肝炎并發癥觀察及護理論文

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［摘要］目的探討人工肝支持系統（ALSS）治療重型肝炎時并發癥的相關因素及預防護理措施。方法對ALSS在126例265次治療中出現的并發癥的有關資料進行回顧性總結，分析各種并發癥發生的主要因素，總結主要預防護理措施。結果并發癥共發生63次，占23.8%。血漿過敏反應較多見，共34次（占12.8%），其次為置管處或穿刺處血腫及出血，共21例（占16.7%）。結論做好ALSS并發癥的觀察與護理，是提高其治療成功率的重要措施。

［關鍵詞］人工肝支持系統；重型肝炎；并發癥；護理

人工肝支持系統（ALSS）作為一種肝臟暫時性支持措施，具有清除代謝產物，保持內環境，促進肝細胞再生和肝功能恢復的作用。預防ALSS治療時的并發癥是提高其成功率的關鍵。現將我院2001年10月~2006年5月應用ALSS治療重型肝炎126例256次過程中產生的并發癥及防治措施總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料126例均為我院住院的重型肝炎患者，其分類及診斷標準按2000年第10次中華醫學會傳染病與寄生蟲病分會、肝病學分會聯合修訂的標準。其中急性、亞急性重型肝炎41例，慢性重型肝炎85例；男112例，女14例，年齡21~66歲，平均42.5歲。

1.2實驗室檢查126例患者在ALSS治療前后均行血常規，電解質、肝腎功能、膽紅素及凝血酶原時間（PT）、膽堿酯酶（CHE）、超聲波和心電圖檢查、全部樣本均檢測血清甲、乙、丙、丁、戊系列，其中乙型肝炎83例，乙、丙重疊感染27例，乙、丁重疊感染13例，戊型肝炎3例。

1.3治療方法

1.3.1儀器KM8800型血漿置換儀，中空纖維分離器（PS-06）和選擇性血漿成分吸附器（BL-300），根據病情分別選擇血漿置換、血液灌流、血漿膽紅素吸附等方法單用或聯用，其中血漿置換71例、血液灌流8例、置換+灌流47例，每次血液回路管、血液灌流器、血漿分離器等均一次性應用。

1.3.2方法（1）本組病例中29例次采用單針雙腔導管經股靜脈穿刺建立通道，治療時將血漿置換儀與患者管道接通，每次血漿置換量2000~4000ml，每次治療結束后用肝素封閉留置待下次再用，留置管可保留4~20天，療程結束拔管時常規導管培養。（2）236例次采用雙針經外周動靜脈置管建立通道行ALSS術，每次血漿置換量約3000ml，治療后拔管，穿刺處加包扎4~6h。

1.4治療前后監控治療前常規應用DXM2.5~5mg，肝素10~20mg，治療中監測凝血酶原時間（PT），根據PT值不斷調節肝素量和結束時魚精蛋白量，在心電、血壓監護下進行ALSS治療，密切觀察病情變化及跨膜壓的變化，發現異常及時處理。

2結果

2.1并發癥的發生率本組126例265次治療中出現并發癥63次，占23.8%；其中血漿反應34次，占12.8%；置管處血腫及出血（單針股靜脈置管）3次，占1.1%；穿刺處血腫及出血，雙針動靜脈置管18次，占7.6%；置管處感染3次，占1.1%；均為單針股靜脈置管者，采用雙針動靜脈置管后，沒有出現此類感染病例；中空纖維膜破裂5次，占1.9%。

2.2并發癥的臨床表現及轉歸

2.2.1血漿反應34例次血漿反應病例中，均有占100%不同程度的蕁麻疹樣皮疹或皮膚瘙癢，口唇發麻，有時可見畏寒、發冷、寒戰、腹痛、腹瀉、腹脹，嚴重時可出現過敏性休克，表現為血壓下降，脈搏增加，四肢厥冷，偶見房顫；出現時間不一，有的ALSS治療開始時出現，多數在ALSS開始30~90min出現上述癥狀，經放慢速度和對癥治療后癥狀改善，繼續完成ALSS治療。

2.2.2血腫及出血（1）29例次單針股靜脈置管者發生置管處血腫及出血3次，發生率10.3%，均發生在建立靜脈穿刺部位血腫出血。2次發生在拔管后穿刺部位血腫，經重新壓迫及砂袋加壓止血后血止；1次血液滲透至皮下后擴散到大腿腹股溝處，經拔管壓迫止血及止血藥后血止。（2）236例次雙針外周血管置管者發生穿刺處血腫及出血18例次，發生率7.6%，表現為穿刺處血腫，數天后周圍皮膚淤斑，呈深紫色或黑紫色，經用硫酸鎂濕敷及抬高患肢后淤斑吸收。

2.2.3置管處感染置管處感染3次，表現為插管處皮膚紅腫，拔管后導管培養有表皮葡萄球菌生長。雙針置管者沒有出現該類并發癥。

2.2.4中空纖維管破膜5次發生血漿分離器中空纖維管破裂，紅細胞外逸，經及時發現，終止治療，立即更換血漿分離器后解除。

3觀察及護理

人工肝支持系統（ALSS）是以血液凈化，體外循環為基礎的新療法，但由于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血機制障礙，機體免疫功能低下，因而治療時容易發生并發癥［1］。筆者在126例265次ALSS治療中發生并發癥63次，發生率23.8%。與國內文獻報道的發生率基本持平［2］。其中血漿反應多見（12.8%），置管處或穿刺處血腫及出血次之（7.9%），全部并發癥均及時被發現，處理得當，未出現死亡病例。

3.1血漿反應的預防及護理血漿反應與血漿是否新鮮及患者是否過敏體質密切相關。ALSS治療需要大量新鮮血漿，白蛋白等異體蛋白，易發生過敏反應，臨床多表現為皮膚瘙癢、皮疹、口唇發麻、寒戰、腹痛、腹瀉、腹脹等，嚴重者可產生過敏性休克［3］。預防方法有：（1）治療前應仔細詢問過敏史；（2）做好抗過敏的準備，預防性地應用DXM5mg可減少過敏反應發生；（3）一旦出現過敏反應，可用葡萄糖酸鈣、激素等藥物抗過敏；（4）出現過敏性休克時用腎上腺素等藥物靜注，血壓下降時用多巴胺等升高血壓，房顫時用洋地黃類藥物控制心室率；（5）治療用血漿要新鮮，盡量避免使用陳舊血漿。

3.2血腫及出血的觀察及護理（1）置管處血腫及出血的觀察及及護理。重型肝炎凝血機制差，而ALSS治療需要建立血液通路，靜脈插管時易引起皮下出血、血腫，嚴重時可危及生命。防治方法有：①注意傷口情況，及時監測患者的出凝血機制；②肝素的劑量，時間要準確；③出現皮下出血，血腫時拔管后換位再插。治療后，拔管時間不可過早，拔管后局部壓迫30min以上，水腫嚴重時可適當延長，出血不止時可局部加壓，應用立止血或靜滴止血藥，如系肝素中毒引起，立即用魚精蛋白中和。（2）穿刺處血腫及出血的觀察及護理：①改善置管方法：改單針股靜脈置管為雙內瘺針外周動靜脈置管，治療后不留管，可有效

降低置管口血腫和出血的發生。本組病例中，前者此類并發癥的發生率為10.3%，后者為7.6%；提示后者更安全可靠，可能與操作者的置管技術及是否需要留置管有關，前者要求置管技術更高；②穿刺處血腫及出血宜盡早發現，及時加壓穿刺，血腫均能自行吸收，出現淤斑后，應適當抬高患肢，局部用硫酸鎂濕敷，盡量不在患肢輸液等，半月左右淤斑消退。

3.3置管處感染的護理重肝患者機體抵抗力差，留置管重復使用增加了感染的機會。本研究發現，經股靜脈置管者感染率為10.3%，占總并發癥發生率的1.1%，表現為局部紅腫、滲液，加強導管的護理是控制導管感染的關鍵。（1）嚴格無菌操作，有熟練的置管技術，導管與置管口皮膚緊密吻合。（2）傷口2~3天換藥1次，用碘伏消毒穿刺口，用3M棉質敷料覆蓋，保持敷料清潔干燥，如被汗液、尿液浸濕或傷口有滲血、滲液時應及時更換。（3）密切觀察傷口情況及體溫的變化，置管口用慶大霉素局部外用，出現紅腫時用75%酒精濕敷。（4）傷口滲液不止，局部有化膿性感染或與原發病無關的體溫驟升，及時拔管。（5）改善置管術，治療后不留管能有效降低置換口感染的發生。本文觀察發現，經外周血管雙針置管者，每次治療后拔管，局部傷口用絡合碘消毒數天，經觀察沒有上述癥狀，可能與治療后不留管有關，我院自2002年采用該技術后，取得了很好的效果，說明該技術值得推廣。

［參考文獻］

1LepageEB,LaneR,MckayD,etal.Plasmaseparationforartificialliversupport.JClinApher，1995，10（2）:70-75.

2黃建榮，李蘭娟，陳月美，等.人工肝支持系統治療慢性重型病毒性肝炎并發癥的防治.透析與人工器官，1997，8（1）：1.

3IwamuraY,YoshibaM,SugataF.Treatmentoffulminanthepatitiswithhighlyreliableartificialliversupportandalministrationofinterferon.NipponShokakibyoGakkaiZasshi,1990,87（1）:109-118