醫學生臨床實習問題分析

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［提要］臨床實習對于醫學生的成長十分重要。目前受考研熱、帶教師資能力與責任心參差不齊、實習管理體系不完善等諸多種因素的影響，臨床實習階段的教育工作受到了一定沖擊。該文淺析了上述影響因素產生的原因，并針對性地提出了一些改進建議。

［關鍵詞］臨床實習；實習教學管理體系；醫學教育

我國醫學院校教育主要分為公共基礎知識學習、醫學理論學習、臨床實習3個階段［1］。多數醫學院校通常將臨床實習階段定為1年，該階段既是醫學生將理論與實踐相結合的橋梁，又是提高醫學生臨床實踐能力、加強醫德建設的重要環節［2］，對于醫學生的成長不可或缺。在不同時期，臨床實習面臨著不同問題［3］。近年來，許多帶教教師發現，在臨床實習期間不實施嚴厲的考勤機制，經常會出現遲到、早退、甚至缺席等情況，而且實習醫學生工作積極性也常常不高。而實習醫學生也提出，臨床實習期間存在教師教學不備課，經常找不到上級教師，甚至有部分教師派自己的學生代為教學等現象。管理部門通常只是事后處罰，難以防患于未然。那么造成以上問題的主要原因有哪些呢？如何去進一步改進？筆者從事內科學臨床實習帶教工作多年，現對上述現象產生的原因進行淺析并提出一些改進建議供同行參考。

1原因淺析

1．1考研與實習的沖突。我國從1999年開始高等教育改革以來，各地高校開始大規模擴招，到2014年，高校招生規模已增長至721．4萬人，年均增長率高達13．3％［4］。與此同時，學校負責分配工作的時代結束，取而代之的是雙向選擇的分配制度。大多數醫學生在就業時更希望選擇醫療資源集中、發展較好地區的醫院，但這類醫院大多已接近飽和［5］，且本科學歷競爭力明顯不足。這使得越來越多的醫學生走向了考研這條道路，導致考研人數及考研難度相應增加。而考研時間恰巧與臨床實習期間一致，二者都需要付出大量時間、精力，這一矛盾使得醫學生不得不在二者中做出一定取舍。1．2醫學生對實習及畢業考核成績重視程度不夠。在許多醫學院校，醫學生實習階段的考核成績主要由科室的出科考核及實習輪轉結束后的畢業考試兩部分組成。從嚴格意義上來講，這兩部分的考核成績是評價醫學生實習期間工作表現及所取得的進步的重要依據，并且對于醫學生畢業后能否獲得學位也有重要影響。但現階段，這兩部分成績對醫學生畢業后選擇繼續學習或就業的影響都較小。還有一小部分醫學生存在即使考試成績不佳，學校也不會讓自己無法畢業的僥幸心理。這些因素也是許多醫學生選擇犧牲臨床實習，把實習及畢業考核目標定在合格，把更多精力投入到其他方面的原因。1．3帶教師資能力與責任心參差不齊。在教學醫院，帶教師資通常同時具備醫生及教師資格，且能力過硬，同時還肩負著繁重的科研甚至行政工作。當臨床帶教工作與其他工作發生沖突時，部分教師可能會忽略教學工作，甚至讓研究生、博士生等缺乏教學經驗的人員代替自己教學。這不僅會造成教學質量下降，同時也會打擊那些充滿期待、希望得到有醫療教學經驗的教師指導的醫學生臨床實習的積極性。在非教學醫院，帶教師資常常缺乏規范的師資培訓，導致帶教能力有所欠缺，從而影響醫學生臨床實習的效果［6］。1．4實習教學管理體系不完善。與研究生教育、進修、規陪等比較，臨床實習還屬于院校教育階段。目前，該階段的工作紀律監管體系較為統一，但是在目標管理方面，不同醫學院校缺乏統一標準。這使得部分實習醫學生在臨床實習過程中可能被引向2個“極端”，要么將實習醫學生當作住培生、進修生進行管理及帶教，要么因為實習醫學生能力欠缺而被忽略［7］。另外，不同地區的帶教教師管理及評價體系存在較大差異，在很多基層單位的管理及評價體系尚不完善。這些管理方面的缺陷對于臨床實習同樣起著負面影響。

2建議

2．1制定相應的考研政策。醫學是實踐科學。在醫學事業不斷發展的今天，我國醫學院校也更加重視臨床實踐教學，但大多數院校在研究生入學考核中忽略臨床能力考核的比重。這導致醫學生傾向于抱著書本硬背，而忽略臨床實踐能力的培養。因此，建議各醫學院校在研究生入學考核時加入一定的臨床能力考核，減少筆試比重。這樣臨床實習階段的學習對于醫學生來說不僅是學以致用，同時還影響其學業及晉升，醫學生自然也會更加重視。此外，若能從更高層面制定一些政策，如設置較為統一的“考研假”［8］，改變考研形式，甚至改變考研的時間等［9］。這樣就有希望根本上解決臨床實習階段存在的問題。2．2加強對實習及畢業考核成績的重視。臨床實習及畢業考核成績已經引起了很多醫學高校的重視，部分高校已經將其作為評價教學改革成效的重要指標［10］。但目前各高校尚無統一的畢業評價標準，因此實習及畢業成績對醫學生的評估價值有限。國外專家對于醫學教育的畢業考核要求有：患者的照顧、醫學知識儲備、與實踐相關的學習及能力提升、職業精神、溝通能力和系統實踐［11］。目前，我國醫學教育落后于歐美發達國家［12］，因此可以嘗試借鑒他們的先進經驗，結合我國國情，制定與我國醫學教育相適宜的較為統一的評價體系，讓實習及畢業考核成績更具區分價值。2．3加強師資培訓。對教師隊伍的合理培訓能有效提高臨床帶教效果［13］。師資培訓主要包括能力和責任心兩方面。在教學醫院，雖然帶教教師的專業能力過硬，但由于工作繁忙及部分教師責任心的欠缺，可能會出現上述的不盡責現象。針對不盡責的教師，應加強責任心方面的培訓，如定期組織師德、師責相關講座及培訓，同時視情節給予批評教育或給予教學事故等處罰。而對于缺乏規范師資培訓的非教學醫院帶教教師，可通過參加省、市級師資培訓班，到教學醫院觀摩、學習，并邀請教學專家到基地進行講解、培訓等形式提升師資能力和責任心。2．4完善管理體系。管理體系的完善非一日之功。不同院校間可以相互交流、取長補短，同時借鑒國外先進經驗，爭取形成一套屬于臨床實習的完整的目標管理體系。對于師資的管理可以借鑒一些醫科大學及教學醫院的經驗，如教學管理部門出臺激勵政策促進優秀醫生從事教學，鼓勵教學相長，設置督導制度、師資帶教資格考核制度等，甚至通過將帶教成績與績效、職稱晉升掛鉤的方式進行［14］。由于實習醫學生尚未進入社會，心智未完全成熟，因此對于他們的管理，除了嚴格考勤、考核外，還需注重人性化，以人為本。這種方式可以使整體實習效果得到顯著提升［15］。2．5探索新的醫學教育模式。生物－心理－社會醫學模式的提出對醫生的綜合素質提出了更高要求［16］。目前醫學本科教育共5年時間，第1年的公共基礎知識的學習不但不能減少，反而應該加強。對中間3年相關專業知識學習的模式進行改革或延長醫學本科學時間或許是較可行辦法，如把實習時間進行調整，避免與考研沖突；或借鑒西方國家經驗，延長醫學本科學時間；或開展具有我國特色的醫學教學模式，如開展“4＋4”“5＋3”等模式［17］。這樣能較好地解決實習及其他學科學習時間不足的問題。

綜上所述，臨床實習對于醫學生的成長是十分重要且不可或缺的階段。目前受多種因素的影響，該階段的教學面臨許多問題。只有通過學生、教師及管理者的共同努力，才能培養出更多優秀的醫學人才。

作者:游文獻 古賽 單位:重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科