全民免費醫療市場化創新

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醫療體制改革是不是一個世界性難題，這姑且不論，但世界上的很多國家都在不斷地進行醫改，這倒是事實。美國奧巴馬總統2010年末簽署的醫改法案尚未完全付諸實踐，而為了醫改法案的生命能夠延續下去，與共和黨在美國國會和某些州依然纏斗不休。在大西洋的另一側，英國的新一輪醫改也開始啟動了。2011年1月19日，英國保守黨與自由聯合政府在卡梅隆首相的領導下，向下議院提交了《健康與社會保健法案》(TheHealthandSocialCareBill2010一l1)，邁開了新醫改的第一步。新法案的核心是改革已有的初級衛生保健信托機構(Primarycaretrusts，PCTs)，由全科醫生聯盟(GPconsortia)取而代之②。在英國，“初級衛生保健信托機構”的主要職能是為相當一大部分醫療保健服務付賬，在一定程度上相當于我國的醫保機構。英國的新醫改，其核心就是對醫療服務的付費者進行改革，希望改善其治理結構，提高其服務水平，最終促進醫療服務提供者之間的競爭。中國新醫改的最新政府指導原則是“?；?、強基層、建機制”。所謂“?；尽保褪墙⒔∪踞t療保障體系，讓廣大參保者不會因為沒錢而不去看??；所謂“強基層”就是強化城鄉社區衛生服務機構的服務能力，吸引老百姓“小病進社區”；所謂“建機制”就是建立一整套新的機制，讓醫療機構具有努力改善服務的內在動力?？梢哉f，中國新醫改在“?；尽狈矫嬉呀涍~開了大步⑨，在“強基層”方面政府也砸了不少錢，但是在“建機制”方面卻步履蹣跚。恰恰在后兩個方面，尤其是最后一個環節，英國的新醫改能給我們帶來很多新的啟示。

作為老牌經濟發達國家，英國在“?；尽狈矫婵梢哉f早就功德圓滿了。早在二十世紀四十年代，英國就在世界上率先建立全民免費醫療體制，成為全民醫療保障的典范，也成為福利國家的典范。中國人對于“全民免費醫療”的高昂興致已經無需贅言了。然而，很多國人一根筋地將“全民免費醫療”理解為醫療服務的計劃體制，即國家對醫療籌資和服務實行統包統攬；更有甚者，很多人不僅持這樣的看法，而且還對此贊賞有加，認定不如此就不能推進中國的新醫改。那么，全民免費醫療是不是等同于醫療的計劃體制?在醫療領域實行計劃體制究竟是否可行?醫療衛生體制中國家與市場的關系究竟如何?對這些問題的回答，都關系到我國新一輪醫藥衛生體制改革的戰略方向。在一個開放的時代，為了不迷失方向，我們還是應該仔細放眼看一下世界。只要提到“全民免費醫療”，我們就必須要考察其鼻祖和典范——英國的醫療衛生體系。事實上，在過去三十多年，英國的全民免費醫療制度正不斷地邁向市場化，其制度變革的戰略選擇以及戰術性制度安排，都值得我們仔細玩味。

一、英國全民免費醫療的舊體制

英國全民免費醫療體系的正式說法是“國民健康服務”(NationalHealthService，簡寫“NHS”)。由于英國是這一模式的首創者，因此這一模式在全世界又被簡稱為“NHS模式”。英國的NHS體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕婦檢查到臨終護理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫療保健服務。所有英國合法居民都有權基本上免費享受NHS的服務；另外，歐共體或與英國簽訂互惠協議國家在英國居住的人也有如此待遇。所謂“基本上免費”，是指民眾在看病治病時還需要支付小額費用，主要是用于購買處方藥。

由于英國實行全民免費醫療，因此很多中國人便依據中國的經驗，認定英國一定會建立大量的公立醫療機構，然后政府直接向這些機構下撥事業費，讓它們好好為人民服務。為了做到最后一點，政府自然要建立一整套考核制度，在公立醫療機構中搞一些“評勞模、選先進、發獎金”的活動，以便調動大家的積極性。這樣的考核制度在不同時期有不同的名稱，最時尚的名稱就是“績效工資制”。在這一體系中，公立醫療機構只不過是國家的預算單位，本身沒有什么自主性，其職責只不過是把政府每年撥下來的事業費盡量花完，把政府安排下來的活兒也好歹干完。

中國人都知道，這樣的體制就是計劃經濟時代的事業單位體制。即便是在市場經濟體中，這樣的公立組織在公共部門也存在，在國際文獻中被稱為“預算單位”(budgetaryunits)，即這種組織并不獨立于政府，而是政府的一個預算單位。很多人主張，中國的醫改應該學習英國模式，而他們口中的英國模式就是全民免費醫療+事業單位制(預算單位制)。這種認識如果放在三十年前，也就是1980年之前，大體上還是靠譜的。在當時，英國政府在醫療領域扮演兩種角色：(1)籌資者與購買者，即政府直接從稅收中為醫療籌資并負責購買醫療服務，而百姓在納稅后基本上可以享受免費醫療；(2)提供者，即直接興辦并運營公立醫療機構為民眾提供醫療服務。這種由公共部門集醫療籌資、購買與服務提供功能于一身的制度架構，在國際衛生政策文獻中被稱為“公共集成模式”(publicintegratedmode1)；與之相對，在德國，醫療籌資基本上由公共部門負責，服務購買由準公立的醫保機構擔任，服務提供體系則由公立機構與民辦機構組成，服務購買者與服務提供者建立契約關系，因此被稱為“公共契約模式”(publiccontractingmode1)。

但英國的公費醫療體系與中國的公費醫療體制還是有很多差別。首要的差別自然是覆蓋面不一樣：英國是覆蓋全民，中國是覆蓋行政與事業單位的正式工作人員。除了覆蓋面的寬窄，更為重要的是其他游戲規則的差別。英國的全民免費醫療實施守門人制度：民眾普通門診找家庭醫生，?？坪妥≡悍招枰彝メt生向醫院進行轉診。英國家庭醫生的收入主要來自NHS的支付，但他們并不是國家雇員，而是個體執業者。當然，很多家庭醫生以合伙制的方式組織起來進行集體執業(colectivepractice)，以便吸引更多的民眾。對這一點，即便是同文同種的美國人也有誤解，常常把英國的家庭醫生視為國家雇員⑧。這一點在英國直至今天也沒有發生太大的變化，也同中國三十年前的公費醫療體制很不一樣。在三十多年前，英國的醫院大多是公立的，只提供急診和住院服務，一般不設立門診部。公立醫院都是政府的預算單位，政府通過NHS對公立醫院實施全額預算管理。

因此，當時英國的醫療體制，是所謂“命令與控制體制”(thecommand—and—controlsystem)的典范之一。在這種體制中，英國的舊公立醫院與中國改革前的事業單位有些類似，但有一點不同，即英國公立醫院體系中不存在伴隨管理者和技術人員終身的行政級別制度。管理者也好，醫療衛生專業人員也好，只要為NHS體系工作，無非都是政府雇員，同政府的關系是一種勞動合同的關系。簡言之，中國行政化的人事管理制度的確是舉世無雙，這也是事業單位制度具有中國特色從而在“事業單位”一詞在英文世界中找不到對應翻譯的原因之一。無論如何，在1980年以前，英國的醫療衛生部門具有計劃經濟或命令經濟的特征。

這是一個非常怪異的事情，因為基本上除醫療衛生領域之外，英國是正宗的市場經濟體。在英國，具有命令經濟特征的NHS體系必須嵌入到一個市場經濟體系之中。蘇聯和東歐等轉型國家在轉型之前也實行全民免費醫療，而這些國家的醫療衛生部門則是計劃經濟體系的一個組成部分⑩。無論是在市場經濟體中鑲嵌一個計劃經濟體系，還是在計劃經濟體系中興辦事業單位，都會一團糟。人浮于事、服務低劣、浪費驚人，尤其是服務短缺導致的“排長隊”現象，這些弊端無論在英國以前的全民免費醫療，是在轉型國家為轉型之前的全民免費醫療，還是中國以前的非全民免費醫療中，都一模一樣地令人厭煩、令人頭痛。于是，無論哪～國，都必須進行改革。中國公費醫療的緩慢改革暫且按下不表。英國全民免費醫療的改革早在1979年撒切爾夫人領導的保守黨執政之后就開始了，一直綿延不絕到今天。

二、付費者與服務提供者分開：全民免費醫療走向“內部市場制”

英國醫改的關鍵詞就三個字：市場化。需要注意的是，市場化并不意味著賣醫院——那是民營化。兩者詞匯不同，含義也大不一樣。英國醫療市場化的核心內容，是政府轉變職能，將NHS統包統攬的全能型角色分解，建立了醫療服務購買者與提供者分開(purchaser—providersplit)的新體制。簡言之，在1980年代中后期，英國專門建立了法人化的公立機構，代表民眾負責向醫護人員和醫療機構購買醫療服務，即扮演付費者(payers)的角色。公立醫療機構，尤其是公立醫院，也走向法人化，不再是政府的預算單位，而是成為獨立于政府的法人實體，其業務是競爭來自付費者的付賬。

這種全新的體制，在學術上被稱為“內部市場制”，亦即政府在維持公共部門整體組織架構不變的情況下，在其內部模擬市場機制，通過政府購買服務的方式，來促進公共服務提供者之問的競爭?！皟炔渴袌鲋啤焙汀坝泄芾淼母偁帯笔菄H上流行的兩大醫改模式。英國醫改代表前者，德國醫改代表后者。在內部市場制度中，英國NHS的付費者同德國社會醫療保險機構變成了同行，他們與服務提供者都要建立契約化的服務購買關系。只不過，英國的付費者是公立機構，德國的付費者盡管法律上是民辦非營利組織但卻獲得國家的授權來執行購買醫療服務的職責，因此是半公立機構。從這個角度來看，英國實際上是從“公共集成模式”轉型為“公共契約模式”⑩。具體來說，英國市場化醫改的核心就是建立政府購買醫療服務的組織和機制，而扮演付費者角色的這個組織經常更換名稱和人員。在保守黨撒切爾夫人時代，英格蘭地區負責購買醫療保健服務的機構名為“全科醫生基金持有者”(GPFundholders)；到了工黨布萊爾時代，行使同一職能的機構更名為“初級衛生保健信托”?，F在，到了保守黨一自由聯合執政的新時期，這一機構的名稱又計劃更換為“全科醫生聯盟”。

無論是過去的“全科醫生基金持有者”、現在的“初級衛生保健信托”還是未來的“全科醫生聯盟”，所干的事情一開始都一樣，都是負責代表政府為民眾購買初級衛生保健服務，尤其是普通門診服務。隨著時間的推移，初級衛生保健信托承擔的職責越來越多，包括管理全科醫生(家庭醫生)、社區護士、社區醫療中心、精神衛生中心、健康檢查與促進項目、牙醫、藥劑師和眼科醫師等。相應地，它們管的錢也越來越多，自2004年以來，初級衛生保健信托是英國醫療服務最大的付費者，掌管著約75％的NHS預算資金。這類機構為民眾不僅購買各種初級衛生保健服務，而且還為一大部分住院服務和專科服務付費，進而在很大程度上主宰著英國醫療資源的配置。因此，英國的NHS變成了一種由初級衛生保健引領或駕馭的全民公費醫療制度。英國全民免費醫療制度的建立和改革都能在全世界的福利國家改革乃至更大的公共管理變革中引起波瀾，而最近三十多年的全民免費醫療體制改革也不例外。初級衛生保健引領的NHS(primarycare—ledNHS)已經在歐洲各國的醫療衛生政策界和決策層引起了重視。

初級衛生保健信托并不是一家全國性壟斷機構。實際上，僅英格蘭地區曾經就有300多家初級衛生保健信托，依照不同的地區來設置，但2006年進行過一個合并重組，現在大約有150家。這些機構的名稱和所在地均可在互聯網上找到。初級衛生保健信托依然是公立機構，但根據英國最新的醫改方案，新提議的全科醫生聯盟將成為民間機構，屬于社會團體。很自然，全科醫生聯盟既不是獨家壟斷，也不是寡頭壟斷，而是眾多，并且要有地方性多元利益相關者參與其治理，相互之間可以展開競爭，并強化服務提供者之間的競爭。推進內部市場制的重點在于醫保付費改革，也就是如何向醫療服務提供者付費。在英國NHS總預算確定之后就把用于醫療保健服務的經費首先下撥到地區衛生局或健康委員會，然后再下撥給初級衛生保健信托。自2003／2004財政年度以來，英國政府衛生部將在征詢資源配置委員會的意見之后直接將經費下撥給初級衛生保健信托。

作為付費者的初級衛生保健信托對個體或集體行醫的家庭醫生采用按人頭付費加底薪制為主的支付方式。具體的操作方式是：民眾可以自由選擇一位在NHS領取底薪的家庭醫生(即NHS定點醫生)注冊為普通門診的定點首診者，而付費者則根據注冊人頭，再考慮到注冊民眾的年齡、性別、慢性病診斷等風險調整因子，向每一位家庭醫生定期支付一筆費用。這筆人頭費不僅用來支付家庭醫生為注冊民眾所提供的初級衛生保健服務，而且還包括購買住院服務和?？品盏馁M用。也就是說，家庭醫生每進行一次轉診，必須向接受轉診的服務提供者支付一筆轉診費。轉診費或家庭醫生負責為患者購買住院和?？品盏闹贫劝才牛梢杂行У匾种茮]有必要的轉診，因而盡量做到小病在社區解決，因為家庭醫生的診所大多在社區附近。但是，這種制度安排也有可能在家庭醫生那里創造了一種激勵，誘使他們為了節省轉診費用而千方百計地將病人留在自己的診所。這種激勵對于患者來說是不利的，但是只要民眾可以自由選擇家庭醫生，這種激勵機制對患者的不利程度可以大幅度降低，而且如果家庭醫生在需要轉診的時候不及時轉診從而導致病人病情加重，那么歸根結底家庭醫生所受到的人頭費還是會有所損失的。

很顯然，公立醫院是家庭醫生轉診的對象。因此，公立醫院的相當一部分收入來自家庭醫生的轉診費，而這筆收入歸根結底還是來自NHS體系中的付費者。需要注意的是，在多數情況下，單靠上述由家庭醫生支付的轉診費，還不足以補償公立醫院提供住院服務或?？品盏某杀荆虼薔HS中的付費者還必須對醫院給予額外的支付。在1991—2000年問，NHS花費了近十年的時間建立了一套名為“服務與財務框架”的契約化體系，采用按病種付費(DRG)的支付方式，為公立醫院支付費用固。

三、公立醫院改革：從自主化到法人化

英國NHS的醫院體系，可以說是世界上最大的公立醫院體系。這一體系分為三層：(1)社區醫院，一般規模都比較小，大多數擁有50張床位，極個別擁有200張床位；(2)區綜合醫院(districtgeneralhospital，DGH)，(3)區域與跨區域?？漆t院。其中，區綜合醫院是英國公立醫院的主力軍。同所有國家一樣，由于關閉或者合并，英國公立醫院的數量經常變化。大體來說，公立社區醫院的數量在400—600之間，區綜合醫院的數量有200多，而區域或擴區域?？漆t院的數量就屈指可數了。與此相對照，英國民營醫院的數量在230家上下，大約三分之二民營醫院及其床位屬于五大醫院連鎖集團④。

在推行內部市場制之前，英國公立醫院是政府衛生行政部門下屬的預算單位。但是，在英國醫療體系走向市場化之后，公立醫院的組織和制度模式自然會發生改革。同全球性公立醫院改革的趨勢相類似，英國公立醫院的改革之路就是從自主化(autonomization)走向法人化(corporatization)∞。自1991年以來，英國對公立醫院實行“管辦分開”，公立醫院從政府衛生行政部門的預算單位轉型為公立法人機構(publiccorpora．tions)，成為所謂“NHS信托機構”(NHStrusts)，即在NHS體系內的非營利組織但與衛生行政部門脫離行政上下級關系。世界銀行的專家對英國醫院體系的這項創舉給予了高度評價，稱之具有“拓荒開路”(path—breaking)意義的改革。這些法人化的公立醫院必須要從NHS的付費者那里競爭更多的付賬，同時NHS還為所有設立了必須滿足的財務指標，即運營收入必須至少達到其資產價值的6％以上固。

因此，英國的公立醫院在日常運營上，主要依賴于全民免費醫療體系中付費者的支付，這同醫療保險占主導的情形完全一樣。值得注意的是，英國政府在發展民營醫療保險上持較為開放的立場。盡管英國NHS所提供的醫療保障和醫療服務水平已經很高了，但是與德國、美國、瑞士等國還有很大的不足。這主要體現在在英國病人等候時間較長，而在德國這基本上不是一個問題∞，在瑞士和美國更不是一個問題。英國民眾為了獲得品質更好的醫療服務，可以購買民營醫療保險。民營醫療保險的定點服務商，既包括民營醫院，也包括公立醫院。英國的很多家庭醫生，既為NHS打工，也為民營醫療保險服務。因此，英國公立醫院運營收人的一部分，也來自民營醫療保險，只不過其比重非常低。

在英國的NHS體系中，有專門的機構主管公立醫院的資本投入，而資本投資的金額自然要納入年度NHS預算，接受議會的質詢。如果發生政府財政緊縮的情形，那么首先必須保證的自然是付費者的預算，而對于公立醫院資本投入的預算則只能暫且擱置。在這種情況下，公立醫院可以自行尋找民問資本，甚至可以民營化。但是，這種情形在英國并不多見。更為常見的情形是英國政府在所謂“公共與民間伙伴關系”(pub．1ic—privatepartnership，PPP)的框架下，建立“社會資本”進入公立醫院。例如，在20世紀末期，工黨政府設立了“民間融資行動計劃”(PrivateFinanceInitiative，PFI)，鼓勵民間資本向公共部門投資，其中相當一部分是向公立醫院的投資。有資料顯示，到2000年底，NHS體系與民間機構簽訂了23項大額PFI合同，總金額達到22億英鎊，還有價值大約20億元英鎊的合同有待簽署；到2003／4年，PFI合同將達到NHS全部資本投資的22％。

四、英國醫改對中國醫改的啟示

在有關中國新醫改走向何方的爭論中，的確有一種聲音傾向于全民公費醫療制度。有不少人堅信，中國醫療保障改革的方向應該是模仿“英國模式”，建立全民公費醫療制度。2009年5月，陜西省神木縣建立政府補貼水平很高的全民醫療保險制度，但卻將這一基本醫療保障體系命名為“全民免費醫療”，一時間激起輿論轟動。在“神木模式”橫空出世之后，關于在全國建立“全民免費醫療”體制的呼吁應運而生。但是，中國能不能走上全民公費醫療之路，不僅僅是執政理念的問題，涉及一個政府財政能力的問題，更是一個公共管理新機制建立的問題。要在中國建立全民免費醫療，中國政府必然大幅度增加對公立醫療機構的財政投入。但是，中國新醫改選擇的是另一條道路，即通過公共財政補需方，推進全民醫療保障體系的建設，然后再通過醫保體系為參保者集團購買醫療服務∞。簡言之，中國新醫改的核心在于首先明確醫療服務的付費者，即醫保機構，然后以醫保付費改革為杠桿，來推進整個醫療衛生體制改革的進程。正是在這一點上，英國全民免費醫療體制近三十多年的改革，為中國的新醫改提供了寶貴的借鑒。

在三十多年前，英國全民免費醫療是命令與控制體制的典型，是鑲嵌在市場經濟體系中的計劃經濟體制。在這種政府包攬醫療籌資與服務提供的體制中，計劃經濟的弊端在英國的全民免費醫療中一應俱全，尤其是醫療服務的短缺現象嚴重，集中體現為病人做手術的等待時間超長。英國的公立醫院也如同中國的事業單位一樣，效率低下，人浮于事。正如所有計劃經濟體制的命運一樣，英國的全民免費醫療也走上了市場化的道路，其改革的時間恰恰與中國的改革開放時間同步。英國全民免費醫療市場化的核心就是將付費者與服務提供者分開，并同時推進兩者的法人化。由此，在國民健康服務(NHS)的政府體系內部，獨立的付費者與獨立的服務提供者之間形成市場化的購買關系。這種在公共部門內部形成競爭性服務購買關系并建立契約化市場關系，即所謂“內部市場制”，是全球性新公共管理運動的最主要模式之一。

經過三十多年的演變，英國全民免費醫療體制扮演付費者的公立機構是初級衛生保健信托，它們掌握著英國75％醫療資金的配置權。初級衛生保健信托不僅為包括普通門診和預防服務的初級衛生保健付費，而且還通過家庭醫生，向住院服務和?？品崭顿M。英國的初級衛生保健服務提供者主要是全科醫生(或稱家庭醫生)，他們要么個體執業，要么合伙執業，絕大多數都必須競爭來自NHS的合同，成為全民免費醫療的定點醫生。英國的二級和三級醫療服務由各種醫院來提供，而絕大多數公立醫院成為NHS下的獨立法人，也要通過競爭來自初級衛生保健信托以及其他付費者的付費，來維持日常運營。盡管在工黨執政期間，“競爭”的口號被“合作”的口號所代替，但是服務購買與服務提供相分離的制度結構依然如故，醫療付費者與醫療服務提供者之間契約化的市場關系依然如故，只不過是3—5年的長期合同代替了每年一簽的合同。

最近，英國新的保守黨與自由聯合政府試圖推進新一輪的醫改，進一步將初級衛生保健信托轉型為全科醫生聯盟，也就是將付費者從公立法人化機構轉型為民間組織，從而使之更具有競爭性，更快地對地方民眾的醫療服務需求做出反應，更好地向各種地方性的利益相關者負責。從中國的視角來看，“?；?、強基層、建機制”的目標在英國似乎早已實現了。但是英國還在不斷地完善新建的機制。最近推動的英國新醫改，要害在于進一步“改機制”。自撒切爾夫人以來，英國政府將購買醫療服務的權力交給了法人化的政府公立機構——初級衛生保健信托，而此次新醫改的走向是將這一權力交給民間組織——家庭醫生聯盟。這體現了英國新政府大力推動政府公共服務外包的新努力。大家知道，在很多情況下，公立機構很有可能缺乏改善服務的內在動力，這在醫療服務的購買領域也是一樣。因此，對很多國家來說，推動醫療服務的政府購買者進行改革，就成為新醫改的主要內容。

其實，中國政府2009年4月的“新醫改方案”在這一點也具有一定的先見之明?！靶箩t改方案”提出，要推動醫療保險經辦服務委托商業保險公司來管理。實際上，這就是一種公共服務外包的新思路。但是，在全民醫療保險尚未鞏固的階段，全面推動醫保服務的外包，在中國可能為時過早，但局部地區的探索是值得鼓勵的。這恐怕都是后話了。目前，中國新醫改中最為要緊的就是打破種種行政化的思想痼疾，切切實實地推進公立醫療機構的去行政化。就基層醫療機構的改革而言，這一點也尤為重要。在落實公立醫療機構的管辦分開之后，只要通過全民醫療保險來推動健康守門人制度，并落實醫保支付制度的改革，在初級衛生保健(即普通門診統籌)中采納按人頭付費的新制度，整個醫療體制改革就能慢慢走上正軌。