婦科手術快速恢復思想運用與展望

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近年來．基于微創外科、疼痛控制及圍手術期病理生理等領域的研究進展．外科治療理念發生了革命性的變革．一種稱之為“快速康復外科(fast．tracksurgery，)”的新治療模式應運而生[FTS是指采用有循證醫學證據的圍手術期優化組合措施，以最大程度地減輕手術相關應激，加速患者術后康復進程，降低并發癥發生率，改善外科患者預后，從而提供更優質的醫療服務。其具體包括最適宜的麻醉方法、微創技術、優良的術后鎮痛、術后早期腸內營養、早期下床活動及積極康復鍛煉等]。循證醫學證據顯示，FTS可明顯加快患者術后恢復、降低術后并發癥發生率、縮短住院時間，從而優化醫療資源的配置。自2001年M#ler等首次將FTS模式應用到婦科手術取得成功后，其逐漸得到歐關等國醫師的認可，進而將其推廣應用至其他婦科手術中。如子宮切除術[5]、子宮脫垂行陰式手術[、卵巢的惡性腫瘤手術[]等。但目前國內許多醫師仍對FFS模式存在誤解和質疑，故本文簡述FTS理念在婦科手術領域中的應用情況，并探討其有效性和安全性，比較其與傳統的圍手術期管理模式的優越性．從而為臨床婦科固手術期患者帶來最大的益處。

1FTS在婦科疾病手術領域的應用

在育齡女性中無論是婦科良性疾病還是惡性疾病都很常見，且可發生在生殖道的任何部位。婦科惡性疾病的病情往往比較嚴重，甚至危及婦女生命：而婦科良性疾病雖不足以危及生命．但卻給婦女的工作和生活等帶來了嚴重的影響。手術治療在婦科良、惡性疾病的治療中占據了很重要的位置，若能將Frs模式合理地與婦科手術結合，對加速患者術后病情的恢復、優化醫療資源的配置方面將是一大改進。也是對傳統圍手術期管理模式的重要創新。Otesen等研究陰道前后壁及子宮脫垂行陰式手術時曾報道．在41例行陰道前、后壁修補術的患者中．其中19例同時行陰式子宮切除術，8例患者同時行曼氏手術，所有患者均采用統一的FFS模式：術前宣教、標準的全身麻醉方式、術后有效鎮痛、早期腸內營養、盡旱鼓勵患者下床活動、不常規流置尿管和陰道填塞止血等處理結果發現所有患者平均住院時間縮短至24h(傳統平均住院時間為4d)．且患者術后并發癥發生率、再入院率明顯降低，極大地提高了患者的滿意度。MarX等…在加快卵巢惡性腫瘤患者術后恢復的研究中發現．采用FTS模式者(持續的硬膜外麻醉、術后鼓勵患者早期進食、盡早下床活動等)與采用傳統的圍手術期管理模式相比，FTS組患者平均住院時間、術后嚴重并發癥的發生率均明顯降低．認為采用grs模式對于卵巢惡性腫瘤患者的術后恢復是有益處的。手術中麻醉方式的選擇對于加快患者術后恢復所起的作用不容忽視．這是FTS中選擇最適宜的麻醉方式的體現。Wodlin等[。]研究報道，162例因婦科良性疾病行經腹子宮切除的惠者中，82例采用鞘內注射嗎啡的脊髓麻醉方式．8O例采取全身麻醉的方式，結果發現，兩組患者術后的惡心、嘔吐等不適癥狀的發生率差異雖無顯著性，但是采取脊髓麻醉方式者。術后的傷口疼痛、疲倦乏力等不適癥狀明顯減輕，由此得出結論：在經腹子宮切除術中脊髓麻醉方式有很大優勢。優化麻醉方式同樣也是FIS的重要環節之一。BorendalWodlin等_l0]在一項臨床隨機研究中發現。在FTS模式下行經腹子宮切除手術試驗者均采取FTS模式(包括無術前鎮靜藥、無腸道準備、術后限制液體輸入量、無阿片類止痛藥、鼓勵早期腸內營養、盡早下床活動等)，不同的麻醉方式的選擇將影響患者術后的恢復：雖然采取脊髓麻醉組的術后嘔吐、瘙瘁等癥狀較全麻組明顯增加．但是脊髓麻醉組術后所用的止痛藥量明顯減少．且術后胃腸功能恢復明顯加快因此得出結論：麻醉方式的不同將影響患者術后的恢復．為了進一步改善FTS模式下婦科疾病患者的術后恢復還需要進一步研究?；诂F有的相關研究資料．筆者認為FTS可以在婦科良、惡性疾病的相關領域中得到應用．且給臨床婦科疾病患者帶來了一定的益處，一方面Frs模式的有效應用能夠縮短患者的平均住院時間，加速患者的術后恢復。從而使患者盡快投入到工作崗位中；另一方面也節省了醫療資源，優化了醫療資源的相關配置，對緩解我國醫療資源祭張的問題起到了一定的作用但目前FTS僅在婦科部分手術中得到體現．亦缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗，因此還需要進一步開展循證醫學研究，尋求相關的證據以支持兀1s在婦科良、惡性疾病中的應用。

2微創技術在婦科FTS中的作用

過度應激除可導致全身炎癥反應外，還可以影響多臟器和系統．包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸功能、加重心血管和呼吸系統負擔，甚至誘發多臟器功能不全．因此應激決定了外科患者的預后。FTS的主要機制和核心就是盡量控制整個圍手術期患者的應激反應，而通過微創技術使手術微創化，從而減輕手術所致的創傷應激，是其核心和主要內容。微創手術的推廣應用，對手術操作技術這個關鍵環節的創新起到了重要的作用．將當前的各種微創技術與FTS結合．能夠進一步凸顯FTS在婦科手術中的優勢．從而提高醫療質量，最大程度地保證醫療安全。目前婦科領域所應用的微創手術主要包括：腹腔鏡對盆腹腔疾病的治療、宮腔鏡對常見宮腔疾病的診治等。宮、腹腔鏡等婦科微創手術作為FTs的一個核心環節。能在有效且安全治療婦科各種良性疾病，甚至是婦科惡性腫瘤的同時，縮短住院時間．加速患者術后康復，從而達到FTS的目的。Abdollahi等Il1]發現．在全子宮切除術中．經腹腔鏡輔助下的手術患者與經腹手術者及經陰式手術者相比，患者術后疼痛減輕、并發癥發生率及出血量均明顯降低，并且患者總住院時間縮短．從而降低了住院費用。隨著微創手術的發展，宮腔鏡作為一種診斷及治療工具現已廣泛應用于臨床，宮腔粘連、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等都可以采取宮腔鏡的手術方式來治療Lasmar等_l2]對宮腔鏡檢查評估不孕癥患者的一項回顧性研究發現，宮腔鏡在宮腔粘連方面的廣泛應用在不孕癥患者的治療中發揮著不可或缺的作用。但是目前婦科領域所應用的FTS方案幾乎未涉及微創技術。僅涉及FTS中的麻醉方式優化、術后盡早恢復腸內營養、鼓勵盡早下床活動促進術后恢復等方面，而臨床中婦科微創手術的應用僅是對手術操作技術方面的重要創新。之所以會出現上述局面．其原因可能是多方面的：(1)rrs作為一種新的外科理念模式．許多臨床醫生對其的理解還不夠深刻．而且每位醫生對FIS模式的理解不同．所采取的處理方案也不同：同時也不排除一些臨床醫生會錯誤地認為只要是手術涉及到了微創就是FTS最大化的體現。(2)即便是在目前FTS理念應用最成熟的結直腸外科中．關于RFS理念指導下的腹腔鏡手術是否比FI''''S理念指導下的開腹手術更有優勢也有爭議。有研究[n]顯示，在均應用FTS的結直腸手術中．腹腔鏡同開腹手術相比，二者在術后臟器功能恢復、住院時間等指標上差異并無顯著性。那么．在這種情況下，應用了FTS方案的手術是不是就沒有必要再涉及微創技術了呢?相比微創技術的復雜性．不合微創技術的FTS是否可以取代微創技術呢?對此．筆者認為：缺乏微創的FTS應該是不夠完善的，將模式與婦科微創技術相結合．能夠進一步減少手術應激。但是結合微創的FTs是否為婦科圍手術期的最佳治療策略還有待深入研究．而如果臨床工作中只是單純、一味地追求所謂的微創．那么“所謂的微創”會不會最后變成“重創”呢?如何將婦科微創技術更合理地在FTS中發揮作用．更好地與FI"S結合從而最大化地給患者帶來切實的利益，值得每位臨床醫生深思。

3前景及展望

雖然17I''''S在普通外科領域得到了廣泛的認同和應用．但是在婦科的研究應用還處于起步階段．僅涉及子宮、卵巢等的部分手術．在輸卵管、陰道等方面的手術涉及不多．還需要大量的隨機對照研究及循證醫學證據來予以證實和支持。目前有限的臨床證據顯示，FTs能促進婦科疾病患者的術后康復?？s短住院時間，從而優化醫療資源的配置。如果VI''''S能在我國婦科得到廣泛推廣，勢必能提高醫療效率，加速醫療資源的優化配置和部分緩解醫療資源不足等問題。此外．將兀’S模式與婦科微創技術相結合，能夠進一步減少手術應激，為術后患者的快速康復奠定基礎，但結合微創的FTS是否為婦科圍手術期的最佳治療策略還不得而知。因此，FTS在婦科領域方面的應用面臨重要的挑戰：如何單獨評價FTS各個核心內容的安全性及價值性?FTS中各個核心內容之間的關系及其在FTS中占據的位置又以何種標準衡量?如何將各個核心內容更好地在臨床工作中發揮作用?而每位患者對應用FTS后的反應效果如何?這些問題值得每位研究者深思。綜合上述．筆者認為Frs作為一種新的指導理念，在婦科領域中研究的重點在于：

(1)進一步研究婦科各疾病圍手術期生理狀態變化的動態過程．以整合各種有效的措施；

(2)建立規范的、個體化的快速康復流程，并通過大量的臨床隨機對照研究檢驗其效果和安全性；

(3)應用各種先進技術，如機器人技術結合微創手術。將應激反應最小化；

(4)積極驗證結合微創的FTS是否為婦科圍手術期的最佳治療策略等。