醫保經辦信息化建設經驗探索

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【摘要】曲靖市醫保信息系統建設開始于2003年，經過十幾年的發展，目前已建成比較完善的覆蓋城鄉基本醫保、包括異地就醫的信息系統，成為曲靖醫保改革20年中的一項重要成就。本文立足曲靖市信息化建設實踐，重點介紹醫保信息化建設在助力全民參保、實施智能審核等方面所發揮的作用，并就信息化建設現存的難點進行分析，提出建議。

【關鍵詞】醫療保險；信息化建設；經辦能力；曲靖市

1基本情況

1.1曲靖市醫?；厩闆r。1996年，曲靖市被列為全國58個城鎮職工基本醫療保險制度改革擴大試點城市之一，2008年，曲靖市啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作。2017年1月1日，曲靖市按照國家、云南省、市政府對城鄉居民醫保整合工作要求，完成城鄉居民醫保制度整合，逐步建立和完善多層次醫療保障體系。目前，全市醫保參保人數達588.4萬人，其中：城鎮職工參保43.2萬人，城鄉居民參保545.2萬人，參保覆蓋率96.11%。2018年，全市有3660家醫藥機構與各級醫保經辦機構簽訂了醫療保險服務協議，其中，協議醫療機構總數1993家，協議零售藥店1667家。1.2曲靖市醫保信息化建設基本情況。根據金保工程建設要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建設驗收。目前，曲靖市醫療保險信息系統由全市城鎮職工和全市城鄉居民兩部分醫保信息系統構成。前者包括參保管理、基金征繳、醫療待遇、公共業務等幾個業務模塊；后者包括參保管理、基金征繳、醫療待遇等業務模塊。曲靖市醫保信息系統建設分三個階段：第一階段（2003年-2008年）為籌建曲靖市市本級城鎮職工醫保信息系統。曲靖市城鎮職工醫療保險信息系統自2003年開始建設，采用原勞動部核心平臺一版技術標準。因云南省醫保信息系統由省醫保統一招標，經商談，曲靖市市本級城鎮職工醫保信息系統由四川銀海軟件公司研發，于2004年部署實施，市財政投入340萬元。第二階段（2008年-2015年）新建曲靖市城鎮居民醫保信息系統及全市城鎮職工醫保整合系統，于2008年部署實施，采用原勞動部核心平臺二版技術標準，2009年中旬完成，市財政投入1200萬元。第三階段（2015年至今）為整合曲靖市城鎮職工和居民醫療保險系統。曲靖市醫保信息系統實現了醫保業務經辦流程全程數字化管理，提高了工作效率，為廣大參保人員提供了方便、快捷的信息化服務。但隨著醫療保險改革的逐步深入，以及系統運行年限的增加，各項醫保政策的逐步推出，原有的系統架構越來越難以滿足政策調整的要求。根據曲靖市醫療保險城鄉一體化發展需要，以及審計系統提出的醫保信息系統缺陷整改要求，需要從根本上考慮醫保信息系統的業務可回溯性問題、兩定機構的數據安全性問題，以及系統操作的可審計等功能要求；還要滿足曲靖市醫療保險經辦機構出臺的各項便民利民醫保結算政策在系統中實現的需要，這些因素都要求對系統進行升級改造。2015年起曲靖市開展醫保信息系統升級改造工作，通過軟、硬件招標，投入升級費用816.8萬元。按照曲靖市衛計委、市人社局聯合下發的《關于做好城鄉居民基本醫療保險整合工作的通知》要求，實現從2017年1月1日起城鄉居民基本醫療保險統一信息管理，停止新農合信息系統的住院門診結報業務，開通醫保信息系統。未接通醫保系統的原新農合定點醫療機構在2016年12月25日前完成信息系統聯通。

2曲靖市醫保信息化建設成效探索

2.1升級改造醫保信息系統，建立完善覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統。2.1.1升級改造醫保信息系統，確保整合后信息系統安全快捷平穩運行。按照曲靖市人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》的要求，從2017年1月1日起，整合曲靖市城鎮居民醫保系統和新農合信息系統，建立完善覆蓋城鄉基本醫療保險的管理信息系統。整合后，把500多萬名原新農合參保人員信息遷移至曲靖醫療保險管理信息系統，對原參合人員基礎信息缺失或錯誤的數據進行了比對、修改補充完善，確保參保人員參保信息的準確。全市123家鄉鎮衛生院（街道衛生服務中心）、1603家村衛生所（衛生服務站）與醫保信息系統實現聯網，城鄉居民看病就醫的費用可直接結算。2018年伊始，按照云南省醫療保險基金管理中心《關于全省部署醫療保險事前提醒和事中控制信息系統的通知》的要求，曲靖市醫保信息系統事前提醒、事中監控、事后審核全程監控工作有條不紊地開展。目前，全市一級協議住院醫療機構完成事前、事中部署調試138家，達77.9％；二級及以上協議住院醫療機構完成事前、事中部署調試35家，達75％，事后審核系統100%覆蓋全市所有協議住院醫療機構。2.1.2探索鄉村兩級醫保經辦管理服務新路徑，確保城鄉居民享有優質服務。曲靖市醫療保險管理局為實現醫院管理信息系統（HIS）和醫療保險管理信息系統軟件的數據對接，提高村衛生所（社區衛生服務站）的診療效率，珠街街道社區衛生服務中心作為首家試點單位，率先上線試運行了曲靖市鄉村一體化居民醫保信息系統。村衛生所（社區衛生服務站）不需要在醫院管理信息系統和醫保管理信息系統內重復手工錄入處方、診斷記錄、用藥和治療明細等操作，只需要在鄉村一體化信息系統里直接錄入相關診療服務項目，就可以即時結算，簡化了操作流程，提高了辦事效率，方便了參保居民，有利于醫保經辦部門對醫療機構的實時監管，動態掌握醫療機構的醫療服務行為。在2017年麒麟區珠街街道社區衛生服務中心試點成功的基礎上，2018年試點范圍進一步擴大到其他縣（市、區）。目前，全市有510家村衛生所（社區衛生服務站）開展鄉村一體化信息系統管理，實現了醫院管理信息系統（HIS）和醫療保險管理信息系統軟件的數據對接。2.1.3有效加強醫保信息系統操作人員的培訓，確保權益告知便民利民。每年分批組織舉辦全市城鄉居民基本醫療保險暨大病保險鄉級業務經辦培訓,全市各級醫保管理局、各鄉（鎮、街道）社會保障服務中心相關負責人及工作人員參加培訓。組織醫保信息系統管理人員和銀海軟件公司的工作人員深入鄉、村，加強培訓和指導，確保醫療機構信息系統操作人員能夠進行熟練的業務操作，保證參保人員能及時享受醫保待遇。另外，自2016年5月開始，曲靖市醫療保險管理局每月定時對城鎮職工參保人員免費發送一條個人權益記錄短信。短信內容主要告知城鎮職工參保人員個人醫療保險賬戶當月劃賬金額及賬戶余額情況。目前，此項工作在市本級和馬龍縣試點開展。并且，建設完善網上信息平臺，2016年7月1日起,城鎮職工參保人員登陸曲靖醫保之窗，可以辦理醫保卡掛失，查詢參保信息及費用繳納明細、個人賬戶收入、支出明細和余額情況；查詢可支持刷卡網點的信息和最新醫療保險政策信息。目前，正在麒麟區、馬龍縣試點推行醫保網上繳費工作。2.2有效推進標準化建設，深入開展異地就醫信息系統聯網。2.2.1按時按要求接入國家異地就醫結算系統。2017年6月8日完成曲靖市醫保網絡接入全國跨省異地就醫直接結算平臺。為加快推進定點醫療機構聯網工作，曲靖市將市本級三級公立醫院、各縣（市、區）人民醫院和部分中醫院等二級公立醫院等跨省異地就醫任務較重的醫療機構率先納入國家異地就醫結算系統。2017年7月7日，完成了市第一人民醫院、第二人民醫院、市中醫院等15家二級以上公立醫院接入國家異地就醫結算系統的工作。曲靖市第一批承擔異地就醫的定點醫療機構覆蓋曲靖所轄兩區一市六縣和一個國家級經濟技術開發區，省外參保人員在曲靖就醫實現異地就醫住院醫療費用直接結算。曲靖市嚴格按照《跨省異地就醫結算系統接口規范（住院類）》、人力資源社會保障部辦公廳《關于開展社會保障卡跨省應用工作的通知》等規范要求，開展本地系統改造工作。加快推進《社會保險藥品分類與代碼》《社會保險醫療服務項目分類與代碼》等技術標準的應用。已經接入國家跨省異地就醫直接結算平臺的定點醫療機構按照云南省人社廳確定的技術接口標準完成機構內HIS系統接口改造。為確?？缡‘惖鼐歪t直接結算業務正常開展，市醫療保險管理局采取借用外省參保人員金融社保卡等多種方式，順利完成各級醫院進行跨省異地就醫測試。一是進一步擴大接入國家異地就醫結算系統的協議醫藥機構范圍。目前，全市提供省內異地就醫持卡聯網結算的協議醫藥機構由2017年的723家（其中零售藥店620家）增加到1009家（其中零售藥店863家）。全市接入國家異地就醫結算系統的醫療機構達26家（包括曲靖市第一人民醫院、麒麟區人民醫院等17家二級以上公立醫院，曲靖市麒麟區南寧街道社區衛生服務中心等9家鄉鎮或街道醫療機構），每個縣（市、區）至少有1家二級以上公立醫院和1家鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）接入國家異地就醫結算系統，省外參保人員在曲靖任何縣（市、區）就醫均可實現異地就醫住院醫療費用直接結算。2.2.2切實做好跨省異地就醫人員備案工作。簡化備案程序，取消需就醫地提供的所有審批、蓋章程序，簡化對轉診備案人員的簽字蓋章限制。跨省異地就醫人員在備案時直接備案到就醫地市，參保人員可以根據病情、居住、交通等情況，按規定選擇就醫地市開通的跨省定點醫療機構。建立異地就醫臨時備案機制，加強應急處理。采取多種形式異地備案，擴充備案渠道，確保備案人員信息及時上傳國家跨省異地就醫直接結算系統。截至2018年10月31日，上傳國家異地就醫結算平臺備案人員3103人，其中：職工2791人，城鄉居民312人。2.3強化智能監控，全力打造“智慧醫?！表椖?。2.3.1個性化定制曲靖市醫保智。能監控審核信息系統曲靖市于2016年7月1日起啟用醫保智能監控審核信息系統，要求全市所有協議醫療機構住院的城鎮醫療保險參保人員（包括城鎮職工和城鎮居民）在規定時間刷卡入院，并上傳醫療費用明細,中心系統將啟動控制。智能監控審核信息系統項目于2016年1月開始建設，審核系統包括自動審核模塊、單據管理模塊、規則管理模塊。曲靖市醫療保險管理局負責規則收集分析，經分析討論啟用27條規則，其中醫保規則23條（涉及藥品規則10條），其他醫學規則4條。歷時6個多月，進行多次數據分析、測試，最后成功上線運行。該系統獨立于業務系統運行，對醫院上傳的明細數據通過中間數據庫進行交換，自動化審核，不影響常規業務系統性能，具有安全、高效、實時、智能化的特點。同時可根據醫保政策，制定相應的審核規則，大大提高了審核工作效率。啟用醫保智能監控審核信息系統，醫保審核方式發生重大變化，將實現快速、全面審核，解決人工抽查審核的不足、審核標準和扣款尺度的不一致、信息不對稱等問題。有效監控醫療服務行為，更好地維護參保人權益，保證醫?；鸬暮侠碇С?。2.3.2醫保智能監控審核信息系。統發揮有效功能作用在堅決執行現有醫保政策，參保人利益不受影響的前提下，充分利用現有軟件和硬件，逐步引進先進的醫保費用審核技術和管理方法，提高醫保智能審核服務水平和醫?；鸬氖褂眯?。系統部署、運行于醫保內網，與外網物理隔離，保證網絡安全。系統定量、定性、定責任主體，逐單、全療程、全歷史綜合性審核?；谡叻ㄒ?、臨床規范、臨床常規、診療行為合理性全方位審核；按照合規、規范、安全、合理、適度達到多層次。審核結果，每一項執行明細，結論明確。在標準化基礎上推進本地化，服務于曲靖支付制度，促進基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立評價體系，支撐談判機制。智能審核系統包括報銷規則審核、合理治療審核、安全用藥審核、統計分析。審核內容，一是本地化醫保政策審核，包括藥品、診療項目等。例如基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法。二是醫療行為審核，包括住院、門診、門診特定治療等。根據基本醫療保險協議醫療機構評價參考指標以及臨床知識數據庫資料和本地實際數據標準，通過數據挖掘，篩查有違規嫌疑的異常單據。參考其它地區的醫保管理經驗和曲靖的管理要求，設定不同就醫方式下，醫保支付費用異常單據的篩查規則，如超低標準入院、可疑違規轉院等。三是臨床規范性審核，包括安全性、合理性和適度性。醫保智能監控審核信息系統將獲取的醫院上傳數據，根據預先設定好的規則參數，對數據進行逐一檢查，篩選出違反規則的數據，打上相應的標記。審核人員進行人工審核時，可參考系統自動審核結果，重點審查系統發現的問題單據，根據人工判斷，對單據審核結果做出調整。系統可以多種方式向醫保協議醫療機構公示審核結果。通過醫保智能審核以及實地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院醫療機構1457家，其中，市本級56家，縣級1401家，市本級醫療機構稽核率達100%，縣級醫療機構稽核率達65%，共收回違規金額2949萬元。市本級共審核結算協議醫療機構住院100249人次，醫療費用90582萬元，核對智能審核疑點明細數據15萬條，對醫療機構審核扣款265萬元。曲靖市通過建設醫療費用智能審核系統，實現事前提示、事中監控和事后責任追溯；通過建設醫院網絡管理系統，提供完善的醫院績效評價體系，促進監管與績效并行；通過大病經辦系統，人社通APP等建設，提升服務，實現醫保業務移動化辦理，參保人便捷就醫等。隨著醫保智能監控審核信息系統的啟用,進一步完善監控規則、擴大監控范圍、提高監控質量與效率，完善相關知識庫建設，打造“智慧醫?！?。

3醫保信息化建設難點

曲靖市覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立，已經解決了從無到有的問題，現在面對的是人民群眾更高水平、更高質量、更加便捷的需求，但制度公平性依然不足，總體待遇水平不高，部分險種、部分區域參保率處于較低水平。盡管曲靖市積極推進人力資源和社會保障領域的公共服務體系建設，但在醫保信息化建設中仍存在許多短板，尤其是在信息化建設方面還存在發展不均衡、信息共享難、深度應用少等突出問題，還不能很好滿足群眾需求和決策需要。3.1醫保信息化建設發展總體水平還不高。信息化建設發展的頂層設計和統籌規劃力度不夠，各類信息系統不能有效聯通，信息孤島大量存在，網絡和信息安全形勢嚴峻。從云南各州市實際發展來看，由于地區間經濟社會發展和地方財力保障差別，信息化建設投入差距較大。近年來，大部分州市系統建設投入不足，數據中心核心設備運行時間較長，帶病運行，抵御風險能力較弱。3.2數據共享和資源有效利用還不夠。2018年6月10日，國務院辦公廳印發了《進一步深化“互聯網+政務服務”推進政務服務“一網、一門、一次”改革實施方案》（國辦發〔2018〕45號）文件，國家發改委、國辦電子政務辦牽頭，聯合多部門開展了“群眾辦事百項堵點疏解行動”，人社部、醫保局牽頭的就有31項，涉及社保部門的有8項。造成群眾辦事堵點的原因多數是基礎數據沒有實現共享，造成了數據的“條塊”分割，缺乏共享。信息化應用潛力沒有充分發揮。信息資源開發利用力度不夠，資源共享體系尚未健全，創新度不夠。信息化資金投入不足，政府、企業和社會資金的多元化信息化投融資機制尚未建立。同一個人的基礎信息在就業、社保、醫保、人事管理、勞動關系等業務領域重復采集，造成了系統建設分散、經費投入浪費、基層重復勞動。各業務之間的數據聯通通道還沒有建立，造成各業務無法協同聯動。數據資源還不能有效利用，數據能力沒有充分發揮，比如，城鄉居民養老保險、醫療保險貧困人口100%參保，數據不統一，導致參保率標準不一。既不利于開展宏觀決策分析，更不利于制定精準的對策措施。3.3容災機制不健全，安全風險大。大部分地區還沒有建立同城和異地容災中心，一旦現有數據中心受到自然災害、網絡攻擊、病毒感染，將會導致系統癱瘓、業務中斷、數據丟失，嚴重影響人民群眾的切身利益，進而引發社會問題。應用系統等級保護定級備案偏少。3.4技術力量薄弱信息化機構和隊伍不適應信息化發展的需要，人員配備與急速增長的工作任務不相適應，既懂政策經辦、又懂信息化的復合型技術人才十分缺乏。信息化建設隊伍力量不足，工作人員專業素養有待提高。除曲靖市醫療保險管理局設置了信息統計科之外，其它各縣級醫保經辦機構均沒有專門的信息化機構，越往下人越少，而經辦工作的重心都在基層，服務對象也都在基層，這么少的人員遠遠不夠，難以應付這么大的工作量和工作任務。

4思考

當前，以新一代信息通信技術為基礎、互聯網為支撐、云計算大數據為驅動力的信息經濟蓬勃興起，正全方位加速推動傳統經濟和社會發生深刻變革，新經濟、新業態、新模式層出不窮。面對新形勢和發展需要，推進醫保信息化建設，首要的也是最根本的是要堅持以人民為中心的發展思想，把增進人民福祉、促進人的全面發展作為工作的出發點和落腳點。機構改革后，新組建的醫療保障組織體系被賦予新的使命，以前醫療救助領域多個部門都有所涉及，呈現碎片化特征，與基本醫保銜接存在漏洞，政府部門間存在信息孤島。統一到一個部門來管理后，信息的完整性、政策的統一性將會加強，制度之間的銜接等方面都會更加順暢，將有利于三醫聯動推動，能夠提升醫療服務和醫療保障能力，建立更加平衡的供需機制。2019年1月在北京召開的全國醫療保障工作會議，強調2019年醫療保障部門將重點做好的工作之一是：夯實醫?；A工作，推進標準化和信息化建設，提升經辦服務水平，做好異地就醫直接結算，提升醫保法制化水平。隨著改革的不斷深入，醫保領域惠民政策的實施也將更加“精準有力”，要求充分運用信息化手段，通過加強信息化建設，促進公共服務能力提升，把黨的惠民政策落到實處，全面打通醫保服務群眾“最后一公里”。全面加強醫保信息化建設，就必須加快轉變服務理念和思維方式，主動適應群眾需求，堅持以信息化為引領，提升服務能力，優化服務供給，推進決策科學化、管理精準化、服務人本化。4.1大力推進信息基礎設施建設。加快推進城域間骨干網絡建設和城域網扁平化改造，擴大網絡出口帶寬。加快新型智慧城市建設步伐，運用云計算、大數據、物聯網、空間地理信息集成等新一代信息技術，構建新型智慧城市IT支撐體系。只有建成互聯互通的信息網絡服務平臺，才能實現數據共享、交換，支撐跨行業的業務協同與整合。通過加強醫保信息化建設的頂層設計，推動信息技術在醫保領域的廣泛覆蓋和深度應用。加強統籌規劃，準確把握醫保新時期的各項重點工作，推進信息技術和醫保各業務的融合，加快創新成果的推廣應用。4.2強化信息網絡安全責任落實。對本地的系統和網絡，特別是關鍵信息基礎設施定期進行地毯式排查，不留死角，不走過場。對發現的風險隱患和安全漏洞，及時整改、修復，并形成常態化機制。建立和完善覆蓋醫保信息系統的網絡運維體系和信息安全預警監測體系，實現對全網運行狀態、安全態勢，特別是異地就醫等跨地區系統的及時監控。確保在突發信息安全事件時能夠及時響應、上下聯動、妥善應對，進一步完善本地區的應急預案。4.3切實保障數據安全。要加強容災系統建設，積極創造條件，優化配置資源，開展同城災備和異地災備建設，進一步完善重要系統的安全防護措施。推進重要信息系統等級保護工作，逐步完成所有信息系統的定級備案和整改測評，建立健全信息安全管理制度，強化管理制度的執行力和安全策略的有效性。落實安全審查制度，審視個體數據采集、傳輸、保管、使用的每個環節，排查信息泄露隱患；審視網絡的每個連接邊界，堵塞系統安全漏洞；把安全要求貫穿到系統研發、部署、運維的全鏈條，把“信息系統不經安全測試不得上線運行”作為基本的安全準則。4.4完善協作管理機制。當前，按照國務院和云南省政府要求，政府組成部門間的信息系統整合共享的力度和深度不斷加大。不僅要支撐內部業務和線上公共服務，還要跨界融合、協同共享。在確保安全、規范和可控的前提下，從機制管理和技術保障兩方面入手，實現政務服務事項跨地區遠程辦理、跨層級聯動辦理、跨部門協同辦理，實實在在推進“放管服”改革。4.5加快對醫保信息化管理人。員的培養建立完善的信息化管理機構人才體系，建立一支高素質的計算機軟、硬件管理隊伍。對醫療保險管理信息化建設進行有效組織及管理，嚴格抓好信息化建設質量，提高醫療保險管理效率及決策的科學性。進一步發揮信息技術優勢，將信息管理全面應用于對醫保協議醫藥機構事前、事中、事后管理的全過程，提高醫療保險管理的效率，確保醫療保險基金的安全運行。4.6充分釋放醫保信息化建設?！凹t利”真正把信息化變成便捷工作的工具，提供優質高效服務的載體，通過對服務訴求的實時感知與動態分析，變“服務對象找我”為“我找服務對象”，提高服務的針對性，充分釋放服務資源的“紅利”。按照深化“放管服”改革要求，進一步精簡各類證明手續，按照信息化的要求簡化和改造業務流程，推動辦事事項名稱、適用依據、申請材料、辦理流程標準化，從信息化應用和優化服務的角度，對現有的業務經辦流程進行重塑和再造。打通部門、地域之間的信息壁壘，健全業務之間的協同協作機制，打通線上線下，實現窗口服務、網上服務和社會化服務的協同，變“群眾來回跑”為“部門協同辦”，讓“群眾少跑腿，信息多跑路”，使群眾只進一次門、只填一次表。金融社?？ㄊ沁B接每個參保人最直接的媒介，也是醫保經辦服務群眾的有力抓手。通過金融社?？ǖ耐卣箲茫欣趨⒈Ｈ藛T便捷地享受社會保障和金融服務，有利于人民群眾更好地享受政府提供的各項公共服務。

【參考文獻】

[1]翟燕立.信息化助力醫療保險公共服務體系建設[J].中國醫療保險，2018,(7):6-8.

[2]李明.醫保監控基礎數據管理現狀及思考—基于寧夏的實踐分析[J].中國醫療保險，2018(5):32-35.

作者:張寶丹 單位:曲靖市人力資源和社會保障局