病種標準成本核算研究

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[摘要]目的：梳理基于臨床路徑的病種成本核算方法，為推行按病種付費提供方法學支撐。方法：結合文獻分析、專家咨詢等方法，對國家公布的臨床路徑進行優化，選取5個病種，采用基于臨床路徑的項目成本疊加法測算其成本。結果：調查的120家醫院中，開展病種成本核算的僅占28.9%；優化后，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標準成本=（∑必選項目成本×項目數量+∑可選項目成本×權重系數×項目數量）×地區調整因子。結論：臨床路徑是標準化診療流程，以此為前提的成本核算具有可靠、準確的獨特優勢；按勞動相關性分開核算病種成本，有利于提升對醫務勞動的重視；同時，需持續優化臨床路徑的管理和方法。

[關鍵詞]臨床路徑；病種成本核算；標準成本

病種成本的核算方法主要有兩類，分別是實際成本核算法和標準成本核算法。前者基于病種實際發生的消耗測算成本；后者通常在確定標準臨床路徑的前提下，通過項目疊加法計算病種成本。臨床路徑是指醫療機構的多學科專業人員共同制定、針對某一特定疾病或手術的標準化照顧計劃[1]。臨床路徑的思想通常包括4個關鍵要素：對象是針對一組特定診斷或處置，某個ICD編碼對應的病種或某種手術等；臨床路徑的制定是綜合多學科醫學知識的過程；路徑設計要依據住院的時間流程，結合檢查治療的效果，對檢查治療的項目、順序和時限進行規定；其結果是建立一套標準化治療模式，最終達到規范醫療行為、保證醫療服務質量、降低醫療服務成本的目的[2]。目前，國家公布的臨床路徑標準文件分為醫師版、護理版和患者版。其中，醫師版臨床路徑以時間為主線，確定每日診療內容，具體包括：患者一般情況，主要診療工作、重點醫囑、護理工作，變異記錄及原因分析，退出原因及分析，醫護人員簽名[2]。本研究以基于作業成本法的項目標準成本測算為基礎，以臨床路徑為指引，疊加各醫療服務項目成本，計算病種標準成本，以了解醫療成本與補償水平之間的差異，為醫院成本管控提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源。資料來源于國家衛健委公布的臨床路徑，并結合樣本醫院臨床路徑管理規范，以及課題組前期按作業成本法測得的各項目成本。2009—2019年國家衛健委共發衛生經濟研究2020年10月第37卷第10期總第402期注：括號內為項目權重。表15個基于臨床路徑的病種成本布1212個臨床路徑，本研究選取了5個較為成熟的路徑進行探討。1.2研究方法。通過問卷，調查公立醫院病種成本核算實施的基本情況；采用現場調查法，選擇2家三級公立醫院收集成本數據，并進行病種標準成本測算的實證研究；通過專家咨詢，對病種臨床路徑進行優化，使臨床路徑的設計更科學、更合理。1.3核算方法。1.3.1作業成本法核算項目成本。在前期核算中，作業成本法有效梳理了醫療服務流程，從而保證項目成本核算的準確性。按照勞動相關性，直接成本被劃分成勞動相關成本（標準人力成本）及勞動無關成本（包含藥品、耗材、固定資產折舊及維修分攤），間接成本按照相關比例系數分攤。標準人力成本參考《全國醫療服務水平管理規范》（2012版）的人員投入時間，按照社會平均工資的3.3倍計算；藥品及耗材成本主要采用市場調研及參考樣本醫院采購價格確定；房屋折舊成本主要采用樣本醫院房屋建筑實際成本并結合專家咨詢確定。1.3.2項目成本疊加法。項目疊加法以出院病人病案記載的主要診斷和主操作為集合，將該病種實際發生的多個項目成本進行疊加，加上通過市場調研得到的實際發生藥品成本和單獨收費的衛生材料成本，形成該病種的總成本[3，4]。運用項目疊加法需要以項目成本核算為基礎。1.3.3病種臨床路徑中可選醫療服務項目的確定。臨床路徑確定了標準化的診治流程，但根據患者個體差異，選擇的醫療服務項目會存在一些差異，因此某臨床路徑通常包括“必選”醫療服務項目和“可選”醫療服務項目。本研究提取了樣本醫院2018年7月—2019年6月進入臨床路徑的病例數據，分析病種臨床路徑中各醫療服務項目的使用概率，作為該醫療服務項目在樣本病種中的成本權重系數。其中，“必選”項目出現的概率為100%；“可選”項目出現的概率為0～100%。由此，基于臨床路徑的病種成本模型為：某病種標準成本=（∑必選項目成本×項目數量+∑可選項目成本×權重系數×項目數量）×地區調整因子。

2結果及分析

2.1問卷調查結果。本研究咨詢了衛生健康領域專家120位，共發出問卷120份，回收120份，有效回收率100%。調查對象為三級綜合醫院（占68.6%）、三級?？漆t院（占20.7%）、三級中醫院（占7.4%）和其他醫院（占3.3%）；被調查者大部分為醫院財務（或經濟管理）負責人（占45.5%）和總會計師（或其他院領導）（占20.7%）。調查結果顯示，僅28.9%的醫院開展了病種成本核算，且認為合理的病種成本核算方法為：項目成本疊加法（占56.2%）、基于臨床路徑的標準成本法（占39.7%）和系數分攤法（占33.1%）。74.4%的被調查者認為在病種成本核算過程中應將勞動相關成本與勞動無關成本區別處理。其中，勞動相關成本包括手術費、治療費、護理費、診察費、檢查費、檢驗費；勞動無關成本包括床位費、藥品費、衛生材料費。2.2部分病種成本實證結果。本研究選取5個治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩定、疾病診療過程變異相對較少的病種進行成本實證分析，包括白內障（單眼）、闌尾炎、甲狀腺腫瘤、Ⅱ型糖尿病和大腸息肉，樣本醫院統計時段5個病種入組病例數分別為301例、69例、13例、1168例和1195例，次均費用分別為9491.67元、21110.62元、24365.71元、12069.90元和10751.16元（見表1）將勞動相關成本與勞動無關成本區別處理，對5個病種進行項目成本疊加。對勞動相關成本，在前期研究的基礎上擴大樣本，按照每項醫療服務項目的操作人員類別、人數、工作時長進行采集，測算勞動相關成本的相衛生經濟研究2020年10月第37卷第10期總第402期對系數。對勞動無關成本，根據臨床路徑確定的藥品、衛生材料等，進行市場調查獲得均價?；诖?，計算得到各病種成本分別為9359.12元、22314.28元、23577.15元、9666.87元和9970.49元（見表1）?？梢?，白內障（單眼）和甲狀腺腫瘤的勞動相關成本與無關成本占比約為5∶5；其他3個病種的勞動相關成本與無關成本占比約為6∶4。在勞動相關成本中，除糖尿病外，其他4個病種均以手術成本占比最高；勞動無關成本以衛生材料成本為主，其次為藥品成本，兩者合計占比達95%以上。

3討論與建議

3.1基于臨床路徑的病種成本核算具有獨特優勢?；谂R床路徑的病種成本核算方法，是根據國家公布的臨床路徑指導診療活動，結合對病種成本的科學分解，保證了核算結果的權威性和科學性；其次以項目成本為依托，核算過程與具體醫療服務項目緊密關聯，既保證了成本核算條理分明，又反映出各醫療服務項目的輕重關系，體現了精確性。因此，依據臨床路徑進行成本核算具有獨特的優勢，其意義可以體現在三方面。一是顯示了醫療成本與補償水平之間的差異。在按病種付費的情況下，通過計算病種標準成本，可以了解醫院成本與實際補償之間的差異，為有關部門確定和調整病種償付標準或補償政策提供依據。二是可用于制定病種付費標準。由于按項目付費模式對醫療服務供方具有一定的刺激作用，按病種付費勢在必行。但要實施按病種付費，需要確定病種付費標準，確定病種之間的比價關系，而病種成本是制定病種付費標準的重要依據。同時，通過開展臨床路徑，推行單病種付費，可以有效提高醫療服務質量[5]。三是有利于成本管控。通過病種成本核算，可以了解醫院收治某一病種患者的損益情況，進而為醫院改進成本管理和提高決策水平提供依據。彭榮等[6]研究表明，臨床路徑下的病種成本與實際發生的費用相比，降低幅度較大（41.8%），構成也更合理。其中，藥品、耗材占比普遍下降，反映醫務人員知識價值和人力價值的手術費用占比上升。陳笑[7]對某市婦嬰醫院實行基于臨床路徑的成本測算前后進行了對比分析，結果顯示該院住院次均費用由1330元下降至1231元，平均住院天數由8.2天下降至6.4天，藥品費用占處方費用的比重由98%下降至26%，患者滿意度由80%提高至90%?？傮w說來，與以往的回顧性病種成本核算不同，基于臨床路徑的病種成本核算對診療過程進行了干預，是標準成本核算的一種形式，使收費行為和治療行為結合在一起，從而達到治療最優、成本最低的目的；同時，其成本構成也更趨合理；各項目成本來源于事先核算的結果，因此基于臨床路徑的病種成本核算與項目成本核算是一脈相承的關系。3.2按勞動相關性分開核算顯示了物化勞動和活勞動在醫療服務中的作用和地位。調查結果顯示，74.4%的被調查者認為在病種成本核算過程中應將勞動相關成本與勞動無關成本區別處理，對5個病種成本的實證分析也體現了按勞動相關性將成本分開核算的思想。然而，當前在病種成本結構中，物化勞動成本的占比仍較大，其中衛生材料成本超過藥品成本，值得引起重視。近年來開展的“4+7”帶量采購等措施，就是要擠壓藥品和衛生材料的價格水分，為提高人力成本占比騰空間。3.3基于臨床路徑的成本核算仍面臨挑戰。標準化治療模式打破了傳統的治療習慣，同時，這種模式在實施過程中可能存在臨床路徑之外的針對個體變異的治療，醫院為此可能需要承擔昂貴的費用[8]。對此，應根據國家要求，建立臨床路徑管理年度目標、考評機制及監督通報機制，充分調動醫務人員應用臨床路徑的積極性；定期修訂《臨床路徑管理辦法》，持續優化臨床路徑；針對不同科室不同層級的醫務人員開展臨床路徑審批流程和系統使用操作、國家相關政策等方面的培訓，保證醫務人員及時更新臨床路徑相關知識儲備；同時，為確保臨床路徑的實施效果，可圍繞醫療質量、醫療安全、醫療效率、費用控制、服務質量和患者滿意度6個維度[9]實施效果監測。3.4進一步完善基于臨床路徑的病種標準成本核算方法。為擴大基于臨床路徑的病種標準成本核算的適用范圍，應把握幾個實施的關鍵：如何細化與優化臨床路徑；如何確定間接成本分攤標準；在確定好臨床路徑與間接成本分攤系數后，最終計算應采用社會平均成本數據或單個醫院成本數據。為實現方法學的優化，要從源頭上加大臨床路徑制訂的專家審核力度，且設計一套臨床路徑建立、修訂和審批標準流程。在本研究成本核算應用中，鑒于時間和條件的限制，選擇的病種比較有限，還需進一步擴大樣本，使核算結果更加完備。

參考文獻

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[9]姚遠，劉月輝，張文一，等.醫院臨床路徑標準化管理與實施研究[J].中國醫院,2016，20(11):20-23.

作者:向前 吳榮海 吳偉旋 朱先 謝金亮 劉許歡 邱雁行 單位:南方醫科大學南方醫院