帕金森病病人監護實踐

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帕金森病是一種中老年人常見的運動障礙疾病，起病緩慢，逐漸進展，作為首選的藥物治療是整個治療過程中的主要治療手段。然而，在發病和治療過程中，某些藥物會引起或加重病情，因此需要高度關注藥物的規范合理使用、相互作用和不良反應等。臨床藥師作為醫療團隊成員，應發揮藥學人員的專業特長，對藥物治療方案進行全程監護和優化，協助醫生為患者提供安全、有效、經濟的藥物治療。本文就臨床藥師對1例帕金森病患者實施的藥學監護總結分析如下。

1病例資料

患者，女，68歲，主因行走緩慢伴四肢不自主抖動1年余于2011年12月21日以帕金森病收住院。入院查體:體溫(T)36．3℃，脈搏(P)70次•min－1，呼吸(R)19次•min－1，血壓(BP)110/70mmHg。神經系統查體:神清，精神差，言語不清，聲音嘶啞，查體欠合作，慌張步態，頸有抵抗，Kerning征(－)，Brudzinski征(－)，雙瞳孔等大正圓，左∶右=3．0∶3．0mm，雙眼球各方向運動自如到位，雙側對光反應靈敏，雙側面肌對稱，伸舌居中，咽反射遲鈍，四肢肌張力高，雙上肢肌力4級，雙下肢3+級，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射正常，雙側指鼻試驗、跟膝頸試驗不合作，全身深淺感覺、皮層復合感覺檢查未見明顯異常，雙側Babinski征(－)。既往史及用藥史:高血壓病1年余，血壓最高達210/110mmHg，2010年7月始長期服用利血平2片，bid或tid;2010年11月被診斷為帕金森病，開始服用多巴絲肼(美多巴)0．125g，bid，后期自行調整為0．25g，bid;長期服用腦心通、銀杏葉片、復方丹參片等;睡眠障礙時，睡前服用艾司唑侖1mg。不良反應史:服用美多巴時出現胃部不適和性欲亢進的不良反應。否認糖尿病、心臟病病史。入院診斷:帕金森病，高血壓病3級(極高危組)。入院后給予多巴絲肼(美多巴)0．125g，bid，后減為0．0625g，tid，金剛烷胺0．1g，bid，氨氯地平5mg，qd以及其他輔助和對癥支持治療，治療10d后，癥狀明顯緩解，出院后繼續治療。

2臨床藥師開展藥學監護

2．1美多巴服藥時間及注意事項該患者在入院前診斷為帕金森病(雖然2010年7月開始服用利血平，同年11月診斷帕金森病，但家屬訴在服利血平前已有帕金森病癥狀，未就診)，服用多巴絲肼治療，在治療過程中，因癥狀控制不佳，自行加量，并出現頭痛、頭暈等癥狀。此次入院后，醫生調整劑量，臨床藥師同時做好用藥指導，美多巴的服藥時間為餐前1h或餐后1．5h，同時避免與高蛋白飲食同服，如與牛奶、雞蛋等錯開服用。

2．2金剛烷胺的選擇及服藥時間此患者帕金森病癥狀的表現為四肢抖動和活動困難，查體尤以下肢的肌張力高為著，且有利血平服藥史。依據金剛烷胺對肌強直和運動遲緩比抗膽堿藥更為有效［1］和其對藥物誘發的錐體外系疾患有效，與醫生溝通后建議聯合金剛烷胺0．1g，bid，最后一次于下午4時前服用。

2．3催眠藥物的更換患者于12月26日出現失眠，入院前服用艾司唑侖，建議醫生更換為唑吡坦5mg，qn，改善睡眠效果明顯。

2．4通便藥物的替代12月24日患者訴5d(入院前2d，入院后3d)未大便，及時給予開塞露入肛。25日家屬訴未能大便，予蓯蓉通便口服液，但當時醫院臨時缺藥，臨床藥師建議使用聚乙二醇電解質散(商品名舒泰清)，醫院現有的品種為復方聚乙二醇電解質散(商品名和爽)，規格為68．56g，結合患者需要達到通便的目的，建議取出1/5包，沖成200mL溶液，口服，且與其他口服藥物間隔2h。結果為服藥2次后，開始排便。

2．5出院教育資料顯示［2］，住院患者的用藥教育是臨床藥學工作的切入點。患者為高血壓，入院后停用利血平，更換為氨氯地平5mg，qd降壓治療。同時，臨床藥師做好用藥教育:遵醫囑服用美多巴、金剛烷胺，不得隨意增減劑量或停藥;不得隨意更換降壓藥，避免服用北京降壓0號、復方降壓片等，因上述復方制劑中均含有利血平;并定期監測肝、腎功能和血壓，囑患者和家屬做好服藥與癥狀改善跟蹤記錄表，以便于下次就診時供醫生參考。

本例患者在服用利血平降壓治療時，帕金森病的癥狀在加重，所以患者自行將美多巴加量，可能與使用利血平加重帕金森癥狀有關。因利血平為中樞性降壓藥，使囊泡功能不全和神經末梢失去濃縮和貯存去甲腎上腺素和多巴胺的能力，加重帕金森病的發展［3］。醫生和藥師一致認為應立即停用，更換其他降壓藥。

3關注藥物的吸收與分布

口服藥物的吸收和分布是藥物發揮療效的重要環節。美多巴中左旋多巴的吸收是經芳香氨基酸主動轉運系統從小腸吸收，左旋多巴的吸收率與吸收量受胃排空率、胃液pH值及藥物接觸胃和小腸黏膜降解酶時間的長短等因素影響。在小腸，因與食物中氨基酸競爭吸收位，可顯著影響左旋多巴的吸收［4］?；谝陨显?，應餐前1h或餐后1．5h服用，提高其生物利用度;左旋多巴需要進入中樞神經系統發揮作用，其通過血腦屏障進入中樞神經系統的過程也是一個由芳香氨基酸載體介導的主動轉運過程，飲食蛋白與左旋多巴的競爭可以發生在此水平［4］，所以避免美多巴與高蛋白飲食同服，促進在腦內的分布，以發揮其最大療效。

4關注藥物的不良反應

金剛烷胺的不良反應有失眠等，此患者時有失眠發生，據此指導患者最后一次服藥時間為下午4時前，以免引起失眠?；颊咴谌朐呵胺妹蓝喟?.25g，bid時，出現胃部不適和性欲亢進的不良反應，入院后繼續觀察，減量為0．0625g，tid時，未再出現性欲亢進的不良反應，胃部不適明顯減輕，增加了藥物治療的依從性。在本病例的治療過程中，臨床藥師和醫師、護士對患者進行密切的觀察，與患者家屬進行良好的溝通，使患者及家屬積極配合治療，療效顯著。因此，臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解病情、觀察用藥效果和不良反應的情況，從而發揮專業特長，解決臨床問題，在此過程中讓醫護人員認識到臨床藥師在藥物治療團隊中的作用，為臨床藥學工作順利開展奠定了基礎。