老年高血壓腦出血的治療方法透析論文

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【論文摘要】老年高血壓腦出血的病死率和致殘率較高，內科保守治療缺乏確切有效的方法。我院2001年6月至2009年6月采用微創顱內血腫清除術治療老年高血壓腦出血225例，效果滿意。手術目的主要在于盡可能早期清除血腫、降低顱內壓，促使受壓的神經元功能恢復，防止和減少出血后的一系列繼發性病理變化。

【論文關鍵詞】高血壓；腦出血；微創顱內血腫清除術

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2001年6月至2009年6月在我院神經外科就診高血壓腦出血患者225例，其中，男136例，女89例，年齡60～85歲，平均（69.7±9.9）歲。病人均以頭痛、嘔吐、神志及肢體功能障礙為主要臨床表現，既往高血壓病史3年以上，無凝血功能障礙。入院時中度昏迷29例，輕度昏迷51例，嗜睡145例，均有不同程度的肢體偏癱，頭部CT掃描示血腫量30～70ml，其中破入腦室者48例，中線移位＞0.5cm者8例，中線移位＜0.5cm者101例。

1.2治療方法

1.2.1手術方法

術前根據腦CT精確定位標記手術切口。強化局麻。常規消毒、鋪無菌巾、1%鹽酸利多卡因10ml局麻，切開頭皮約3cm，牽開頭皮；骨鉆鉆骨孔，十字切開硬腦膜，雙極電凝止血，電凝大腦皮層，腦針穿刺確定進入血腫腔，放置硅膠管，用注射器抽吸出液化血腫，固定引流管，縫合皮下組織、頭皮全層。引流管內置放注射套管針，塑膠貼膜固定。血腫破入腦室者，做一側腦室額角外引流。術中心電及血壓監護。一般情況下，單純的血腫腔引流在0.5h內完成，加上一側腦室外引流的病例在1h完成。

1.2.2術后處置

①術后給予每日2～3次尿激酶2～3萬U注入血腫腔液化血腫，閉管2h開放引流，術后2～4dCT復查，血腫全部或大部分清除后拔除引流管。②控制和穩定血壓，術后血壓監護，如血壓過高應用降壓藥物，但早期降壓幅度不應低于基礎血壓+20mmHg，以免影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死。③積極防治各種并發癥，保證營養，維持水電解質平衡。④應用腦保護劑治療和其他支持療法。⑤康復治療在患者病情穩定后宜早進行，促進神經功能恢復，預防并發癥，提高生活質量。

1.3結果

出院后3個月隨訪按照生活能力(ADL)分級法，Ⅰ級：完全恢復日常生活45例（20%），Ⅱ級：部分恢復日常生活57例（25.3%），Ⅲ級：需要幫扶、扶拐可行走61例（27.1%），Ⅳ級：臥床30例（13.3%）,死亡32例（14.2%）。死亡的患者9例自動出院，另外23例死于其他臟器衰竭。本組有11例患者術中或術后發生再出血，改為其他術式二次手術。

2討論

高血壓腦出血是神經科常見的疾病之一，發病急、進展快〔1〕。傳統的開顱手術創傷大、手術時間長，清除血腫及止血的同時又增加了對腦組織的損傷。傳統開顱術認為年齡超過70歲為手術禁忌，主要原因是高齡患者手術耐受力差，術后并發癥多，死亡率增加。而微創手術引流術克服了上述缺點，操作簡單，在局麻下可以進行，手術費用低〔2〕。

腦出血微創手術是一種理念，并不是單純指某一種術式或強調小切口，其核心是在達到手術目的的前提下，最大限度地降低腦功能損害。其原則應包括①以最合理的切口到達并顯露血腫，②盡量避免對腦組織的牽拉和切割，③清除血腫時，以保護腦組織為最重要前提，④盡可能保留包括橋靜脈和腦皮層的微小血管，⑤平穩維持顱內壓和腦灌注壓〔3〕。本組病例采取小切口，鉆顱后軟管置入血腫腔，具有創傷小，手術時間短，術后并發癥少，康復快，平均住院時間縮短，住院費用低〔4〕的優點。同錐顱血腫腔置管相比，小切口顱骨鉆孔后穿刺血腫腔，可以在直視下避開腦表面的血管，減少血管損傷的機會，增加手術的成功率。

高血壓腦出血量在30ml以上的中重度患者采用單純內科保守治療不能有效地解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，致使腦乏氧，死亡率高，后遺癥重〔5〕。微創顱內血腫清除術是利用液流正壓和生化酶的技術來液化血腫，使之從引流管腔引流排出顱外，解除或減輕出血所致的繼發性病理變化，打破危及生命的惡性循環，促進腦功能的恢復〔6〕。目前就高血壓腦出血微創手術時機的選擇上，很多作者的觀點不盡相同。有的作者主張超早期手術，即在出血6h內進行手術，認為在腦實質受到嚴重損害前清除血腫，有利于降低血腫成分（血紅蛋白、血漿）崩解產物及其他炎性介質對周邊半暗區腦組織繼發性細胞毒性損傷和促水腫形成。本文考慮即使在6h內行血腫腔內置管引流，并不能立刻全部清除腦內的血腫，并不能解決繼發性腦水腫的問題，但是卻增加了再出血的風險。故認為24h后做鉆孔引流術是最佳時機，能夠減少再出血的機會，而且能夠減輕血腫對腦組織的損傷。而早期手術的患者生命體征未穩，術中及術后再出血機會大，手術風險高。但是過晚則腦組織受壓時間較長，腦組織壞死較多，術后恢復較差。本組病例有11例患者術中或術后發生再出血，改為其他術式二次手術。24h后是腦水腫的高峰期，此時主要的死因是血腫急性膨脹向周圍擠壓及高顱壓引起腦疝，使腦深部結構受壓，生命中樞衰竭〔7〕。有研究認為高血壓腦出血初期血腫腔內的壓力高于顱壓，血腫周圍腦組織的損害重于顱內高壓引起的全腦性損害〔8〕。公務員之家

總之，本研究發現高血壓腦出血患者隨著出血到手術時間的逐漸延長，生存率也逐漸下降；并且術后神經功能恢復和日常生活活動能力恢復也較差。因此，應盡可能在24h后行微創顱內血腫清除術。一旦出現腦疝征象應盡早開顱行血腫清除去骨瓣減壓術。對腦出血量在30～70ml的高血壓腦出血老年患者應采用微創治療方法。老年患者由于年齡原因，機體各臟器功能下降，腦出血后會出現各種嚴重的并發癥，應加強術后管理、保持血壓穩定及呼吸道通暢，預防褥瘡、呼吸道感染，維持內環境穩定，及早降低血糖，保護胃腸道功能，防治多臟器衰竭，從而改善預后，提高生存率及生存質量〔9〕。

【參考文獻】

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