肺炎疫情期間口腔科門診管理策略

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【摘要】2019年12月病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019，COVID⁃19）疫情發生以來，各級各類口腔醫療機構的診療服務受到比較嚴重影響。口腔?？漆t院具有“小病房、大門診”的特點，其門診醫療管理是口腔醫院管理的重點，與綜合醫院比較也有不同之處。如何在嚴格防控疫情的前提下恢復正常診療服務，避免醫院感染暴發，成為口腔門診管理亟待解決的問題。南方醫科大學口腔醫院按照國家、省、市各級疫情防控政策文件要求，結合醫院門診實際情況，針對肺炎感染鏈各環節，不斷調整完善防控措施，提高門診應急管理能力，特別通過預檢分診控制感染源，強化標準預防及針對呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播和機會性氣溶膠傳播的附加預防措施，組建感控督導員隊伍、建立常態性督導機制等管理措施，保障了患者及醫務人員健康安全,有序恢復正常醫療服務,盡最大努力為患者提供幫助。

【關鍵詞】2019病毒；病毒肺炎；感染防控；口腔門診；氣溶膠；醫院感染；預檢分診；標準預防；醫院管理；管理策略

口腔?？漆t院具有“小病房、大門診”的特點，其門診診療操作時間長、使用器材多，其醫療管理與綜合醫院的門診管理有不同之處。2019年12月，病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019，COVID⁃19）疫情發生以來，其傳播速度快，人群普遍易感，存在無癥狀感染者，2020年1月20日，國家衛生健康委員會將COVID⁃19納入乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施［1］，目前肺炎疫情已成為21世紀以來最嚴重的全球性突發公共衛生事件［2］。根據現有的研究結果及國家衛健委的《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［3］，2019病毒（2019novelcoronavirus，2019⁃nCoV）主要經飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中、長時間高濃度暴露的情況下存在氣溶膠傳播的可能?？谇婚T診不僅與綜合醫院同樣具有人流量大、人員密集度高、人員接觸環節多等特點，更因為噴濺性、侵入性操作多、診療環境污染嚴重、醫護人員與患者密切接觸，發生醫院交叉感染的機會相對更高。在面對如此重大疫情的高風險時刻，一方面需要嚴格防控感染傳播，另一方面需要積極有序恢復正常醫療服務，在醫療過程中，做好“四早”，及時發現、隔離（疑似）患者和切斷傳播途徑［4］，為口腔疾病患者提供安全的醫療服務。為此，南方醫科大學口腔醫院根據國家、省、市各級文件要求，結合醫院實際情況，采取了一系列防控管理策略，取得良好經驗，報告如下。

1風險分析和管理策略

1.1口腔門診感染風險分析。傳染性疾病傳播的感染鏈主要包括感染源（感染因子與宿主）、感染因子出口、傳播途徑與易感人群等元素［5］，各要素都是感染控制的重點。分析明確各項感染因素，有助于制定針對性的防控策略，實施精細化管理措施。1.1.1感染源。感染源包括COVID⁃19患者與無癥狀感染者?？谇会t療中的感染源可能是患者，也可能是醫務人員。COVID⁃19早期常見有發熱及咳嗽、氣促等呼吸道癥狀，患者一般不以口腔科首診，而其潛伏期相對較長，患者與醫務人員都可能為無癥狀感染者，在臨床中有很大的隱蔽性，難于辨識，相對增加了感染源風險。根據我國目前疫情防控狀況，每日報告本土新增確診病例數已控制在個位數以內，但無癥狀感染者需要引起足夠的重視和防范。1.1.2傳播途徑。主要經呼吸道飛沫、密切接觸和有限的氣溶膠傳播［3］。被感染者飛沫、體液、血液污染的診療環境和器械、醫務人員在診療過程中被污染的手都是感染的傳播媒介。而口腔診療中噴濺性、侵入性操作多，治療常規使用高速渦輪機、超聲治療儀可導致飛沫噴濺，造成診室環境表面、空氣等污染；醫護人員與患者在治療中超近距離接觸，如果沒有規范佩戴口罩、面罩等防護用品，交叉感染傳播的風險相對較高。1.1.3易感人群在各年齡組人群普遍易感，口腔醫院的患者中老年、兒童患者占比均較高。在沒有針對性的疫苗保護的情況下，所有醫務人員、患者都存在感染的風險。1.2防控管理目標。根據傳染病防控中“控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感者”的基本原則，醫院在恢復正常診療秩序、嚴格防控疫情的關鍵時刻，根據衛生行政管理部門的恢復正常診療中疫情防控指引“七個一”要求［6］，重點加強了預檢分診、個人防護、專業督導等感染防控管理措施，以實現醫療服務與疫情防控兩不誤，為患者提供及時、有效、安全的口腔醫療服務的目標。1.3健全管理架構。為保障疫情防控工作高效、有序開展，南方醫科大學口腔醫院成立了疫情防控工作領導小組，下設防控專項工作組、督導組、培訓組、消毒組、防控境外輸入病例專門小組等。各部門在領導小組統一領導下，明確分工，團結協作，在疫情不同階段確定不同的工作重點，在疫情不同形勢下采取不同的管理策略，全院醫務人員圍繞感染防控與醫療服務兩個中心，切實保證醫院各項工作有效運轉。1.4突出管理重點。在疫情初期，因為對2019⁃nCoV了解很少，尚無明確結論的“氣溶膠傳播”引起廣大口腔科臨床從業人員擔憂，口腔門診的開診范圍、開診項目是門診管理的重點與難點。為此，醫院感控辦認真學習國家衛健委辦公廳的《醫療機構內病毒感染預防與控制技術指南》［7］，結合口腔診療特色，擬定了根據疫情發展、區域風險等級及項目風險程度逐步、有序恢復門診服務的策略。從2020年1月23日起春節長假暫停門診、僅急診科開放，暫停全部擇期治療項目，僅提供急性牙髓炎、急性根尖周炎、急性冠周炎、口腔頜面外科創傷、出血、感染、顳下頜關節脫位等治療，在對患者進行預檢分診的前提下，醫護人員根據診療項目選用不同級別的防護用品，同時通過使用橡皮障、高通量吸引器、患者診前使用1%聚維酮碘液漱口、加強通風換氣或使用空氣消毒機等措施減輕操作中診室的空氣污染程度。隨著疫情趨緩，患者診療需求增加，醫院根據國家衛健委辦公廳《關于加強疫情期間醫療服務管理滿足群眾基本就醫需求的通知》［8］要求，從2020年3月2日起擴大了急診規模，每個科室每天2對醫生護士接診患者，急診項目增加了正畸矯治器脫落、修復體脫落處理等。當疫情得到進一步控制，2020年3月16日起醫院部分（全院1/2醫生護士）恢復了門診服務，在獨立診室開診，或保證間隔診位開診，開放了牙體牙髓病、口腔黏膜病、兒童口腔疾病、口腔頜面外科、口腔正畸復診、口腔修復等常規診療項目，僅潔牙、牙周治療、兒童重度齲病全麻下治療、阻生齒拔除術、口腔種植修復等噴濺嚴重、不便使用橡皮障、操作耗時比較長的項目暫時沒有恢復。直至3月30日，廣州市宣布海珠區成為疫情低風險區，醫院在保障充分的防護措施的前提下全面恢復了門診醫療服務。

2預檢分診管理

預檢分診是及早發現感染源的重要環節，是防控醫院感染傳播的第一關口。2003年重癥急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）以后，很多綜合醫院設立了發熱門診，并根據原衛生部的《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》開展了預檢分診工作，但口腔?？漆t院與綜合醫院病種不同，預檢分診流程與標準具有明顯的?？铺攸c。為適應疫情防控需要，醫院在探索中實施預檢分診管理，對原有的工作流程進行了全面優化改造。2.1人力資源保障。根據COVID⁃19防控要求，預檢分診需要測量體溫、核查呼吸道相關癥狀及旅居情況、填寫COVID⁃19流行病學史調查問卷、查驗健康碼及疫情期間行程碼等具體工作，需要投入更大量的時間和人力。為保障預檢分診有效落實，全院總體協調并強化預檢分診人力資源，抽調了掛號處、門診護士和部分行政人員支援預檢分診工作，制定預檢分診工作標準及流程，多次組織工作人員培訓，確?；颊咭幏额A檢分診，順利就診，同時避免人員聚集，降低感染風險。2.2信息系統支持。在預檢分診過程中，核實與協助填寫流行病學史調查問卷最為耗時，容易造成預檢分診處人流聚集。針對這種現象，醫院迅速行動，信息科開發了預檢分診信息平臺，與醫院原有的預約掛號、醫院信息系統（hospitalinformationsystem，HIS）對接，患者預約掛號前即填寫醫院微信公眾號推送的流行病學史問卷，來到預檢分診處直接核實、打印、簽名，并自動形成就診患者登記表，很好地化解了預檢分診速度慢、導致患者排隊聚集的問題。2.3完善三級預檢分診流程。為兼顧效率與準確性，醫院根據省、市衛健部門的相關要求，設計了三級預檢分診流程，嚴防漏檢。一級預檢分診設在掛號大廳，主要負責監測體溫，查驗健康碼，詳細詢問及核實流行病學史問卷，對有發熱或呼吸道癥狀或流行病學史的患者按照指引規范處理。二級預檢分診設在科室前臺，進行復查體溫，核實流行病學史，并通過患者個人行程碼驗證其近期旅居史。三級預檢分診由接診醫護人員再次詢問確認呼吸道相關癥狀、旅居情況等流行病學史?；颊叩腃OVID⁃19流行病學史調查問卷由醫、護、患三方簽名，科室保存備查。

3個人防護與標準預防

3.1完善防護指引。根據國家衛健委辦公廳的《病毒感染肺炎的防控方案》［9］，結合口腔診療的防護要求與實際工作情況，醫院編寫了適合醫院應用的《肺炎防控期口腔診療工作指南》，并根據疫情變化先后更新了7版；編寫了《院感防控處理應急預案》等涉及不同部門、不同崗位、不同操作項目的應急預案及防控指引60余項。工作指南對醫務人員的防護標準、環境清潔消毒等提出了明確的要求；應急預案對門診突發事件的處理給予了清晰的指引。3.2組織人員培訓。為保證各項防控制度、工作流程得到有效執行，醫院多次組織了不同形式的全員培訓，對醫生、護士、行政后勤人員、保潔及其他工勤人員、安保人員等開展了分類別的感染防控培訓，內容包括有關政策要求、COVID⁃19診療和感染防控知識。培訓突出實際操作，例如手衛生規范、隔離衣穿脫程序與方法等，并強化考核，考核合格方可正常上崗恢復工作。3.3應急演練全覆蓋。醫院預檢分診處及臨床各科室針對預檢分診及臨床診療中發現病例的各種情況制定了應急預案并組織演練，明確患者預檢分診的重點、要點，熟悉流程，明確報告程序、處置方法，減少感染傳播機會。3.4防護措施落實。各科室候診區與診療區獨立設置，各區域控制人流密度、禁止人員聚集。根據疫情進展及醫院所在轄區風險程度，靈活實施診療過程中的“一人一診一室”或診位距離間隔措施。醫務人員按照專業崗位及操作項目不同分級執行符合要求的防護措施，如預檢分診處強調個人防護，嚴格落實流行病學史詢問，把好醫院第一道關口；門診科室根據操作項目噴濺風險程度不同采取不同的防護級別；強調診療前使用1%聚維酮碘液漱口，診療中使用橡皮障隔離及全程使用強力吸引裝置等。嚴格落實手衛生制度，加強標準預防及針對呼吸道飛沫傳播、密切接觸傳播為主、存在機會性氣溶膠傳播的傳染病的附加預防措施，強化環境表面清潔消毒及牙科綜合治療臺的水路消毒，加強了診室通風換氣等空氣凈化管理措施。正確的防護操作是有效防控感染的最終保障。

4督導管理

4.1綜合督導評估。在恢復診療服務前，醫院組建了疫情防控綜合督導組，對全院各臨床科室的防控情況進行了綜合評估，重點評估防控規章制度的建立、防護物資儲備、人員培訓、應急演練、清潔消毒流程等是否完善；評估恢復正常診療服務的準備情況。評估中發現問題現場反饋科室改進，評估合格后由醫院主要負責人與臨床科室負責人簽名確認方可恢復開診。綜合評估督導對各科室健全應急機制，切實做好疫情防控管理起到積極的促進作用。4.2專項督導檢查。為促進臨床各科室有效執行各項感染防控措施，醫院組建了一支專職感控監督員隊伍，建立了常規督導檢查機制，負責全院感控行為專項督導，內容包括預檢分診、防護用品的選用及正確的使用方法、環境清潔消毒、醫療器械處理等等。專項督導檢查在恢復正常診療服務后成為醫院感染防控常態工作之一，督導隊建立了督導臺賬，既有督促，更有指導，發現問題及時反饋公示，敦促臨床醫務人員持續改進。督導管理的目標在于將規范變成習慣，將防控措施變成常規工作。

5門診管理新常態

5.1物資管理。根據衛生行政管理及疾控部門的防控指引［10］，口腔醫院防護物資主要有醫用防護口罩、一次性隔離衣（手術衣）、防護面罩（護目鏡）等。疫情初期，防護物資極度緊張，南方醫科大學口腔醫院即時啟動防護物資應急保障機制，一方面對已有的防護物資實行統一管理調配，精確計算急診日使用量，按日供給，并實行每日動態監管，根據患者就診情況隨時調整；另一方面積極向上級主管部門申報需求并廣泛求購；同時保證防護物資應急儲備7日用量。隨著疫情風險等級降低、醫療服務部分恢復，物資供給管理進一步精細化，各科室根據醫院統一安排，每周上報開診診位數，設備科按出診人數和操作項目核算防護物資到科室?？剖腋鶕\療項目風險在標準預防的基礎上合理使用防護裝備。防護物資管理應急保障和精細化管理隨著CO⁃VID⁃19防控形勢進入常態化模式，醫院始終堅持以充足、合理的防護保障醫務人員健康安全。5.2醫療服務管理。COVID⁃19疫情期間，大量患者的口腔疾病未得到徹底治療，隨著疫情遏制，口腔診療服務逐步恢復，但因為防控需要、診療效率有一定程度下降。為保障優質醫療服務質量，南方醫科大學口腔醫院通過加強預約服務、強化醫患溝通，著力解決患者主訴，倡導多學科診療、完善日間手術管理等方式改善醫療服務，促進患者滿意度提高。醫院通過各種途徑加強科普宣傳和免費的問診服務，制作了多種形式的口腔科普宣傳手冊，加強健康宣教，促進廣大群眾的口腔健康行為及健康素養。為縮短患者候診時間，醫院優化門診流程，全面推行預約就診，復診患者實行診間預約，需要轉科的患者提供院內轉診預約，取消全部現場號源，除急診患者外均分時段預約，每個患者預約間隔最少30分鐘，患者錯峰就診，有效減少患者在候診區的聚集，也為醫護人員做好完善的診間消毒預留充足的時間。5.3充分發揮互聯網醫院的服務效能。為解決廣大口腔患者就診難的問題，醫院積極響應國家衛健委加強互聯網診療咨詢的號召［11］，2020年2月1日起已將互聯網醫院的線上門診全部調整為免費咨詢服務，安排了各專業知名專家在線為患者進行診療服務，一方面為患者提供了亟需解決病情的咨詢，另一方面緩解了患者的焦慮情緒，和諧了醫患關系?；ヂ摼W醫院至今共接診關于口腔疾病診療的各種咨詢近萬人次，為患者答疑解惑，專業指引預約就診，進行口腔健康評估、健康宣教指導、術后隨訪、心理疏導等服務，有效促進了線下診療服務效果的改善提高。5.4人員健康監測與管理。5.4.1嚴格患者排查。除按照規定程序對患者進行預檢分診外，醫院加強了陪人管理。原則上門診謝絕陪診，老人、兒童等需要陪診者限制陪人1名，而且對陪人也參照對患者的預檢分診措施進行管理，要求其正確戴口罩，量體溫，接受流行病學史調查。根據廣東省衛健委的要求［12］，除發熱患者、有流行病學史的患者外，需要門診手術或有創治療的患者術前均進行核酸檢測。醫院及時與政府認可的第三方檢測機構簽訂了委托檢測協議。5.4.2確認工作人員健康。口腔醫院全面加強對各種工作人員的健康監測與管理，在恢復診療前全面摸查員工旅居史，員工每天通過小程序進行健康確認，發現異常及時提醒就醫或居家觀察；醫院開啟專用通道，員工憑工卡進出，接受體溫監測，避免帶病上崗；會議盡量采用視頻形式，提倡錯峰用餐。各項管理舉措旨在減少員工聚集及感染機會，提高安全性。5.4.3學生與培訓人員分類管理。作為大學附屬口腔醫院，疫情期間學生（包括研究生、實習生）及培訓人員管理也是人員健康管理的重要內容。醫院各職能部門明確分工，分類管理。研究生、實習生由科教科一對一關注跟蹤，統一執行國家及學校返校復學相關政策要求；規培醫師參照臨床醫師要求，由各科室根據醫院統籌的門診開診范圍管理；進修醫生由科教科、醫務科聯合根據本地及生源地疫情風險等級靈活安排。5.4.4規范業務往來人員的健康監測。對設備維修、材料供應、藥品運送等與醫院有業務往來的各種人員，一律實行體溫監測、COVID⁃19流行病學史調查，建立來訪信息登記，所有資料可追溯，避免出現感染源防控點的疏漏。

6討論

6.1防控管理成效。當疫情得到有效遏制時，為保障人民群眾健康需求，各級各類醫療機構積極行動，采取一切有效措施，在做好防護管理的同時逐步恢復診療服務。南方醫科大學口腔醫院作為廣東省最大的口腔?？漆t院之一，如何在恢復診療服務中切實做好感染防控管理，對其他口腔醫療機構具有示范作用。自疫情發生以來，醫院從僅開放口腔急診到擴大急診，從部分恢復診療到全面恢復醫療服務，目前基本恢復了所有的診療項目，所有工作都領先實施，帶給同行有益的指導信息。2020年4月門診服務量已經基本回復正常，4月1日至4月30日對50052人次患者進行預檢分診，排查發熱、有流行病學史患者共37人次，沒有交叉感染病例發生，顯示各項防控措施、管理策略有效地保障了醫療安全，產生了良好的社會效益。6.2防控管理經驗分享。COVID⁃19是繼SARS以來，對我國公共衛生、醫療機構院感防控、醫療救治能力的一次重大挑戰和考驗?？谇粚？漆t療機構院感風險高，感染防控工作壓力大，在恢復正常診療的同時做好各項防控工作，以下幾點需要引起重視。6.2.1動態調控管理策略。隨著對新發傳染病認識的深入，隨著診療經驗的積累，以及相關流行病學、藥學、檢測技術等進展，疫情形式也不斷變化。作為醫院管理人員，必須高度關注國家、省、市政府部門的疫情消息和各項防控政策要求，配合相關部門，落實各項防控措施，醫院自身建立的防控指南、工作程序、管理措施、服務標準等應隨著疫情發展、隨著省市防控指揮部的政策及時動態調整，適應新的管理要求。6.2.2科學研判感染風險。在新媒體盛行的信息時代，疫情期間各方消息鋪天蓋地，有些真假難辨。醫院管理人員除了通過與上級行政主管部門、疾控部門保持緊密聯系，獲取正確的疫情信息外，應該結合專業特點，通過復習文獻、查閱資料等方式，科學研判疫情風險，考量防控措施，既要保證防護到位，也要避免造成浪費，尤其在防護物資緊缺、防護標準欠清晰的情況下，應該緊扣傳染性疾病傳播鏈的各個環節，采取精準、有效的防控管理措施，以達到事半功倍的效果。6.2.3重視強化細節管理通過疫情防控的各項培訓、考核以及督導工作，筆者發現僅有防控知識的理論培訓遠遠不能實現有效防控，實際操作中細小的防控行為比選用適當的防護用品更加重要，例如手衛生規范的執行，隔離衣穿脫的正確程序，口罩及防護面罩正確的摘戴方法，任何細節的錯誤都可能導致防護無效，釀成不良后果。6.3存在的問題與思考。2019⁃nCoV存在氣溶膠傳播的可能，這對于具有較多氣溶膠產生的口腔門診的防控措施、特別是空氣凈化技術與管理提出了新的考驗。目前尚沒有對口腔門診環境通風系統或空氣凈化器的設計指導原則和具體要求［13⁃14］，所采用的措施主要借鑒綜合醫院類似區域的管理標準，氣溶膠在不同類型的口腔門診診室形成的污染程度也少有研究報道，口腔門診在落實診位間隔要求時缺乏相關數據支持。同時，口腔綜合治療臺內部水路系統復雜，因為回吸、生物膜等污染嚴重，可行的清潔消毒指引和消毒方案效果比較也不夠充分。今后仍需要加強相關領域研究，以期為口腔醫院感染防控管理提供依據。另外，受疫情影響，醫護人員與普通民眾一樣，停診期間處于居家隔離狀態、控制社交，接受大量疫情、疾病相關的信息，恢復診療后又面對輸入病例和無癥狀感染者形成新的風險，對健康環境和經濟形勢的擔憂，一系列問題造成不同程度的心理創傷。為醫務人員安排心理疏導講座或心理咨詢服務，保護全體員工心理健康，也是醫療機構管理人員應該關注和思考的課題。在本次防控COVID⁃19疫情、恢復正常醫療服務的門診管理中，筆者進一步體會：重大疫情應急管理需要在醫院領導層高度重視之下，通過健全管理架構，完善頂層設計，各部門統籌協調，科學布局，動態調整形成一套科學的、行之有效的應急處置策略，既要保障疫情防控有效，也能實現醫療服務平穩安全。

作者:李梅 陳奕帆 成凡平 侯雅蓉 尹雯娟 趙建江 黃少宏 單位:南方醫科大學口腔醫院