公立醫院創新財務管理的思考

導語：公立醫院創新財務管理的思考一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:社會公共服務是十八以來體制深化改革的重點，公立醫院是改革鏈條中重要的一環。作為公立醫院實現良性運營的前提和保障，財務管理又是公立醫院改革的關鍵，必須適應十八大以來新醫改的系列要求，在管理理念、籌資管理、預算管理、成本管理、資產管理以及財務分析等內容上實現體制機制創新。

關鍵詞:公立醫院:財務管理;機制創新

一、公立醫院財務管理體制機制存在的問題

2012年1月1日新《醫院財務制度》和《新醫院會計制度》的頒布實施，吹響了公立醫院財務管理改革新一輪的號角，與新的改革目標和任務相比，目前公立醫院在財務管理方面普遍存在以下問題:

1.在機構設置上，處于從屬地位且人員結構老化

一是財務管理部門沒有受到應有重視。絕大多數公立醫院的領導都是來自醫學領域的專家，都是某一業務科室負責人或學科帶頭人，很少有財務管理部門的人晉升為院領導。這些來自臨床一線的領導對臨床醫學、學科發展很懂，業務也很精，但缺乏管理知識或者對財務管理不熟悉，這必然產生領導只重視抓醫療輕財務管理的局面，或者只把財務部門簡單地看成是核算部門。二是財務管理部門自身觀念還比較落后。由于領導在管理層面把財務管理部門當作核算部門，所以在工作當中，財務管理部門的人員也就理所當然地把自己簡化為“賬房先生”，工作流程在于簡單重復的記賬、算賬、報賬，沒有理財意識，也沒有理財動力，更談不上對資本市場的知識、金融機構信息的了解以及單位經營活動的準確把握。另一方面，公立醫院在人力資源招錄、分配和使用來看，很少主動招財務管理人員，一般是退休一個招錄一個，財務管理部門人員普遍年齡偏高，專業知識欠缺，主要以經驗管理為主，很少創新，財務管理部門的效益沒有最大化發揮。

2.在籌資管理上，渠道單一且效率低下

公立醫院由于其提供公共產品和公共服務的特性，決定了政府財政補助收入是其資金主要來源，但由于我國公立醫院眾多，特別是承擔著縣域居民服務的公立醫院，由于受區域經濟發展制約和當前經濟發展放緩下行，土地財政模式不可持續，醫院受財政資助的力量非常有限。另一方面，面對日益增長的醫療公共服務，大多數公立醫院固定資產投資增長迅猛，從現有的研究資料來看，主要采用了負債融資經營的籌資策略，有的已經陷入了資產負債率連年上升而長期償債能力持續減弱的惡性循環。加上，新醫改逐步降低并取消藥品加成新政的實施，更加加劇了公立醫院的缺口。但更為嚴峻的是，在籌資非常困難的情況下，不少公立醫院并沒有把有限的資金放在最需要的環節上，而是物資、設備購入隨意性非常大，盲目追求“先進性”。

3.在預算管理上，編制不科學且流于形式

由于公立醫院具有“國有”身份，計劃經濟體制下的管理思想必然存在，不少公立醫院沒有真正樹立預算管理的意識，更少有醫院將預算管理上升到對于醫院長期戰略目標實現的高度。即使有預算管理，也僅僅是財務部門簡單的計算，并不能反映醫院的發展方向。在編制過程中，所采用的方法還比較落后，基本上采用增量預算，而且基本上都是根據上一年的基礎調整而成的，在支出預算中對新項目、新技術嚴重估計不足，幾乎沒有留有余地，導致預算編制與實際收支相距甚大。此外，編制出的預算執行隨意性較大，大多數流于形式，對預算考核也不嚴格，沒有與醫院履職和員工行為績效掛鉤。

4.在成本管理上，核算不科學且容易挫傷積極性

公立醫院目前在會計制度上所采用的核算原則和方法與現代企業會計制度所采用的技術方法相差甚遠，大多數公立醫院所采用的成本核算基本上都是以科室直接成本核算為主，是一種不完全成本核算，因為管理費用及其他公用成本根本沒有納入科室核算。而且這種成本管理是一種靜態的管理，其流程重點在于科室收入和費用等簡單事后數據的歸集而不是將成本管理貫穿于整個醫療行為之中;其核算重點在于大型醫療設備、藥品和科室核算上，有的公立醫院成本管理甚至簡單停留在“摸家底”、算獎金水平上，而不是在成本管理的動態上即各項成本形成的本質，從而明確責任歸屬。這也導致出成本管理的另一個制度問題，也就是由于責任歸屬不明，也就難以制定出相應的獎懲制度，對節約成本的科室沒有良好的激勵機制，對成本超支的科室也沒有嚴厲的懲罰機制，久而久之，無論科室還是員工對降低成本都沒有動力，也沒有壓力。

5.在資產管理上，相對混亂且資源浪費

一是重復引進。公立醫院為了達到評估考核的目的，以及搶占市場份額，往往重視國外先進診療設備的引進，但在很多情況下都是盲目引進，與醫院實際需求并不一致，這就難免導致設備利用效率低下，缺乏專業的維護人員，設備日常維護不到位。在設備維護管理中基本上都沒有制定科學的維護保養計劃，一般都是出現大故障或者無法正常運行時才進行大財會之窗型維修，往往產生高額的維修費用或者設備未達到使用年限而提前報廢，固定資產管理往往出現沒有方向感、驅動力和責任心的現象。二是科目設置不合理。一方面，隨著金融市場化程度不斷提高，固定資產購入方式的多樣化，公立醫院現有的科目設置根本無法實現像融資租賃、非貨幣交換取得固定資產或者購入二手固定資產等業務管理新業態。另一方面，公立醫院固定資產出現由于報廢手續繁瑣，耗時較長，資產賬面價格往往不實，甚至遠高于實際資產價值。

6.在財務分析上，不夠重視且缺乏預測功能

財務分析有兩方面功能，一是對已完成的財務活動進行總結、評價，發現問題并進行完善;其二是根據已有的財務報告，特別是數據進行規律性分析并預測下一年度財務活動的大概走勢，從而為財務管理決策起到支撐作用。但從目前實際情況來看，大多數公立醫院對財務報表分析不夠重視，由于受年齡結構、知識水平以及工作壓力所限，大部分財務管理人員將大量的精力甚至是全部時間都放在了算賬、記賬、報賬，很少關注醫院的經營活動更談不上分析。由于缺乏對醫院經濟運營整體的分析評價，其報告關注的重點必然是過去發生的行為而非未來預測，關注的內容必然是貨幣性信息而忽視了非貨幣性信息，側重點在于反映經濟活動結果而忽視經濟活動所產生的社會效益。這樣的財務分析報告不能說不合格或不重要，但至少對于醫院領導層決策時所起的作用不大。

二、公立醫院財務管理體制機制創新的思路

1.要有戰略高度的管理理念

一是領導重視。要徹底改變公立醫院管理者重業務輕管理的局面，有必要定期給公立醫院管理者進行財務管理知識培訓，強化其對財務管理重要性的認識，因為只有領導重視了，科室、員工的觀念才能得到根本性扭轉。使醫院領導者和管理者在工作部署時做到財務管理與業務工作同等重要，在決策時以財務管理分析報告作為分析基礎。二是更新知識。財務管理部門人員的素質直接關系到財務管理工作能否順利實施，實施的效果如何。所以，在醫院領導者和管理者重視的基礎上，要加強公立醫院財務操作人員對財務管理工作的認識，為其提供后續教育或再教育的機會，使財務人員清晰地認識到財務管理雖不直接創造價值，但其作用對于公立醫院良性發展是必不可少的。

2.要有科學合理的籌資管理

近年來，隨著國家醫療制度改革、財政體制改革的加快，財政支持補貼力度在逐年下降，而醫療服務收入又被嚴格控制在成本以內，公立醫院的資金來源嚴重萎縮，合理籌措醫院建設發展資金成為各個公立醫院良性發展面臨的首要問題。一是要充分了解各種籌資渠道，包括申請國家專項補助、財政貼息貸款、銀行商業貸款、向融資公司融資、單位之間拆借、醫院自身增收節支產生結余以及提取的事業基金、延緩藥品及衛生材料經營公司的應付賬款等多種渠道，特別是依賴外部的各種融資渠道，財務管理人員要與其建立良好的合作關系，要積極主動溝通、協調，使雙方在不斷交往中通過信息的雙向傳遞建立相互之間的信用關系。二是要選擇籌資成本低的渠道與方式。上述幾種融資方式中，除了銀行貸款和融資租賃外，其他都沒有利息，要盡量爭取或做到，對于公立醫院來說，最好的融資方式還是通過增加自身收益來實現。三是要使有限的資金效用最大化。這就要求公立醫院要做好發展規劃，根據醫改政策及醫院的潛在市場資源，科學決策投資方向及額度。四是加大各種應收賬款的催款力度。主要是醫保及新農合結算資金，對于公立醫院來說這是資金回流非常大的經常項目。

3.要有全面精細的成本管理

成本管理是公立醫院財務管理的“總開關”，也是公立醫院改革的突破口，這是因為通過成本管理不僅可以發現管理和制度上的漏洞，甚至可以診斷出管理決策上的宏觀缺陷。從目前新醫改的趨勢來看，下步成本管理將出現由不全成本核算向全成本核算發展，由臨床一線科室成本核算向行政職能部門成本核算發展的特點，這就要求公立醫院重塑成本管理理念和制度體系。一是在全員中樹立成本核算理念。重視成本核算在各部門、各科室的宣傳工作，使每一工作人員樹立成本理念，事事講成本，處處講節約。二是做到全方位控制。建立定額成本和標準成本制度，控制采購成本和存儲成本，使醫院營運成本低于社會成本。三是建立健全內部激勵機制與約束機制，將醫院運營的各項成本納入到日常的工作中，推行成本費用目標管理責任制，并定期對成本目標的完成情況進行嚴格考核，對完成好的科室進行獎勵，反之進行懲罰，通過正反強化全面調動公立醫院全體員工進行成本管理的積極性和主動性。

4.要有現實可行的預算管理

一是預算目標要現實可行。公立醫院的預算目標在宏觀上既要符合市場經濟發展的客觀規律，又要符合國家宏觀經濟政策取向和衛生改革總體方向;在微觀上，又與本地區經濟發展情況和醫療市場資源配置狀況想契合。根據預算總體目標，再結合業務科室歷年經營狀況、技術水平、設備情況、人員結構等分解落實收入目標和其他相關指標。在這一過程中，醫院不能只是根據歷年預算數據，只做簡單的調整。二是要采用科學的編制方法。最好采用零基預算的方法。三是要加強預算執行的控制。建立預算執行責任制度，明確預算執行部門、監督部門的責任，并根據定期或不定期預算執行檢查情況，實施相應獎懲制度。

5.要有運轉高效的資產管理

一是在事前購置環節，成立專門的“固定資產采購小組”，專門負責固定資產購置、更新工作，制定完善購置程序，做好設備購置的可行性研究，避免盲目購置。二是事中使用環節，對固定資產日常運營、維修保養、淘汰報廢等各個環節進行歸口管理，由所在科室負責，業務科室必須制定完善的設備使用工作流程和維修養護制度，制定醫療設備利用率、閑置率、故障率、維修率、等指標考核制度。三是事后監督環節。定期對固定資產進行專門審計，查看固定資產有無充分利用、有無流失，是否存在閑置浪費、保管不善等現象，甚至是賬物不符、非法挪用等違規行為，確保固定資產不流失、不貶值。

6.要有全面準確的財務分析

一是建立完善科學的財務分析體系。應建立包括分析內容、分析指標、分析方法等在內完整的財務管理分析體系，定期對財務管理進行決策分析、階段性分析或專項分析。二是根據分析報告，結合醫院制定的戰略目標，采用定性和定量的分析方法，對財務活動和財務關系進行關聯性分析，對一些突出的指標數據如有較大的增幅或降幅，找出其中的內在原因。三是提升分析人員的知識結構。財務分析不是簡單的數據羅列，而是通過思考財務數據變化與日常業務的內在聯系，分析后能夠得出對醫院經營管理有改進的政策建議行為。所以，財務人員要想做出一篇契合實際、對下步行動有準確預測的分析報告，這就要求財務人員要不斷更新知識，豐富知識儲備，掌握分析技巧和方法。

作者:李淑梅 單位:福建省廈門市婦幼保健院

參考文獻:

［1］佟麗華.十八以來的法治變革［M］.北京:人民出版社，2015.

［2］張嵐.新醫院財務管理［M］.北京:中國財政經濟出版社，2014.

［3］李樂波.新醫院下公立醫院財務管理要點、解析、舉例［M］.杭州:浙江工商大學出版社，2014.