重癥醫學教學探討

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PBL是一種以問題為核心基礎，醫學專業人員作為主體，在教師的參與與指導下，所形成的一種教學模式，PBL教學模式多數是在小組討論下進行的，共同圍繞著某一項醫學病例或者專項題目進行討論與學習[1]。PBL教學模式更強調主動學習性，提出問題十分明確，十分重視醫學專業人員分析問題以及解決問題的能力[2-3]，PBL教學當中，設置的教學情境均十分真實復雜，將學習完全融入到情境當中，學習任務真實，學習人員需要通過自我探索以及相互合作來解決問題，從而提高了醫學專業人員的自主學習與解決問題的能力[4-5]。在國內，PBL教學在醫學教學當中的運用已經有超過10年的發展史，而在這一階段，我國重癥醫學也迅猛發展，且重癥醫學在這一階段的歷程中已經取得了較為顯著的進步，相關醫務工作者能夠更好地學習運用重癥醫學有關知識和技能。對于重癥醫學來說，均會涉及到諸多的學科，因此就需要專業人員能夠系統第掌握相關學科的知識與操作技能，如何解決重癥醫學學習中的各種問題，從而幫助醫學專業人員更快養成良好的臨床運用思維及解決問題能力是十分重要的，而PBL教學模式能夠與信息化社會有效接軌，在當前的信息化發展時代，醫學也隨之不斷進展，知識也在迅速更新。醫學專業人員的教學不能閉門造車，需要提高相關人員的自我學習能力和創造力，傳統說教式的教學模式只會給醫學人員增加負擔[6]，而PBL教學模式彌補了這一缺點，能夠提高醫學人員的綜合素質，這也是如今培養重癥醫學專業人才的重中之重。

1加強重癥醫學人才的培養

近年來，重癥醫學在我國得到了快速的發展，在2009年，衛生部將“重癥醫學”列為一級診療科目，要求綜合醫院（2級以上）均需要設置重癥醫學科，也因此各醫院以及醫療機構對于重癥醫學的專業人才需求也日益增加，臨床教學任務十分艱巨，但當前的重癥醫學教學培訓體質仍存在著一些亟待解決的問題，如傳統的說教式教學模式無法完全適應當前重癥醫學病情復雜且涉及多學科協作的特點，在傳統教學模式當中，醫學人員所學知識與臨床診治的能力完全脫離，缺少結合點，同時傳統教學中缺少對重癥醫學專業醫師的培養體系[7]。在目前，重癥醫學專業的醫務人員多為內科、麻醉科、外科等臨床科室成員，而隨著重癥醫學的發展，在今天已經發展成為2級學科，也因此表明重癥醫學的專業化程度明顯增加，傳統教學模式已經無法滿足重癥醫學的需求。此外，國內當前也僅有少數醫科大學成立了獨立的重癥醫學系，對于日益發展的重癥醫學而言，無法提供所需，雖然其他?？漆t師進入重癥醫學科，具備了較好的專業知識儲備，但對于重癥醫學的相關知識較為缺乏，尤其是臨床操作技能水平差，且分析與總結問題的能力也較差。

2積極開展PBL教學模式

由重癥醫學的多學科特點，涉及面廣，因此就需要醫學專業人員在短期內能夠掌握大量的各科臨床知識，從而才能更好地面對急危重患者，才有能力處理患者復雜的病情[8-9]。目前重癥醫學在國內尚無固定的教學模式，不同醫院會依據自身的發展情況以及本院醫務人員的構成而靈活選擇適合該學科發展的教學模式。PBL教學模式則能夠把較為復雜的臨床醫學病例，通過以問題的形式提出來，進一步引導醫學專業人員進行自主學習并能夠將不同學科的知識進一步整合歸納，并在分組法的支持下，促使不同小組之間的醫學人員能夠互相促進，互相學習。在整個教學過程中，醫學人員能夠獲得更多的知識，對于未來從事重癥醫學的人才而言，可以更多地儲備相關知識，這是一種更為高效的教學培養模式。有研究中分析，通過PBL教學模式對醫院基層人員進行了規模較大的初級創傷搶救培訓，各學科互相協作，提供真實的病例，并在教學中模擬場景；同時每一位參與的教員不會直接為學員講述病例病情，該如何處置等，而是將參與培訓的醫學人員分組，隨后進行了搶救模擬訓練，并且可以互換角色；在整個教學過程中，醫學人員遇到不懂的專業方面知識，可以提出問題，教員需要給予解答；最后再由教員做出相關點評，同時也讓組與組之間的成員互相點評。整個教學過程中，參與的醫學人員學習興趣得到了培養，學習效果良好，得到了一致的好評。在短時間內，學員們就能夠獲得大量的信息，并在短時間內完成要求的培訓內容，由此說明PBL教學模式非常適合重癥醫學的教學培訓。

3PBL教學模式適合拓展教學內容

目前，國內從事于重癥醫學專業的醫師主要來自于其他科室，如呼吸內科、心內科、麻醉學科等，除麻醉專業醫師學習了解過重癥醫學外，其他專業的醫師直接轉為重癥醫學醫師，多數人員未接受過系統的重癥醫學專業培訓[10]。在未來，重癥醫學的從業醫師將主要來源于兩大群體：（1）予以規范化教學培訓后留在重癥醫學科工作的醫師；（2）各大院校重癥醫學專業的研究生。這兩部分群體都是掌握本科知識后再接觸重癥醫學，這些人員對于重癥醫學知識的了解多數都來源于自我知識的更替，因此，對這些從業人員予以PBL教學模式進行培訓，是極為合適的。例如在教學中，為學員們講解呼吸機治療的有關知識及操作，可以將呼吸衰竭的病例作為教學基礎，然后向參與學習的醫學人員提出相應的問題，例如“如何判定患者的呼吸功能？低氧血癥的主要原因是什么？如何從患者的病理、生理學角度解釋患者低氧血癥發生的影響因素？在治療方面，依據掌握的基礎知識如何對患者進行呼吸功能支持？依據當前掌握的呼吸機知識，如何選擇呼吸機模式進行下一步的治療？呼吸機的應用基本參數設置等”[11]。在上述提出的問題中，醫學人員對于已經學習過的知識點，需要回憶并加以總結歸納才能給出明確答案，而沒有學習過呼吸機有關知識的人員，可以在自我學習過程中，完善相關基礎知識的學習內容。通過這樣的培養學習，再回轉到臨床病例中來，就會發現較為復雜的呼吸機治療講解將變得相對簡單，因此學習人員已經能夠掌握一定的理論知識，教員只需進一步結合自身的臨床教學經驗為醫學人員的學習進行疏導，進而達到了一種水到渠成的效果。

4PBL教學模式可以促進學員臨床解決問題的能力

目前，重癥醫學給從業醫師、學員、及相關研究人員造成最大的困擾就是復雜多變。重癥醫學從業人員習慣于一種常規的思維傾向，多喜歡從最簡單的知識入手，然后再逐步接觸較為復雜的病例[12]。對于重癥醫學而言，其涉及到了諸多學科的知識，因此給醫學人員感覺較難以入手，分析其原因主要與傳統教學當中，學員所接受的相關知識較為破碎，缺乏完整的知識體系，傳統教學培訓中也沒有系統的歸納整理。對于重癥醫學教學來說，需要強調的是臨床實際處理問題的能力，而醫學人員所掌握的知識容易與臨床實際脫節，無法正確解決具體問題，理論知識與實際應用無法接軌[13-14]。而采取PBL教學模式，在教學中，PBL模式完全起到了一種牽針引線的效果，區別于傳統教學，可以更好地幫助學員將已有的理論知識轉化為實際搶救患者的臨床能力，在教學過程中，以教學為主導，從業醫學人員為主體，在教師的指導下可以充分發揮出醫學人員的學習積極性與主觀能動性。此外，在病例的設計中，盡量選擇相對較為復雜的且涉及到多學科的病例作為教學內容，從而更好地培養醫學人員的綜合運用學科知識的能力，將以往傳統的“填鴨式”教學方法轉化為以問題為核心基礎的啟發式PBL教學[15-16]，通過提出問題，帶著問題思考探討，培養臨床實際解決問題的能力，進一步激發學員的學習動機進而建立了強大的自信心。

5PBL教學模式適合重癥醫學從業人員的培訓

隨著重癥醫學近年的發展，未來從事重癥醫學專業的醫師也會越來越多，主要來源于通過規范化培訓的醫師以及各大院校的相關專業研究生。在這些群體正式成為重癥醫學從業人員之前，多數都接觸過臨床工作，較一些剛剛畢業的本科生更適合進行PBL教學培訓。在教學過程中，注意選擇的PBL病例應該以真實病例為主，從而可以幫助醫學人員更好地解決實際問題。教員在整個教學過程中，更多的是扮演一個引導、評價以及觀察人員，目的是通過這些方式方法提高醫學人員的自主處理問題能力[17]；同時要不斷提升問題的難度系數，促進醫學人員主動去學習新的重癥醫學相關知識，提供獲得知識的能力。與以往的傳統教學模式不同，PBL教學模式更注重醫學人員的主動學習能力以及相關培養。

6結語

對于未來要從事臨床重癥醫學的專業性人員，給予PBL教學模式培訓，目的更為明確，幫助醫學人員更好地學習相關知識，在教學中培養醫學人員解決問題的能力，訓練醫學人員從單一學科知識逐步擴充至系統知識的能力。在整個教學中，需要充分發揮以問題為核心基礎、醫學人員為主體的鮮明教學特點，PBL教員只是起著引導或者參與部分指導的作用，更注重醫學人員的主動學習能力訓練；同時以問題討論與實踐相互結合的模式進行教學指導，教學質量評估方面不僅重視醫學人員的考試成績，更要注重醫學人員對于病例分析及處理能力等綜合素質的評價和提高。對于目前我國的重癥醫學從業人員現狀來分析，PBL教學模式的順利實施，對于未來從業人員而言是一種新的機會和挑戰，能夠為重癥醫學培養出更加優秀的人才，同時也使教學模式更加整體化、系統化，也更加符合未來重癥醫學教學的發展。

作者:谷欣 龍宏杰 桑云華 簡希堯 孔元蓉 鄭春和 單位:廣州醫科大學附屬惠州醫院重癥醫學科