結直腸癌患者醫護一體化護理研究

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摘要：目的探討醫護一體化快速康復理念在結直腸癌患者護理中的應用效果。方法選取2018年1月至2019年4月在我院行手術的95例結直腸癌患者，通過隨機數字表法將其分為對照組（48例）和研究組（47例）。對照組采用常規方法對患者進行圍術期的護理，研究組采用醫護一體化快速康復理念對患者進行圍術期的護理。比較兩組焦慮、抑郁程度、術后疼痛程度、首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、住院天數。結果術前1d、出院前1d，對照組SAS、SDS評分均明顯高于研究組（P＜0.05）。術后第1、3、5天，對照組疼痛評分明顯高于研究組（P＜0.05）。研究組術后首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、住院天數均顯著短于對照組（P<0.05）。結論醫護一體化快速康復理念可降低結直腸癌患者術后焦慮抑郁、疼痛程度，縮短首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間及住院天數，值得在臨床進一步推廣和應用。

關鍵詞：醫護一體化；快速康復理念；結直腸癌；圍術期護理；焦慮；抑郁

在圍手術期聯合應用護理學、疼痛控制及先進的外科學技術，加速手術患者早期康復，使患者并發癥減少、住院時間縮短的一系列圍手術期優化措施[1]，即稱為快速康復理念。醫護一體化是指醫護之間形成了一種分工合理、職責明確、信息共享、密切聯系、相互協作的良性團隊工作模式，醫、護、患之間又達成了一種互相尊重、互相配合的信任機制，對于有效改善患者術前、術后的緊張焦慮等情緒，提高患者自我護理能力具有積極的意義[2]。四川大學華西醫院等多家醫院已經陸續開展對醫護一體化合作模式的研究，并且認為醫護一體化工作模式在醫護合作小組協同化，醫護的科研水平提高及患者術后應激反應控制等多方面均取得了較為良好的效果[3]。我院將醫護一體化快速康復理念應用于結直腸癌患者的護理，取得了良好效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2018年1月至2019年4月在我院接受治療的95例結直腸癌患者，按入院順序將其隨機分為對照組（48例）和研究組（47例）。納入標準：①經病理確診為結直腸癌；②年齡18~70歲；③無其他系統嚴重疾病；④無智力及認知障礙。排除標準：①手術過程中發生意外不能繼續手術的患者；②完全性腸梗阻表現者；③手術后不配合的患者。對照組男28例，女20例；年齡35~72歲，平均年齡（58.19±10.23）歲；文化水平：中學以下33例，大專以上15例。研究組男30例，女17例；年齡37~74歲，平均年齡（59.53±11.45）歲；文化水平：中學以下32例，大專以上15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究得到醫院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。1.2方法。對照組采用常規護理方法。患者入院后，護士接診患者，給予入院宣教，醫生詢問病史，下達醫囑；患者住院期間，醫生按自己的時間查房，護士執行醫囑，觀察患者病情變化；術前1d晚上給予清潔灌腸，22∶00后禁飲食，手術當日晨留置胃管及尿管；術中常規放置腹腔引流管；手術后常規使用阿片類藥物止痛，胃腸道功能恢復后拔除胃管，進食流質飲食。護士不參加醫生的查房及術前討論，醫護之間溝通較少，但護士熟悉患者病情，出現異常情況時及時采取治療和護理措施。研究組將醫護一體化快速康復理念應用于結直腸癌患者的護理，即由固定的醫生（1名主任醫生、1名主治醫生、1名住院醫生）和護士（1~2名N3崗護士、2名N2崗護士、2名N1崗護士、1名N0崗護士）成立一個醫護一體化快速康復小組，針對患者的病情，制定個體化的診療護理計劃。患者入院時，由小組內的醫生護士一同接待，講解入院宣教及各類檢查的注意事項等；每天早晨固定的時間，醫生與護士一起查房，護士參與術前討論，如患者需做造口，醫生與護士于術前1d去床旁定位；術后醫生與護士每天一同查看患者，有問題及時溝通。具體措施如下。（1）術前。術前醫生護士一起查房時，醫生負責講解診療計劃，告知患者手術過程及可能出現的問題；護士則給予相應的健康指導。如術前1d，醫生告知患者明日手術，講解過程及可能出現的問題，護士則給患者及家屬講解術前準備的注意事項，如手術前1d的晚上患者需口服400mL濃度為12.5%的碳水化合物（糖尿病患者服用鹽水），術晨4∶00禁水等；術后注意事項的簡單描述，如何時咳痰、如何下床活動等。使患者在手術前明白將會發生的事情，做好心理準備，緩解患者的焦慮抑郁情緒。（2）術中。術中麻醉后置導尿管，但是不置胃管（術前也不置），手術室提前調好溫濕度（溫度24~26℃，濕度45%~55%），術中盡量避免患者裸露軀體，用保溫毯或保溫被保暖；手術盡量采用微創手術，術中腹腔沖洗液和所輸注的液體均加溫后使用，增加患者舒適度，避免低體溫。（3）術后。醫生護士一起查房，醫生告知患者治療方法，護士給予相應的健康指導，如醫生告知患者盡早下床活動，護士則給予具體的指導。具體的快速康復措施為，患者術后麻醉清醒后可以更換體位，護士教給患者漸進性起床的方法，如起床三部曲：躺30s，坐30s，站30s等；術后第1天即可飲水，排氣后進流質飲食；導尿管視患者恢復情況于術后第1~5天拔除；病情允許的情況下，手術當天即可下床活動。醫護配合執行快速康復的具體措施，使患者早日康復。另外，術后患者采用自控鎮痛泵鎮痛，除了平時減輕患者的疼痛癥狀外，患者在下床活動或咳嗽前，均可采用鎮痛泵減輕疼痛的癥狀，使患者在舒適中順利康復。1.3觀察指標及評價標準。①比較兩組患者入院時、術前1d、出院前1d的焦慮、抑郁程度。通過焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮情況，該量表共20個條目，主要評定癥狀出現的頻度，每個條目反應一個焦慮有關癥狀。每個條目采用4級評分法，最后匯總每個條目得分換算成標準總分。SAS標準分的分界值為50分，＜50分為基本正常；50~59分為輕度焦慮；60~70分為中度焦慮；＞70分為重度焦慮[4]。通過抑郁自評量表（SDS）評估患者抑郁情況，該量表共20個條目，每個條目相當于一個有關癥狀。每個條目采用4級評分法，最后匯總每個條目得分換算成標準總分。SDS標準分的分界值為53分，＜53分為正常；53~62分為輕度抑郁；63~72分為中度抑郁；＞72分為重度抑郁[5]。②兩組患者于術后第1、3、5天的14∶00，采用疼痛數字評分法（NRS）對術后疼痛進行評分，評分為1~10分，評分越高，疼痛程度越高。③記錄兩組患者術后首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、住院天數等。1.4統計學方法本研究應用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x軃±s表示，用t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者隨訪樣本流失情況分析。在隨訪過程中，對照組患者術后出現嚴重并發癥轉院治療1例，手術后不配合失訪1例，對照組有效患者為46例；研究組患者術后因病情需要轉院治療1例，研究組有效患者46例。2.2兩組患者入院時、術前1d、出院前1d的SAS、SDS評分比較。入院時，兩組患者SAS、SDS評分無顯著差異（P＞0.05）；術前1d、出院前1d，對照組SAS、SDS評分均明顯高于研究組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。2.3兩組患者術后第1、3、5天的疼痛評分比較。術后第1、3、5天，對照組患者疼痛評分明顯高于研究組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。2.4兩組患者臨床觀察指標比較。研究組患者術后首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、住院天數均顯著短于對照組（P＜0.05，表3）。

3討論

本研究將醫護一體化快速康復理念應用于結直腸癌患者的護理，對患者和家屬講解健康教育，各項檢查指導，明確術前、術后的注意事項，研究組患者的每一個檢查，每一項治療措施，醫生都告知了患者，護士隨后給予了解釋與相關健康宣教，這樣患者既能明白做什么，又可以知道如何做，在很大程度上減輕了患者的焦慮與抑郁程度，和諧了醫患關系，促進了患者的快速康復，這與徐梅[6]的研究一致，但效果更加明顯。靜脈用自控鎮痛泵（PCA泵）在持續給藥的基礎上，患者根據自己疼痛程度或在出現爆發痛時按壓泵上的自控按鈕（PCA鍵），通過微量泵向體內注射設定劑量的藥物，既可達到不同患者、不同時刻、不同疼痛強度下的鎮痛要求[7]，同時避免了藥物過量導致的并發癥。本研究鎮痛采用自控鎮痛泵止痛，同時督促患者盡早床上活動，術后第1天即可飲水、下床活動，從表2數據可以看出，研究組患者鎮痛效果明顯優于對照組。對于結直腸癌患者來說，術后傳統的護理方法禁飲食時間較長，極易引起身體內的水電解質發生失衡，提高了麻醉過程中的風險性[8]。本研究將醫護一體化快速康復理念應用于結直腸癌患者的圍術期護理，研究組患者術前口服碳水化合物，術中置尿管等措施，都大大增加了患者的舒適度，提高了患者的手術耐受力。本研究結果顯示，研究組首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間、住院天數均短于對照組（P<0.05），說明采用醫護一體化快速康復理念對結直腸癌患者圍術期進行護理，可縮短患者的首次排氣時間、首次進食時間、首次下床時間，提高了護理的有效率，縮短了患者的住院時間，節省了住院費用，這與汪少華等[9]的研究一致。同時，患者對醫生和護士的滿意度也在不斷升高，和諧了醫生、護士與患者之間的關系，增加了患者對醫護人員的信任。這與醫護一起查房，密切合作有密不可分的關系，以患者早期下床活動舉例，傳統的護理方法是醫師告知患者可以下床時，責任護士不知曉，沒有告知患者具體下床活動方法，導致患者因缺乏具體下床方法而放棄下床。而本研究中，醫生護士一起查房，醫師告知患者下床時，護士陪同查房，隨后會給予患者個體化的下床活動指導，確?；颊唔樌踩倪M行下床活動。

綜上所述，醫護一體化快速康復理念可以很好地降低結直腸癌圍術期患者的疼痛、焦慮抑郁程度，縮短患者的首次排氣時間、首次進食時間、首次下床活動時間及住院天數，加快了患者的身體康復速度，節省了住院費用，和諧了醫、護、患關系，值得在臨床上進一步推廣和應用。但本研究只是對患者住院期間的焦慮抑郁、疼痛、腸功能恢復情況等進行了研究，并未對患者進行長期的隨訪，醫護一體化快速康復對于結直腸癌患者的遠期干預效果還需在下一步的研究中進一步證實。在今后進一步的臨床研究中，我們將延長研究的隨訪周期，對結直腸癌患者的醫護一體化快速康復理念的遠期效果進行適當的評價，以促進患者快速康復。

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作者:李銀玲 鄭學風 杜曉妍 王紅 申秋霞 單位:青島大學附屬醫院