胃癌臨床診療策略探究論文

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摘要：近20～30年來，隨著生物化學、免疫學、分子生物學和現代物理學等生命科學的發展，人們對腫瘤的認識越來越深入。目前，很多研究都說明原癌基因控制正常細胞的生長和發展，癌變是一個很長和復雜的過程。胃癌的發病率逐年上升。

關鍵詞：胃癌；發病原因；預防治療

第一節胃癌概述

1全球腫瘤發生的情況

惡性腫瘤是一類嚴重威脅人類健康的多發病和常見病。根據世界衛生組織2003年公布的數據，2000年全球共有惡性腫瘤患者1000萬，其中男性530萬，女性470萬；因惡性腫瘤死亡者高達620萬，占總死亡人數的12%，在多數發達國家這一數字可達25%。在發展中國家，由于城市化進程的加快，飲食習慣及與之密切相關的腫瘤的發生均將逐漸轉變成經濟發達國家的類型。如果這一趨向得不到改善，預期到2020年，全球每年新發病例將達1500萬；腫瘤病人總數，在發展中國家將增長73%，而發達國家增長29%。這很大程度上是老年人口增加的結果。我國2002年公布的發病情況（全國12市縣1993～1997年登記資料統計），發病率男性為143.9/10萬～213.1/10萬；女性為112.9/10萬～157.2/10萬。面對這一嚴峻的局面，全球應當聯合行動抗擊癌癥，救治千百萬癌癥患者的生命，各國應當采取必要的防治措施。

2人類對腫瘤的認識

腫瘤是一類古老的疾病。回顧歷史，在相當長的一段時期，中外醫學都強調腫瘤是一種全身性疾病。把它只當成局部惡變或過度增殖的年代只有一百多年。其中包括癌基因和抑癌基因的參與；癌變的同時需要或引起免疫學和生物化學方面的改變。單純形態學的描述已經遠遠不能滿足臨床判斷有無微量殘存腫瘤細胞、制訂治療方案、預測可能的治療結果及監測復發的需要。

男性胃癌的發病率和死亡率高于女性，男女之比約為2:1。發病年齡以中老年居多，35歲以下較低，55～70歲為高發年齡段。我國胃癌的發病率在不同地區之間有很大差異。北方地區的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發，湖南、廣西、廣東以及云南、貴州、四川發病率較低：全國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）。

第二節發病原因

胃癌的發生是一個多步驟、多因素進行性發展的過程。在正常情況下，胃黏膜上皮細胞的增殖和凋亡之間保持動態平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長因子的共同調控。此外，環氧合酶一2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌發生過程中亦有重要作用。與胃癌發生相關的癌基因包括：ras墓因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生長因子包括：表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子一α（TGF-α）等。這種平衡一旦破壞，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛星不穩定，使胃上皮細胞過度增殖又不能啟動凋亡信號，則可能逐漸進展為胃癌。多種因素會影響上述調控體系，共同參與胃癌的發生。

1環境因素

第一代到美國的日本移民胃癌發病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三生胃癌的危險性與當地美國居民相當。，故環境因素在胃癌發生中起重要作用。某些環境因素，如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調或化學污染可直接或間接經飲食途徑參與胃癌的發生。

2飲食

流行病學研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物，可降低胃癌的發生。經常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品，以及過多攝入食鹽，可增加危險性。高鹽的鹽漬食品被認為是胃癌發生的一種危險因素。長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內被細菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結合生成致癌物亞硝胺。我國胃癌高發地區居民每人每年攝鹽量為9kg以上，而低發地區居民的攝鹽量則為4～7．5kg。對比調查還發現胃癌高發地區的食物品種多較單純，而低發地區的副食品種類多，新鮮蔬菜、豆類及動物蛋白的攝入量也多，這可能表明胃癌與營養素失去平衡有關。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌減少有利于胃內細菌繁殖。老年人因泌酸腺體萎縮常有胃酸分泌不足，有利于細菌生長。胃內增加的細菌可促進亞硝酸鹽類致癌物質產生，長期作用于胃黏膜將導致癌變。

3遺傳因素

胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發病率高于人群2～3倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地說明了遺傳因素在胃癌發病中的作用，拿破侖、他的父親和祖父都死于胃癌。

第三節胃癌擴散方式及臨床表現

1擴散方式

1.1直接蔓延侵襲至相鄰器官

胃底賁門癌侵犯食管、肝及大網膜，胃體癌侵犯大網膜、肝及胰腺。

1.2淋巴結轉移

一般先轉移到局部淋巴結，再到遠處淋巴結，胃的淋巴系統與鎖骨上淋巴結相連接，轉移到該處時稱為Virchow淋巴結。

1.3血行播散

>晚期患者可占60%以上，最常轉移到肝臟，其次是肺、腹膜、及腎上腺，也可轉移到腎、腦、骨髓等。

1.4種植轉移

癌細胞侵及漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結節狀板樣腫塊（Blumer’sshelf）。

2臨床表現

早期胃癌多無癥狀，或者僅有一些非特異性消化道癥狀。因此，僅憑臨床癥狀，診斷早期胃癌十分困難。

進展期胃癌最早出現的癥狀是上腹痛，常同時伴有納差，厭食，體重減輕。腹痛可急可緩，開始僅為上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節律性潰瘍樣疼病，但這種疼痛不能被進食或服用制酸劑緩解。患者常有早飽感及軟弱無力。早飽感是指患者雖感饑餓，稍一進食即感飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現，皮革胃或部分梗阻時這種癥狀尤為突出。

胃癌發生并發癥或轉移時可出現一些特殊癥狀，賁門癌累及食管下段時可出現吞咽困難。并發幽門梗阻時可有惡心嘔吐，潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑糞．繼之出現貧血。胃癌轉移至肝臟可引起右上腹痛：黃疸和／或發熱；轉移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產生胸腔積液而發生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時，可出現背部放射性疼痛。

早期胃癌無明顯體征，進展期在上腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處。如腫瘤轉移至肝臟可致肝臟腫大及出現黃疸，甚至出現腹水。腹膜有轉移時也可發生腹水，移動性濁音陽性。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾臟增大。有遠處淋巴結轉移時可捫及Virchow淋巴結，質硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。

第四節胃癌的治療方法

1手術治療

外科手術切除加區域淋巴結清掃是目前治療胃癌的手段。胃切除范圍可分為近端胃切除、遠端胃切除及全胃切除，切除后分別用BillrothI、BillrothⅡ及Roux-en-Y式重建消化道連續性。

目前國內普遍將D2手術作為進展期胃癌淋巴結清掃的標準手術。手術效果取決于胃癌的分期、浸潤的深度和擴散范圍。對那些無法通過手術治愈的患者，部分切除仍然是緩解癥狀最有效的手段，特別是有梗阻的患者，術后有50%的人癥狀能緩解。因此，即使是進展期胃癌，如果無手術禁忌證或遠處轉移，應盡可能手術切除。

2內鏡下治療

早期胃癌可在內鏡下行電凝切除或剝離切除術（EMR或EPMR）。由于早期胃癌可能有淋巴結轉移，故需對切除的癌變息肉進行病理檢查，如癌變累及到根部或表淺型癌腫侵襲到黏膜下層，需追加手術治療。

3化學治療

早期胃癌且不伴有任何轉移灶者，手術后一般不需要化療。胃癌對化療并不敏感，目前應用的多種藥物以及多種給藥方案的總體療效評價很不理想，尚無標準方案?；熓∨c癌細胞對化療藥物產生耐藥性或多藥耐藥性(multi-drugresistance，MDR)有關。腫瘤MDR，即指腫瘤細胞對某一化療藥物產生耐藥性后，對其他化學結構及機理不同的化療藥物也產生交叉耐藥性，這一問題嚴重制約了對腫瘤的化療效果。化療分為術前、術中、術后化療。

4中西醫結合治療

隨著近年中醫藥現代化方面的進展，劑型方面有了改變，有沖劑、片劑，服用更為方便，還有了針劑，對已經不能口服的胃癌病人來說，也可試用。此外，還有不少中西醫結合的新的技術、新的方法可采用。以上這些，都可以根據晚期胃癌病人的不同情況采用一種或多種方法，當然也可應用自己固有的綜合方法治療。中醫處方的原則在晚期胃癌的中醫治療中顯得尤為重要，因為目前口服湯藥還是最主要的治療方式。晚期胃癌的中醫處方，大致都包含有三個組成部分。一個組成部分叫做“辨證論治”。依據中醫理論，對胃癌病人當時的情況：癌腫情況，全身情況，各個臟器的功能情況，以及脈象、舌象、體征等綜合分析，按照病因、病機，據以組方。另一個組成部分，叫“辨病論治”，或者可以叫“辨癌論治”。那就是從中草藥中，選擇一些可能有抗癌作用的藥物，放入方中。所謂可能有抗癌作用的藥物，是指或者其中含有某種抗癌的成分；或者在動物實驗中有一定的抗癌作用；或者過去中醫傳統用于抗癌或者民間習慣應用者。而所有這些，都沒有在人體中得到證實。另一個組成部分，則是“對癥治療”的藥物。胃癌常有疼痛，加一些止痛中藥；有時有“黑糞”，加一些止血的中藥；胃口不好，加一些開胃的藥物；便秘或者腹瀉，也可加相應的藥物。

第五節胃癌的預防措施

由于胃癌病因未明，故缺乏有效的一級預防（病因預防）。根據流行病學調查，多吃新鮮蔬菜和水果、少吃腌臘制品，可以降低胃癌發病。盡管Hp感染被認為與胃癌的發生有一定的關系，但胃癌的發生除Hp之外尚有其他危險因素，包括宿主和環境因素。由于對Hp在世界不同地區胃癌的發生中究竟起多大作用，尚不清楚，且有關根除Hp作為胃癌干預性措施的研究尚未有結果。因此，盡管根據推理可認為根除Hp有可能預防胃癌，但鑒于上述原因，更鑒于我國的經濟條件以及不同地區胃癌發病率的差異，目前認為對有胃癌發生的高危因素如中～重度萎縮性胃炎、中～重度腸型化生、異型增生癌前病變者、有胃癌家族史者應予根除Hp治療。

二級預防的重點是早期診斷與治療，日本內鏡普查的工作開展較好，故早期胃癌診斷率較高。胃癌防治的最終目的是降低胃癌的發病率和死亡率，延長生命。由于人們對胃癌發生的復雜的生物過程和因素的理解尚不完全清楚，從根本上阻斷致癌因素作用或增強體內防御機制控制胃癌的發生等在短期內難以突破。因此，從胃癌防治戰略中選擇發病學防治，即采用早期發現、早期診斷、早期治療的方法可以使胃癌防治盡快取得進展，并能獲得巨大的社會和經濟效益。

早發現的有效手段：篩查。實行有效的篩查和早診早治是降低胃癌死亡率、提高生存率和生存質量的重要環節。日本自20世紀70年代、中國在80年代積極地開展了胃癌篩查和早診早治工作。但此項工作在中國實施范圍有限，例如在我國胃癌篩查總人群不超過30萬，且缺乏連續性和計劃性。在我國雖然尚無公認有效的胃癌篩查和早診成熟方案，但我國研究者已進行了大量的研究，許多成果值得借鑒。

對腫瘤來說，預防勝于治療?，F代醫學的重點不完全是從臨床的現狀“就病論病”，從某種意義上講，應更加重視腫瘤發生、發展的全過程。

我們常說，我們所看到的腫瘤病人的情況實際上是一場戲的后兩幕或尾聲，應當從一拉幕就開始看，才能看到全過程。如果定期開展適當、必要的檢查，就可以早期發現其它相關疾病或腫瘤發生的趨向。這就是祖國醫學“上工治未病”的思路。定期進行有效的健康檢查，我們不但可以發現早期腫瘤，而且可以發現癌前病變。

第六節胃癌護理和健康指導

1胃癌患者的護理

胃癌是人體最常見的惡性腫瘤之一，占消化道腫瘤的第一位。胃癌以男性多見，好發于中老年，其多發生于胃竇部，其次為胃小彎、賁門部。在手術治療胃癌的同時，應重視手術后的護理，若護理得當，往往可延長患者的生命和提高患者的生活質量。

1.1心理護理

胃癌患者在心理和軀體上受到雙重折磨，此時最需要親人、朋友、醫護人員的關懷和體貼。從實際出發，對大多數患者宜實話實說。隱瞞病情，對疾病的治療增加了許多障礙，從而影響治療效果；同時隱瞞真相使患者對自己的病情一無所知，被動地聽從醫護人員和親屬的擺布，無法主觀、積極地配合各種治療。此時親屬應盡可能保持樂觀態度，安慰開導病人，讓其了解治療過程，尤其是中西結合綜合治療方法的運用，使胃癌的死亡率不斷下降，生存期不斷延長，從而使患者認識生存價值。

1.2臨床護理

胃癌患者因抵抗力低，身體各部位易發生感染，應每天給病人溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。對于長期臥床患者，應定時給予更換臥位，骨隆突出處應墊以橡膠圈、氣圈，并用酒精定期給予按摩，促進血液循環。床鋪要保持清潔、干燥、平整，避免潮濕、摩擦以及排泄物的刺激，防止病人發生褥瘡，并應鼓勵和幫助他們做床上肢體運動，以防止血栓性靜脈炎的發生。

1.3飲食護理

胃癌對機體造成很大的消耗，為了保證患者體力和營養的需要，應給予足量的蛋白質、碳水化合物、維生素和熱量的攝入，平時應少食多餐，不吃過冷、過熱、過硬的食物，忌暴飲暴食，以免損傷胃粘膜。許多日常食用的肉禽類、糧食類都具有一定的防癌、抗癌作用，如動物的內臟、香菇、蘑菇、杏仁、大蒜、胡蘿卜等。在諸多防癌、抗癌營養物中，尤以維生素A、C為重要，因此，病人要多吃新鮮蔬菜、水果等。

2健康指導

2.1保持心情舒暢，適量活動，避免勞累及受涼。

2.2飲食定量、適量、宜清淡飲食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水果，不食脹氣及油脂食物，食后臥床0.5~1h可預防傾倒綜合征。

2.3少量多餐出院后每日5~6餐，每餐50g左右，逐漸增加，至6～8個月恢復每日3餐每餐100g左右，1年后接近正常飲食。公務員之家

2.4遵醫囑服助消化劑及抗貧血藥物。

2.5保持大便通暢，并觀察有無黑便、血便，發現異常及時門診或急診就醫。

2.6忌過甜食物攝入，餐后休息30min后再活動。

2.7如有腹痛、反酸、暖氣甚至惡心、嘔吐者及時檢查，及早治療。

2.8胃癌術后堅持行化療，出院指導同“化療患者的護理”。