妊娠合并糖尿病患者的護理管理

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妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿?。╬re-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）[1]，PGDM可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發病率日益升高，以及GDM篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。GDM群體被稱為2型糖尿病的后備軍，對于GDM患者來說，懷孕是把雙刃劍，往哪個方向發展，主要看孕期及孕后的管理是否科學、是否合理。

1診斷標準

（根據妊娠合并糖尿病診治指南2014版）①推薦醫療機構對所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24周~28周以及28周后首次就診時行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。②孕婦具有GDM高危因素或者醫療資源缺乏地區，建議妊娠24周~28周首先檢查空腹血糖（FPG）[2]。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L（80mg/dL），發生GDM可能性極小，可以暫時不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時，應盡早行OGTT。③孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結果正常，必要時可在妊娠晚期重復OGTT。④妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯。因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據。⑤未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議首次就診時或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。

2評估

孕前、孕期體重變化，遺傳因素（一級親屬是否患有2型糖尿?。逝?，飲食習慣，多囊卵巢（PCOS）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術后，GDM病史及巨大胎兒分娩史，反復尿糖陽性，血脂與蛋白是否異常，孕前孕期的血糖變化。

3分級

GDM的分期：A1級———通過飲食+運動能將血糖控制在正常范圍內（排除胃腸功能紊亂、心功能不全、子癇前期患者）；A2級———通過飲食+運動不能將血糖控制在正常范圍內，需加用胰島素[3]。

4飲食管理

GDM的飲食管理：85%的GDM只需要單純飲食治療，維持產婦體重的合理增長，見表1。保證母體的營養需要、胎兒的生長發育。用一種手段使血糖保持平穩，以免出現低血糖、高血糖以及酮癥血糖，控制目標及調整期間孕期血糖，空腹：3.3~5.3mmol/L，餐后2h及睡前：4.4~6.7mmol/L，產后血糖：空腹：3.9~6.1mmol/L，餐后2h及睡前：4.4~7.8mmol/L，平穩后，每周監測1d。GDM患者日常管理：規律飲食，好吃但無營養的盡量少吃，少吃粥和煮得很爛的食物，含淀粉多的粥類（豆類）不能煮太稠。人體的內分泌及胰島素分泌是有規律的，到時間不進食或不到規定的時間進食，都會導致血糖的升高，要充分利用體內胰島素分泌的高峰期及內分泌調節的高峰及規律性，做好記錄，能及時發現哪些食物對自身血糖的影響較大，盡量避免。正餐是最主要的，要保證正餐的熱卡供應，保證身體能量及胎兒能量的供給。每日的正餐盡量在同一個時間進行（相差最好在30min內），連續的兩個正餐最好間隔在5個小時內[4]。分娩后的1周內不吃甜食，此時還屬于血糖敏感期，口感偏甜的奶粉最好不喝。產后2周可開始增加營養，促進乳汁分泌，早期乳汁分泌過多，產婦感覺疲勞，多余的乳汁也會浪費。正常睡眠，夜間是自身免疫調整的最佳時段，精神狀態與血糖有著密切的關系。堅持運動，飯后30min開始，堅持30min，稍快速走及活動肢體，稍微出汗即達到效果，做家務不等于運動，運動需要一個放松的心態及一個適合運動的環境。

5GDM圍術期的管理

糖尿病產婦術后目標：控制感染、控制血糖、熱量供應、母乳喂養，術前：圍術期血糖控制目標6~10mmol/L（低于6mmol/L視為低血糖）；圍術期禁止胰島素下注射，睡前胰島素停止執行。術晨微量血糖監測：常規q2h。圍術期需補充能量為150~200g。主管醫生盡可能協調將糖尿病患者的手術安排在第一臺，從而縮短禁食時間；術后：GDMA1級———飲食控制+運動即可將血糖控制在正常范圍內（排除胃腸功能紊亂、心功能不全、子癇前期患者）[5]；12h內補充葡萄糖100g，即予10%GS500mL×2補充能量（一般情況下不需添加胰島素），以125mL/h速度靜滴。12h后予流質飲食，補充含50~100g葡萄糖的熱能。血糖監測方案：術后q2h×6，血糖穩定后改為q4h。常規監測血糖2d~3d（七段或四段血糖），待血糖穩定后可暫停監測。術后第1天予10%GS500mL靜滴，肛門排氣后改普食。術后第1天常規查尿常規及離子組合。血糖控制目標：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L，餐后及睡前4.4~7.8mmol/L。GDMA2級（需通過藥物將血糖控制在正常范圍內）及糖尿病合并妊娠患者。原則：12h內補充葡萄糖100g，即予10%GS500mL×2補充能量，24h補充葡萄糖150~200g（雙胎200g）。葡萄糖與胰島素的比例為6~8∶1U，糖尿病合并妊娠者：NS50mL+胰島素50U靜脈泵入，滴速為1~2mL/h（具體視患者血糖而定），并予10%GS500mL以125mL/h的速度靜滴，輸液過程中動態監測血糖水平，根據血糖水平及時調整胰島素用量，避免低血糖出現。術后血糖監測方案：q1h×4，q2h×4，12h后血糖穩定者改為q4h（即大輪廓血糖監測）。手術12h后可進食流質者，需恢復長期醫囑：胰島素皮下注射方案，排氣后改為糖尿病普食，胰島素劑量為術前劑量-禁食時1/3-1/2，并結合產后水平調整胰島素的用量[6]。術后3d內常規補液治療，統計葡萄糖用量及胰島素用量。術后第1天補充葡萄糖50~100g，由組長及高年資護士負責跟進，并做好交班。手術當天及術后第1天常規查血酮，尿常規及離子組合，必要時查血氣分析組合，及時跟進結果。手術24h后血糖控制目標：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L，餐后及睡前4.4~7.8mmol/L，低于3.9mmol/L者為低血糖。產后應用抗生素預防感染，注意傷口愈合情況。組長需跟進糖尿病患者的進食情況，產后母乳喂養的教育及指導工作，并做好記錄。胰島素的調整強調個體化，以微調為主。GDM產婦產后不會對胰島素產生依賴，且隨著激素水平的下降，血糖的降低，可以完全脫離胰島素治療。

6產后的飲食管理

忌紅糖水、紅棗、阿膠、乳鴿、豬肝、人參、鹿茸、豆鼓、葡萄、燒臘肉、咖啡、辛辣刺激食物，忌小麥、燕麥、蕎麥等麥類食物。忌五更飯、姜炒飯、蛋炒飯、豬腰炒飯等炒飯型烹調方式。建議保證產后五谷雜糧的攝入，例如小米粥、小米紅豆花生粥、雜糧飯等。每日可進食雞蛋1個、不超過2個。腸功能恢復后可適量喝牛奶（常溫或熱奶），喝奶后要觀察寶寶有無腹脹、腹瀉、皮疹等蛋白過敏反應。鼓勵進食豆制品（少量黃豆、黑豆、黑芝麻、黑米、核桃），可加餐食用。適當增加黑木耳的攝入，可小炒或煮湯。保證每日青菜的攝入，例如小油菜，油麥菜、西蘭花、菜心等青菜。肉類：魚為主，尤其孕期晚餐后血糖較難控制者，適當增加雞肉、瘦肉、牛肉等，清蒸，清炒為宜。水果：在常溫即可，可選擇蘋果、車厘子、奇異果、橙子、番石榴等為宜。鼓勵自己帶孩子，鼓勵母乳喂養，母乳喂養可大大減少母親及嬰兒以后患2型糖尿病的風險（母乳喂養期間母體自身免疫的調節及母乳內抗體對嬰兒的幫助）。湯水餐前喝，每次150mL為宜，可在加餐時進食水果、豆漿、湯水等，少量多餐，品種多樣化。湯水類型：產后12d內，木耳瘦肉湯，益母草瘦肉湯，海馬瘦肉湯，川芎白芷魚頭湯；產后12d后，木瓜花生鯽魚湯、章魚花生湯、花膠湯（稀）（乳汁濃稠者最好不喝）、阿膠瘦肉湯（共3次），鯽魚黑豆湯、豆腐鯽魚湯、通草鯽魚湯、木瓜魚尾湯等。豬腳姜、雞爪、雞酒熱卡高，不建議大量進食，每周1~2次為宜。血糖控制目標：空腹及餐前3.9~6.1mmol/L；餐后4.4~7.8mmol/L，盡可能控制在7.2mmol/L以內。貧血可導致母乳量減少，產后抑郁癥發病率增加，產后母乳喂養的產婦血糖維持在7.8~8.0mmol/L。妊娠期糖尿病者產后42d行75g葡萄糖耐量試驗：空腹3.9~6.1mmol/L，2h4.4~7.8mmol/L。產婦術后要注意觀察泌尿系、呼吸道、陰道及子宮的感染征兆，特別是腹部切口的愈合情況。

7GDM的觀察及胰島素使用的注意事項

出現低血糖昏迷時，可在患者兩側腮部涂抹蜂蜜。胰島素使用前在常溫下回溫30min，凡是和血糖有關的藥物及用物，只能用75%乙醇消毒，禁用碘，開瓶后的諾和靈靜脈使用有效期2h。在雙手都輸液的情況下，可從耳垂采血，采血前先搓熱皮膚。宮縮抑制劑及激素（臨床上最多的是地塞米松）可導致空腹血糖升高。整個孕期32周～34周血糖升到最高峰，35周開始回落。胰島素注射部位：手臂及大腿上1/3靠外側，隨機微量血糖采血部位，示指、中指、無名指、耳垂。胰島素用量：起始劑量為0.3~0.8U/kg（孕前體重）的1/2，觀察2d~3d血糖波動情況再考慮增減劑量。

8結論

由于妊娠期糖尿病患者并發癥多，對母嬰身體健康影響很大。加強對糖尿病患者在妊娠、分娩、產后各階段及新生兒的護理，積極采取預防護理措施，在妊娠期、分娩期及產后各階段進行嚴密的觀察護理，積極采取預防護理措施是保障糖尿病患者順利分娩，保證母嬰健康的關鍵所在。

作者:陳麗玲 單位:福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院

參考文獻

[1]BLACKJ，BAHARESTANIM，CUDDIGANJ，etal.NationalPressureUlcerAdvisoryPanel’supdatedpressureulcerstagingsystem[J].DermatolNurs，2013，19（4）：343-350.

[2]朱翠萍.妊娠合并糖尿病的護理[J].護理研究，2014，20（21）：151.

[3]趙桂.妊娠期糖尿病病人的護理[J].全科護理，2013，8（2）：401.

[4]李韶霞.27例妊娠期糖尿病患者的護理[J].中外醫療，2013，28（36）：143.

[5]劉玉潔，申世芳.妊娠期糖尿病的胰島素治療及監測[J]中華內分泌雜志，2014，27（34）：158.

[6]楊劍秋，蓋名英.母乳喂養對減少糖尿病產婦胰島素用量的作用[J].中華婦產科雜志，2013，29（8）：56.