就診收費流程醫院內控優化建設研究

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摘要：為進一步改善醫療服務，促進“互聯網+醫療健康”發展，確保醫院收費窗口資金安全與資金收付的合法合規，文章以R醫院為例，通過研究醫院門診就診收費流程和住院欠費繳費流程，分析業務流程各個節點，發現其中風險控制點，從COSO內部控制框架的五個方面分別提出優化流程，減少和防范內部控制風險，進一步提高醫院收入，促進醫院可持續發展。

關鍵詞：收費流程；內部控制；風險控制

當今世界是一個大發展、大變革、大調整的時期，防患于未然更是任何組織基業長青的基石，內部控制建設工作的實施與推進適應了國家需求、也適應了醫院內在管理需求。醫院風險無處不在，建立健全規范的醫院內部控制制度，確保醫院收費窗口資金安全與資金收付的合法合規，研究醫院就診收費流程，分析業務流程各個節點，發現其中風險控制點，提出優化流程，減少和防范內部控制風險非常重要。

一、醫院就診收費流程與內部控制的關系

（一）醫院就診收費全過程貫穿于內部控制全過程

內部控制并不是一個新的話題，人類自從有了群體活動，就有了一定意義上的控制。因此，內部控制是社會經濟發展的必然產物，并伴隨著經濟和管理理論在不斷豐富和發展。醫院就診收費管理作為醫院管理的一部分，整個流程貫穿于醫院內部控制的全過程。

（二）內部控制可以降低醫療就診流程風險

通過內部控制手段讓醫院在整個就診流程中形成不敢腐、不能腐、不易腐的反腐機制，保證醫院有一本明白賬，堵住資金使用的漏洞，解決資金流失問題。對整個醫療收費過程進行控制，有效地預防了過程中存在的風險，進一步對全過程收費流程進行控制，減低風險。

二、R醫院門診就診收費流程及優化

R醫院是三級甲等綜合醫院，作為差額撥款公立醫院，醫院大部門收入來源于門、急診和住院收入，財政撥款收入僅占5%左右，醫院提供的醫療服務如果收不到資金流入，醫生積極性必然下降，本文結合R醫院實際，分析收費流程中的所有風險點，發現門診收費風險點最大的科室是口腔科，特單獨設計流程分析，同時針對住院流程中欠費問題如何催繳設計流程。

（一）門診就診收費流程

門診患者（初診患者、復診患者）來院就診流程如下：首先是通過網絡、電話或者微信進行科室預約→來院后通過自助機或者持就診卡身份證自行去就診科室確認和直接現場確認→掛號科室候診→醫生根據順序接診→診療結束。通過梳理流程發現，口腔科情況特殊，采用“先看病，后付費”的診療模式，即診療結束后根據患者病情、實際耗材等情況才可以進行有關費用的結算，最后結算環節如果患者就診卡內有現金，可以在治療科室的醫生電腦上直接清算，反之，如果欠費，患者必須自覺到收款窗口、微信或者自助機充值，等待余額充足后醫生才能開始扣費結算。上述就診收費流程，在最終結算時，如果遇到患者就診卡余額不足，患者自覺性不高的情況，其接受完診療，未自覺到收費處或自助結算機補齊余額，可徑直離開醫院，醫生就無法扣款（據調查一般這種情況主要是急診患者、農民工）。那么醫院從患者診療結束到清算算流程中缺乏對應的風險控制點，患者如果治療完成后出逃，很難避免。分析原因：主要口腔科中牙科診斷和治療業務不同于其他臨床科室業務。一般就診患者不是很固定，流動頻繁，同時，需要醫生的專業判斷，整個治療費用一般比較高。如果費用流程的內部控制不到位，則很可能造成財務損失?？谇豢频闹委熯^程基于現場診斷和治療。經診斷和治療后，通常無須開藥，診療過程對醫生專業性要求高，需要醫生獨立判斷，依靠檢查和檢驗進行治療和手術的診斷結果非常有限（統計近兩年的財務數據發現，醫院多年來每年的藥品收入，檢查和檢查收入約占醫療收入的12％，而門診收入平均約占80％），這表明藥品收入和檢驗化驗收入占比小。醫院收入主要靠門診的診斷收入，治療收入和手術收入。此外，口腔科患者的病情因人而異，無法定性，一般，需要醫生診察后才能弄清楚醫療費用的大概范圍，并且不可能預先設置合理的存款額。對于口腔科來說，一次診療會花費很長時間，同一患者診療頻次較多，并且整個治療過程會更長。因此，不可能通過在接受咨詢之前預先存入費用來設計防逃費的主要風險控制點。

（二）門診就診收費流程與內部控制優化

通過對現有門診就診收費流程進行梳理，發現其中的風險控制點，從COSO內部控制框架的五個方面之一—控制活動，提出相應的控制建議如下：對于門診收費風險較高的科室（口腔科），根據科室日常門診收費所遇到的問題，口腔科專門設計控制程序：第一，在護士預約確認環節，必須添加一個流程，該流程要求患者如果未支付欠款，患者將無法確認預約，因此可以對其進行預先監控。當導診臺護士對患者的預約開始確認前，HIS系統如果提示該患者有歷史未繳清費用，那么，導診臺護士應督促患者支付就近的欠款，并確?；颊呦冉鉀Q欠款，然后完成它的預約確認。第二，將催繳欠費與護士績效掛鉤。為了督促導診臺護士在發現患者有歷史欠款時積極催繳，可以把催繳患者歷史欠費和護士績效掛鉤。第三，在患者開始就診環節，根據醫生的職業判斷預估費用，讓患者預存預交金，以實現事中的監督和控制。一般患者完整的診療過程包括三個階段：初步診斷、根據初步診斷同時借助影像拍片結論輔助繼續診斷、診療結束階段。最初診斷一般需要借助于初診和影像科的拍片報告，醫生根據報告加上工作經驗，初步預估患者此次就診需要花費的費用（如拔牙600元，補牙均價320元，種牙10000元，正畸10000元），提前告知患者并提醒患者預存相應的費用。繼續治療階段，醫生根據拍片結果，憑職業判斷，進一步證實患者是否預存足夠的預交金額，形成再次繳費監督和控控。結束階段，醫生需要填寫病歷，此時費用已經確定，可以在該階段空余時間再次提醒患者補齊欠款，形成控制逃費的第三道屏障。第四，診療結束至結算環節，對欠費未繳患者加設“黑名單”，下次患者來院就醫會提醒預約護士，無法完成對患者的預約確認，形成最終事后監督控制。

三、住院欠費患者收費流程及優化

（一）住院欠費患者收費流程

目前R醫院出院欠費與科室績效掛鉤：為方便臨床科室及時了解本科室出院病人欠費情況，每月10號左右財務科會統計科室前一個月出院病人欠費情況，并在醫院內網公示，并通知各科主任和護士長及時催費，出院病人欠費將會扣發科室績效工資，如確實有特殊病號，需要主任開具證明，分管院長簽字后，送交財務科。按照績效辦要求統計截止到每月19日12：00，財務科會二次統計扣款欠費。如果在19日之后繳清費用的，將于下月績效中返還上月扣發績效。由于醫院已經集中對2017年及以前的病人欠費清理了，從2018年1月至2019年12月的欠費情況開始統計，截止到2019年12月31日，2018年出院欠費病人55人，2019年56人，其中2019年每個月初次統計每個科室平均會有30多個患者出院欠費，最終欠費未繳會影響科室績效，如何把欠費扼殺在搖籃中，減輕醫生、護士的壓力，做好日常催繳工作變得非常重要。

（二）住院欠費患者催繳流程優化

筆者通過對R醫院住院欠費患者催繳流程進行梳理，從COSO內部控制框架的五個方面之一—控制環境入手，提出如下的控制建議：醫院需要制定規章制度。“一把手”需要高度重視收費流程不規范和治療業務的特殊性引起的收費風險，責令相關職能科室針對風險，明確職責、權限，獎懲機制和考核機制。例如：針對每月住院欠費繳費遇到的問題：每個月出院欠費人數多、醫生催繳工作量大、出院患者小部分存在逃費現象，提出監控措施，將催繳住院患者預存押金與護士績效掛鉤，建議醫院制定制度，護士站每天早上會給患者打印前一天的住院消費明細，護士可以看到患者的余額和欠費情況，可以在此設置個風險控制點，當患者余額不足2000元時，護士提醒患者提前預存押金，以防存在部分自費患者出逃，由于目前醫院未出臺相關制度規定，護士積極性不高，為充分調動護士積極性，需要將催繳住院患者預存押金與護士績效掛鉤。

結語

一個好的制度可以把一個壞人變成好人。目前，醫改已進入深水區，醫院運營風險無處不在，這里面既有經濟業務各環節上的舞弊風險，又有醫院運營過程中可能遇到的財務危機，以及國家有關醫療服務體制改革與醫療服務市場結構調整等政策出臺和實施所引發的“暈眩反應”等。有效的就診收費流程對醫院的生存和可持續發展至關重要。完整的內部控制體系和完善的內部控制制度是約束、規范單位管理行為的準則，是提高單位抵御風險能力，減少經濟風險的重大措施。

參考文獻

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作者：張計美 單位：山東省日照市人民醫院