妊娠期膽汁淤積癥的護理透析

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摘要：妊娠期肝內膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）,又稱特發性妊娠黃疸，易引起早產、胎兒窘迫、胎死宮內和產后出血等不良結局。發病率為0.8%～12.0%［1］。是近幾年來導致圍產兒死亡主要原因之一，且發病率呈上升趨勢，文獻報道ICP早產的發生率可高達30%～60%［2］，羊水混濁發生率為25%～43.9%［3］，故加強ICP病員的臨床護理，降低圍產兒死亡率是產科護理領域的一項重點工作之一。本文現將本院自2008年1月至2009年9月期間收治的ICP患者28例的臨床分析和護理，報告如下。

關鍵詞：膽汁淤積；妊娠期；護理

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月至2009年9月收治的ICP患者28例，本組孕婦均經產前檢查確診，平均年齡24歲；分娩孕周平均37±3周，初產婦26例，占93%左右；經產婦2例，占7%；主訴孕期出現皮膚搔癢并實驗室檢查符合診斷者27例，占96%；無自覺癥狀，實驗室檢查符合ICP診斷者1例，占4%；28例患者孕期二對半均（－）。其中陰道分娩3例（包括胎吸助娩1例），占11%；剖宮產分娩25例，占89%；自然早產5例，早產率18%；干預早產（因胎兒宮內窘迫）6例，占21%；產后出血1例（該患者胎盤不剝離2+小時，24小時出血＞500ml），占4%。

1.2實驗室檢查

血清膽汁酸升高是ICP最重要的特異性實驗證據，總膽汁酸正常值（酶標法）為0～10umol/l孕20周后開始對孕婦進行血清膽汁酸測定。本組1例孕24周第一次檢查血總膽汁酸達80umol/l,19例孕30周內檢測總膽汁酸為20～50.8umol/l,8例孕30周內檢測總膽汁酸為10～40umol/l。產后7天內的主要實驗室檢查及結果表示：血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等相關指標均有明顯下降并趨向正常范圍。

1.3ICP患者的妊娠結局

28例病例共28名新生兒，體重最低2500g，最高3400g，平均體重2760克。Apgar評分9～10分27例，5～6分1例。

2臨床護理

ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產兒的死亡率，整體化、動態化、個體化的臨床護理和極積有效地配合醫師治療工作，是必不可少的本職工作。

2．1針對性的心理安慰和行動上的支持幫助

2．1．1焦慮

焦慮是ICP患者首先出現的心理問題，因大多數ICP患者最早出現的癥狀是皮膚搔癢（本文皮膚搔癢者達96%），皮膚搔癢率明顯高于戴鐘英［4］報道的50%。皮膚搔癢一般出現在孕中晚期，經常性的搔癢干擾孕婦的睡眠，使之產生焦慮［5］?？梢圆捎米骱媒忉尮ぷ?，告之孕婦此癥狀一般于產后一周內消失，同時可以通過藥物治療和配合物理療法減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。

2.1.2緊張、擔憂

由于文獻報道ICP早產的發生率可高達30%～60%［1］，（本文自然早產率18%），產時出現羊水混濁發生率為25%～43.9%［3］。孕婦極易由于擔心胎兒的質量而產生緊張擔憂的心理。護士應針對性向孕婦和其家屬介紹成功病例，幫助其正確認識和對待自己的妊娠，同時取得家屬的配合，給予精神上的安慰，幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔憂心理。

2．2基礎護理

保持皮膚清潔，每日用溫開水擦浴一次并更換純棉寬松的內衣。衣著要適當，以溫暖而不出汗為度。每日室內通風2次，每次30～60min，指導進低脂、高維生素無刺激性的清淡飲食，保持大便通暢。按醫囑給氧3L/min，每日3次，每次30min。

2．3妊娠期的護理特點

2.3.1及時、準確地落實激素治療

本院對于ICP藥物治療，除給予保肝治療外，對于病情較重者給予強的松降低血雌激素和膽酸水平，以便盡快消除搔癢癥狀，改善肝功能，孕周較小時及時給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟。

2.3.2積極主動的母胎監護

由于ICP會造成早產，胎兒窘迫和胎死宮內等諸多的不良結局，所以目前認為加強產前監護，適時終止妊娠仍是改善ICP圍產兒預后的重要手段。作為一名護士應主動講解胎動計數的意義，讓孕婦積極配合，然后講解胎動計數的方法，要求孕婦每日早、中、晚各數胎動1h，每天時間相對固定，先排空膀胱，安靜狀態下，計胎動次數，然后將3次胎動數相加再乘4，即得12h胎動數。如果每小時胎動數<3次，或12h胎動數<10次或在原來胎動數基礎上減少或增加的次數超過30%，應報告醫生處理。胎兒電子監護（NST）NST中胎兒基線變異正常是胎兒神經系統對其心率有良好的調節作用的表現，胎兒基線變異幅度的減少甚至消失提示胎兒神經系統受抑制，胎兒宮內缺氧［6］。為了保證監護結果的準確性，應排除一些影響結果的因素，如孕婦不能仰臥位，應采取半臥位或側臥位，在胎兒基線變異幅度減少時還應關注有無胎動，以排除胎兒處于睡眠狀態而影響結果，同時注意是否應用鎮靜劑。在臨床上有時盡管取側臥位也可出現胎兒臍帶受壓的異?；€，此時應變換體位。因此當出現基線異常時，應排除可能影響結果的因素后才有意義。本組28例，孕32周開始每3d做NST一次。孕35周后每天做NST監護一次直至分娩，監護結果：NST反應型26例，無反應型2例。對于NST反應良好者，在孕婦病情穩定時，可在嚴密監護下繼續妊娠到足月或接近足月；對于NST無反應型者，應每天監護一次，連續3d，若3次均系無反應型，應以剖宮產終止妊娠。本組中1例孕36周，因NST連續無反應而終止妊娠。

2.4分娩期的護理特點

2.4.1ICP患者行剖宮產術時，可根據患者的孕周和胎兒具體情況，新生兒接生者提前進入手術室進行新生兒搶救準備工作，本文由于搶救及時無一例發生新生兒死亡。

2．4．2對于準備陰道分娩的ICP患者應加強動態觀察，和持續的母兒監測，一則觀察產程進展、破膜情況和羊水顏色變化；二則加強胎心變化監測，防止發生胎兒窘迫，以便及時處理。

2．5產褥期的護理特點

2．5．1防止產后出血

由于文獻報道產后出血率高達20%［7］，所以及時有效地使用催產素，術前預防性的維生素K110～20mg/d，這樣可以促進子宮收縮，減少并防止產后出血。由于本院采取了正確的措施，故產后出血率為4%。

2.5.2新生兒的護理特點

ICP孕母出生的新生兒特點是早產兒率、新生兒窒息率和宮內窘迫率高，故需根據新生兒出生時

Apgar評分、羊水混濁程度和胎齡評分等情況，采取相應護理措施。如：新生兒窒息者的護理、羊水混濁者Ⅰ°～Ⅲ°的不同護理、早產兒的護理，及時有效的搶救復蘇(ABCDE復蘇等)；持續密切的觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等；必要時作心電圖、心電監護和無創氧飽和度測定等；低流量適時的氧氣吸入(氧氣濃度20%～40%)；緩慢有效的補液輸入(維持3-5ml/h輸液泵維持)；循序漸進的喂養護理；恰當舒適的保暖工作等等，所有這些及時到位的護理，明顯降低圍產兒的死亡率。本文無新生兒死亡。

3討論

3.1ICP的高危因素分析

Reyes［8］認為ICP孕婦血清膽汁酸水平的升高先于皮膚瘙癢癥狀及其他生化指標的改變，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可通過胎盤進入胎兒體內，通過其細胞毒作用破壞線粒體膜，產生氧自由基，使胎兒對氧的利用障礙，從而發生胎兒宮內缺氧;膽汁酸還可以刺激子宮及其蛻膜釋放前列腺素,從而誘發宮縮導致早產。同時由于膽酸鹽可刺激腸蠕動，故膽酸濃度越高。發生羊水糞染的可能性越大。也有學者認為早產是雌激素E2增加，引起子宮對催產素敏感性增加的結果［9］，胎兒缺氧是由于胎鹽沉積在胎盤絨毛板上造成絨毛間隙狹窄,胎盤缺氧,而胎盤缺氧又導致滋養細胞增生,絨毛基質水腫,使絨毛間隙更狹窄［10］。

3.2終止妊娠的時機及分娩方式的選擇

孕婦出現黃疸、胎齡已達36周，無黃疸、妊娠已足月或胎兒窘迫經治療后不能糾正者,應及時終止妊娠；對于妊娠＜37周，治療后血清膽汁酸呈下降趨勢，孕婦瘙癢癥狀減輕者，可在嚴密監護下繼續妊娠達37周以上。由于子宮收縮可加重胎兒缺氧，導致死產，應以剖宮產為宜。

由于ICP的主要危害是胎兒，因此護理的關鍵是嚴密監護胎兒宮內安危情況，正確分析NST結果，不能以NST的某些假象而過早終止妊娠，影響早產兒的存活能力，其次是防止產后出血的發生和作好早產兒的護理，從而確保母嬰的安全，降低圍產兒死亡率。

【參考文獻】

［1］樂杰,豐有吉.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2006：107-109.

［2］黃荷鳳.高危妊娠［M］.北京：人民軍醫出版社，2003：312-321.

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［4］顧美皎.臨床婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：218-227.

［5］侯麗蓉,李德明.娠期肝內膽汁淤積癥的產后出血觀察［J］.中華婦產科雜志,1988,23（2）:147.

［6］彭冰，劉淑蕓，張力，等.妊娠期肝內膽汁淤積癥圍生兒預后不良相關因素探討.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（7）：413-432.

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［8］ReyesH.Thespectrumofliverandgastrointestinaldiseaseseenincholestasisofpregnancy［J］.GastroenterolChinNorthAm,1992,21（4）:905.

［9］王曉東.妊娠肝內膽汁淤積癥胎兒不良預后及原因［J］.國外醫學：婦幼保健分冊，1998，9（4）：148-150.

［10］梅耀宇，吳味辛.妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷及處理［J］.實用婦產科雜志，1995，11（4）：216.