如，香港瑪麗醫院物理康復科提供單獨的區域和時間段的治療服務專門給醫務人員，因為醫療工作的特殊性，醫務人員頸椎、腰椎、關節等各方面的勞損特別嚴重。養和醫院設有專門的友好互助項目（Beniceprogramme），由員工相互評選出對員工最友好的同事加以嘉獎。當醫務人員得到尊重、關心、信任和認可，他們也才能在對待病人時更好地付出。不同于內地醫院，香港特別行政區的醫院還對具有護理工作經驗但因故脫離職場的護理人員表現出較大接納度。以香港養和醫院為例，他們認為經驗豐富的護理人員能產生較高的價值，會主動關注離職護士的狀況，鼓勵他們重回原來工作崗位。而內地公立醫院護士的職業防護、職業安全、心理狀態等在醫院人事管理里并未納入考核指標，這也意味著大部分醫院對護士仍存在“用人”的理念并未上升到“人力資源”的理念。3．3強化“全人服務”理念———“以人為本”。除了醫療診治外，醫療服務方面也是病人滿意度的重要衡量標準。醫療服務的工作主要由護理人員來完成。香港養和醫院作為知名私立醫院，其服務質量受到高度肯定。其理念是從病人入院后的每一個接觸點都要給病人積極正向的體驗，以平衡病人進入醫院前的各種不良的、負面的情緒，所以，他們的服務是從病人下車進入門診大廳開始。病人作為一個完整的人，除了疾病診治需要外，還要兼顧生理、情感多方面的需求，如香港養和醫院每個專科門診都設有單獨、封閉的會客室提供給病人及家屬交談、釋放情緒；在腫瘤中心，心理醫學?？漆t生、營養師定期開展講座，進行情緒疏導和飲食管理等。此外，護理人員還承擔記錄病人個性化需求、特殊情況的職能，每位護理人員在服務病人的同時被培訓要求在電子信息系統內記錄病人的飲食喜好、需要特殊關注的情況，護士長負責審核記錄情況是否有效。整個醫療服務流程內的所有人員都能在系統里看到護理人員登記的特殊事項。服務接觸點理論起源于20世紀80年代，接觸理論指出服務提供者和顧客之間發生的服務接觸，是影響客戶服務感知的直接來源，服務接觸點是顧客評估服務質量的重要途徑。服務接觸點理論強調要選擇有公信力、有絕對優勢、可以互動、可以連接的接觸點［2］。服務接觸點的概念來源于“關鍵時刻”的提法，在每一個“關鍵時刻”顧客都在有意無意中與企業的人、事、物發生著親密接觸，其感受會影響到整體體驗的質量，只有做好服務過程中每個關鍵環節，才能帶來顧客滿意度的提升［3］。病人就醫過程中會產生許多接觸點，其中關鍵接觸點最能影響病人本次就醫感受和下次就醫選擇。內地公立醫院可以通過問卷調查、觀察、實驗等調查方法，探索出適合本院的病人服務關鍵接觸點并進行著重優化。

參考文獻：

［1］饒克勤，劉新明．國際醫療衛生體制改革與中國［M］．北京：中國協和醫科大學出版社，2007：61－62．

［2］張斌，王崇錕，張毅．從接觸點角度思考傳統媒體廣告［J］．中國廣播，2015，6：42－45．

［3］熙昱，左仁淑．對配送服務接觸點分類管理的思考［J］．改革與戰略，2009，2（25）：149－151．

作者:蔡志玲 張婉 單位:中國醫學科學院北京協和醫院