急診創傷外科發展和前景思索

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半個世紀以來，隨著科學技術的飛速發展，交通運輸日益頻繁，現代戰爭不斷升級，刨傷直線增多，對人類造成驚人的損害。因此，不斷更新搶救技術，已成為創傷治療中的重要環節。隨著現代醫學水平和技術的提高，創傷，尤其是嚴重多發傷的院內死亡率已經明顯降低。但是，由于嚴重創傷時病情復雜，如何快速準確地判斷傷情，按照預設規程進行檢查、診斷、治療，盡快進行確定性治療，就成了搶救成功與否的關鍵¨3。具有高水平的急診創傷外科或創傷外科巾心，同時具備完善的創傷救治組織系統，對提高嚴重創傷救治水平具有重要的臨床價值。本文就國內急診創傷外科學科建設和創傷救治組織系統方面的進展作一綜述，現報道如下。

1疾病種類的變遷與特點

①創傷急癥外科疾病大致分為三類，即創傷、急腹癥和外科感染。創傷：隨著工業化經濟的發展及汽車進入家庭。創傷由原來單純切割傷、燒燙傷、電擊傷和溺水等發展到以嚴重車禍、跌落傷為主。車禍特別是摩托車車禍占歐美發達國家創傷第一位。目前我國車禍傷已占外傷的三分之二。從受累及的部位及嚴重程度來看也與以前大不相同。車禍傷與傳統的單一損傷不同，多為累及多系統的嚴重復合損傷。如嚴重的顱腦損傷伴肺挫傷、腹部實質性臟器損傷及骨折等。常合并創傷性休克，危及生命。②急腹癥：急腹癥仍然以闌尾炎、腸套疊、嵌頓疝以及各種腸梗阻為主。但近年來以外科急腹癥為表現的內科疾病越來越多地被收入外科急癥病房，并經手術治療后再次轉入內科治療。如以消化道大出血、腸梗阻為表現的淋巴瘤，通常在手術后經病理檢查得到證實。又如，過敏性紫癜首先表現為急性腹痛、血便等腹部癥狀，而非皮膚表現，以致以急腹癥手術最后發現為過敏性紫癜。另外。川崎病表現為急腹癥，少數合并闌尾炎，手術后仍高熱，最后診斷為川崎病。這些不典型的內科疾病使急腹癥所涉及的領域擴大了。成為目前外科急腹癥的一大特點。這就要求外科醫生要有全面的專業知識，準確判斷，避免漏診與誤診呤J。③感染：外科感染的發病情況也有明顯變化，外科破傷風，丹毒、蜂窩織炎等明顯減少，而壞死性筋膜炎等重癥軟組織感染顯著增多。

2患者的處置

據文獻報導。創傷病員如傷后處理得當，觀察嚴密及與有關方面有較好的聯系，有一半是可以救治的。多發性創傷及復合傷傷員的傷情估計、復蘇，決定處理的優先次序及避免易犯的錯誤是目前創傷外科中對傷員生死攸關而又復雜的問題。對這些問題能正確判斷、處理，不僅對挽救傷員生命有重要意義，而且對避免細胞缺氧而致重要臟器衰竭和其它創傷的并發癥的發生也是必需的，這些工作大部分是在急救接診時立即進行的。美國外科醫生學會創傷學會建議，在接診創傷病員應依次做好以下工作：(1)快速對傷情作出初步估計；(2)建立和維持呼吸道通暢；(3)保持有效的呼吸交換；(4)維持和恢復有效血循環量；(5)進行有條不紊的全身物理檢查；(6)即刻對可疑骨折傷員行外固定，避免屈曲可疑脊椎傷傷員；(7)避免不必要地移動傷員，堅持絕少搬動(即急診室至放射科至病房至手術室的輾轉搬動)。

3創傷患者的處理原則

(1)搶救先于一切，應是“搶救一診斷一治療”或搶救與傷情估計同時進行，詳細的診斷和確定性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進行。絕不能因進行診斷而延誤搶救時機。(2)把挽救傷員生命放在第一位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾依次放在二、三、四位。力爭四個要求都能達到。(3)手術應分輕重緩急，先懈決主要矛盾，以挽救傷員生命。如情況允許再對次要的創傷進一步處理，以免干擾搶救。(4)有氣胸的傷員，應先做胸腔閉式引流，以免傷員在麻醉和手術中掙扎發生張力性氣胸。(5)當背、腰、臀部和胸、腹腔臟器同時有損傷時，一般先做背、腰、臀部的清創、然后再進行剖胸、剖腹，以免胸腹部術畢翻身而血壓驟升，甚至心跳驟停。但胸腹創傷大出血則例外。(6)術中發生休克，應暫停手術，搶救休克，待循環穩定后再繼續手術，且不可以僥幸心理，硬闖休克關，這種做法常致傷員死在手術臺上。

4治療技術的發展

(1)微創技術：近年來微創技術在外科領域廣泛應用，人們認識到微創技術不只是手術切口小，而且對組織器官的損傷以及手術后機體功能的恢復都較傳統手術有明顯優勢。創傷、急腹癥領域也逐漸開展微創手術，并且顯示出更大的優勢。(2)吻合器的應用：急腹癥患者的急診手術往往需要簡潔快速，力爭在短時間內結束手術。腸吻合器的應用可以減少腸吻合時間，減少出血，特別對于短腸綜合癥病例，在行延長手術時，優勢明顯¨。J。對于較多的切斷吻合，吻合器更不可少。(3)創傷的治療：對于實質臟器的損傷，目前多強調在維持生命體征平穩的同時，盡量保守治療。即使手術探查也應盡量保留器官。特別是肝，脾外傷造成的失血性休克，在搶救休克時，通常輸注新鮮血后，血壓仍不能維持穩定或仍有活動性出血時，需剖腹探查，在快速止血的同時進行器官修補。需切除脾臟的病例可嘗試將切除脾臟切片后回植于大網膜內，對于腎損傷的治療，宜先行增強CT檢查，如無腎蒂和腎盂輸尿管斷裂，可保守治療。

5急診創傷外科治療所需的輔助技術

(1)深靜脈導管的應用：對于創傷急癥患者來說，快速建立有效的靜脈通路在搶救休克時必不可少。胃腸道手術后胃腸功能尚沒有恢復或短期內胃腸功能缺失的患者，靜脈營養也很重要。長期靜脈營養需要建立穩定的深靜脈通路。因此對于危重創傷急癥患者來說，人院時即建立穩定有效的靜脈通路已成為共識，可根據情況選擇多種方法。①超聲監視下深靜脈穿刺(鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈)：近年來在超聲監視下進行深靜脈穿刺較為流行。優點是迅速、安全。較適合于短期靜脈輸注或腸外營養患者。②PICC(經外周靜脈、中心靜脈插管)：較適合于長期需要靜脈輸注和腸外營養的患者。由于從外周進入導管，因此感染、脫管的可能性較少。通?？梢跃S持6～12個月。③植入式輸液港：適合于長期需要靜脈輸入和腸外營養的患者。由于整體埋于皮下，因此感染、脫管的幾率更低，且便于日常護理。通?？删S持12～24個月。但價格昂貴，手術難度大，臨床推廣困難。(2)腸外、腸內營養：對于胃腸道手術后胃腸功能未恢復或廣泛腸管切除、胃腸功能缺失的患者，腸外營養尤為重要。營養的不足可減緩胃腸功能的恢復，因此，應做到早期營養干預。①腸外營養：目前靜脈營養著重強調減少副作用，特別是減輕肝臟的損害和減少炎性因子的釋放。同時強調保護消化道黏膜功能。②腸內營養：越來越多的研究表明，腸內營養是維護腸道功能的最符合生理的營養方式。在胃腸功能恢復或部分恢復的情況下應盡可能選擇腸內營養。目前腸內營養配方的研究越來越細化，如整蛋白類、短肽類、短肽與單氨基酸混合類、單氨基酸類，適合于不同胃腸功能的需求。同時腸內營養可降低腸外營養的合并癥。

6創傷救治中常見的失誤

常見的失誤分為協作問題和個體患者治療抉擇。協作問題包括但并不限于：救治人員不適當的接受患者，醫生或其他成員遲到，搶救推遲開始及會診延遲，危重病工作不適當的安排，沒有充分的記錄，延遲送往手術室，創傷搶救成員間合作交流缺乏效率，不能因意外有效的改變計劃舊J。潛在的個體患者治療抉擇錯誤包括但并不限于：推遲的和不充分的液體及血液復蘇，外出血未得到有救控制．未及時行適當的診斷性檢查(例如：CT)，低溫的不恰當處理，不及時的呼吸和換氣監護，不恰當的給藥或藥品劑量不當，延遲的胸部減壓，不能因意外改變計劃。

綜上所述，中國創傷外科近年發展迅速，尤其是在創傷基礎研究領域已經取得了突破性進展，急診創傷外科的建設因不同醫院、運行模式不同，其組織結構和反應機制存在差別，但其最終目標是相同的：以最短的反應時間、最快的搶救速度達到最好的救治效果。故擁有一支和諧的創傷外科醫師團隊對降低創傷死亡率和減少發病率至關重要。