留守兒童心臟病介入封堵術的護理

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摘要：［目的］探討介入封堵治療留守兒童先天性心臟病的臨床護理。［方法］對42例留守兒童先天性心臟病患兒介入封堵術的護理進行回顧性分析。［結果］42例留守兒童先天性心臟病患兒術后均痊愈出院。［結論］留守兒童先天性心臟病介入封堵術患兒的術前準備、術前護理、術中配合、術后護理是手術治療效果的重要條件，其中最為重要的是術前及術后的心理護理。

關鍵詞：留守兒童；先心??；介入封堵；護理

先天性心臟病是小兒常見的心臟病，是一種嚴重危害兒童身心健康的重要疾病，每年約有15萬先天性心臟病患兒出生［1］，發病率為0．8％～1．2％，城鎮患兒大多較早得到治療，而偏遠山區的農村患兒由于經濟文化條件的原因，發現及治療較晚。由于國家醫保政策對先天性心臟病的免費篩查及治療推廣，大量農村貧困患兒得到救治。外科手術治療先天性心臟病已普遍應用于臨床，但是此種方法存在創傷大、恢復慢及有輸血風險［2］。隨著醫學科學的不斷進步，近年來國內外應用介入治療作為先天性心臟病新的治療手段，具有創傷小、恢復快、不需要輸血及不留瘢痕的優點，應用越來越廣泛，對護理工作提出新的挑戰，尤其是對我國偏遠山區農村留守兒童的先天性心臟病患兒?，F將其護理總結如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組42例先天性心臟病患兒，其中男22例，女20例；年齡2歲～14歲；房間隔缺損（ASD）18例，室間隔缺損（VSD）14例，動脈導管未閉（PDA）10例；心功能Ⅰ級。

1．2方法

1．2．1麻醉方法

10歲以下患兒采用全身麻醉，10歲以上患兒采用局部麻醉。

1．2．2介入手術方法

1．2．2．1動脈導管未閉

在麻醉下分別穿刺股靜脈、股動脈，沿股靜脈送入6F～7F的端孔導管行常規右心導管檢查后將交換導絲經PDA送入降主動脈；沿動脈送入4F～5F的豬尾導管至主動脈弓降部行側位放大造影，觀察PDA的形狀和位置并測量其直徑，沿交換導絲送入傳送鞘至降主動脈，撤出導絲和內鞘，選擇大于PDA最窄直徑2mm～4mm的蘑菇傘封堵器（amplatzerductoccluder，ADO），證實ADO形狀，位置滿意，無或僅有少量煙霧狀殘余分流時可沿指示方向操縱旋轉柄，釋放ADO，封閉PDA，術畢撤出導管、導絲及鞘，壓迫止血，加壓包扎，24h～48h后復查X線胸片和超聲心動圖。

1．2．2．2房間隔缺損

在全身麻醉或局部麻醉下穿刺右股靜脈行常規右心導管檢查，送入交換導絲至左上肺靜脈，用球囊或心臟彩超測量ASD最大伸展徑，選擇型號合適的amplatzerasd封堵器在X線及TTE監視下封堵ASD，其余同上。1．2．2．3室間隔缺損在全身麻醉或局麻下穿刺右股動脈及靜脈行常規左室造影及導管檢查，建立動靜脈軌道，根據造影和彩超選擇型號合適的amplatzer封堵器在X線及TTE監視下封堵VSD，其余同上。

2結果

42例患兒均順利完成手術，痊愈出院，術后隨訪，最長15個月，最短1個月；42例患兒均恢復良好。

3護理

3．1術前護理

3．1．1心理護理

42例患兒均為留守兒童，自控能力很差，需要麻醉；介入治療是一種新的治療方法，部分患兒及家長對新的治療往往顧慮疑惑，懷疑手術治療效果。應向年齡較大的患兒及家長介紹手術的優點、手術方法和可能發生的并發癥及搶救措施、術后監護方法、介入手術前后注意事項及配合要點等；側重介紹封堵術的具體操作過程，使患兒及家長能了解介入治療的相對安全性和技術的可行性；用安慰鼓勵性的語言與患兒交流；通過多接觸患兒消除其陌生感，使其對治療充滿信心。因部分患兒不愿表達或表達不清自己的想法和心理反應，父母缺乏疾病知識，過分緊張、擔心，夸大病情，由于父母長期未在孩子身邊，作為一種補償心理，過分遷就孩子，因此必須對家長進行宣教，指導和幫助家長了解病情，正確對待患兒疾病的變化，取得家長的支持配合。護士應主動接近患兒，態度和藹，動作輕柔，設法解除患兒的緊張與不安情緒，保護患兒的自尊心，尊重患兒的人格，多鼓勵、表揚患兒，不訓斥、責罵患兒，利用孩子的好學心理進行啟發式誘導，取得其治療上的配合。多舉一些實例增強患兒的信心。

3．1．2術前準備

術前1周服用抗凝劑。術前練習床上大小便及床上平臥等。術前監測體溫，如體溫升高應排除各種感染并通知醫生。必要時停止手術進一步檢查與治療，待體溫正常后3d再行介入封堵術。術前半小時給予抗生素，進行利多卡因皮試，進行碘過敏試驗。術前8h禁食、4h禁飲，術前30min阿托品0．04mg／kg～0．10mg／kg肌肉注射，減少唾液腺分泌。術前準備各種搶救藥物器械、麻醉呼吸機及吸引器，四肢用約束帶妥善固定，做好手術體位的擺放等。

3．2術中配合

3．2．1體位

局部麻醉患兒平躺于手術床，保證患兒呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，避免術中出現窒息。全身麻醉患兒去枕肩胛下墊一薄枕，使氣道拉直保持氣道開放，建立靜脈通道，吸氧，安置心電監護?；純河刑禃r要及時給予吸痰。當患兒口腔及鼻腔有嘔吐物或分泌物時將患兒頭側向一側，并及時消除口腔、鼻腔內異物，以免造成窒息。

3．2．2心理護理

醫護人員應做到沉著、冷靜，體貼患兒，分散患兒的注意力，不在手術間討論病情，不能說容易引起患兒緊張、恐懼的話，以免增加患兒的心理負擔，導致手術并發癥的發生。

3．2．3病情觀察

術中密切觀察心電監護及血壓、血氧飽和度。對局部麻醉患兒，還注意患兒意識，并與患兒進行簡單交流，如有不適應分析原因并給予相應處理。最常見的并發癥是封堵器脫落，如脫落至心房或心室，心電監護可見頻發的房性期前收縮或室性期前收縮，患兒可有心悸、氣短等癥狀，如封堵器隨血流離開心房或心室則上述癥狀減輕。一旦出現則可緊急行異物鉗抓取或開胸手術取出。

3．2．4術中肝素的應用

肝素的用量是按體重100U／kg計算，操作時間長的要提醒術者每延長1h追加半量肝素，避免術中形成血栓。

3．3術后護理

3．3．1嚴密觀察病情

術后嚴密觀察患兒的面色、體溫、心律、心率、呼吸及血壓的變化，根據患兒的血氧飽和度適當給予吸氧、保暖等處理。全身麻醉患兒術后去枕平臥，頭偏一側，清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。術后患兒出現嘔吐一般是與麻藥及術前進食有關，如有嘔吐，應注意觀察嘔吐物的量、色及性質，是否為噴射狀。嘔吐時防止誤吸窒息，嘔吐后要及時清理呼吸道，保持床單位干凈、整潔。觀察血壓變化，低血壓可能與術前未進食、術中失血及酸中毒等因素有關，監測酸堿平衡，補充電解質、能量，維持水電解質平衡，保持血壓在正常水平。術后密切進行心電監護，及時發現心律失常、心動過速等異常情況，早期出現房性心律失常及不完全性右束支傳導阻滯，可能與封堵器未完全固定在心臟跳動中與房間隔室間隔摩擦有關。患兒會出現胸悶、憋氣、煩躁不安等心包填塞的早期表現，如有上述癥狀及時通知醫生并參加搶救。

3．3．2防止出血、血腫及血栓形成

術后常見并發癥之一是穿刺部位出血及血腫形成，一般由于反復多次穿刺、器械插入損傷血管、拔出動脈鞘時未很好壓迫、患兒躁動、術中使用肝素等有關。采用穿刺點上方近心端按壓15min～20min，放手后未見出血后給予加壓包扎，密切注意觀察患兒心率、血壓、面色、脈搏及足背動脈搏動情況，觀察穿刺點有無疼痛、腫脹及滲血，并行同側下肢按摩，促進血液循環，預防靜脈血栓形成。3．3．3避免患兒煩躁不安哭鬧，加強心理護理全身麻醉患兒在即將要清醒時，大多數出現哭鬧不安、躁動，容易導致穿刺部位包扎處移位，甚至引起出血加重心臟負擔，應給予約束帶約束術側肢體。嬰幼兒可給予苯巴比妥鈉或水合氯醛鎮靜處理，年長兒可給予使用轉移療法如講故事、看圖畫、玩玩具、聽音樂等，使患兒保持安靜配合治療。

3．4出院指導

患兒治療出院后仍需要定期到醫院隨訪。因此在患兒出院時必須做好出院指導，告知家長患兒應適當休息，勞逸結合，避免過度勞累。如果患兒能夠勝任，盡量和正常兒童一起生活學習，但要防止劇烈運動，3個月后運動可不受限制，避免患兒情緒激動，盡量不使患兒哭鬧，減少不必要的刺激，以免加重心臟負擔，予高蛋白、高能量、富含維生素、易消化的食物，避免過飽，養成定時排便的習慣，保持大便通暢，避免用力排便及屏氣。指導家長及患兒口服抗凝藥物，術后1個月、3個月、6個月、1年定時做心電圖及心臟彩超檢查。

4小結

先天性心臟病是人體在胚胎發育時期心臟和大血管形成障礙而引起的解剖結構異常，或出生后應自動關閉的通道未能閉合的心臟，是胎兒時期心血管發育異常所致的心血管畸形，是小兒常見的心臟病。過去外科手術是治療先天性心臟病傳統方法，已經有了非常豐富的經驗，但是由于手術創傷較大、麻醉與體外循環風險較高、輸血與圍術期等問題，既困擾患兒又影響手術成功率。隨著介入治療方法及介入材料的不斷發展，20世紀90年代后期通過微創介入的治療方法逐漸進入臨床，為廣大患兒家長所接受，手術只需要穿刺股動脈或靜脈，由導管將封堵傘輸送到心臟缺損處進行治療，與既往外科開胸手術比較，內科介入治療先心病的痛苦小、創傷小、并發癥少、康復快，特別適合兒童。整個住院時間明顯縮短，出院即可恢復正常活動。農村留守兒童由于長時間缺乏父母的疼愛，情緒消極，容易產生沮喪、孤獨、焦慮等負性情緒。性格有缺陷，留守兒童性格變得內向、自卑、灰心、孤僻，大多是由父母的老人監管，他們僅僅關注孩子的溫飽和溫暖問題，缺乏良好的管教與指導，導致心理失衡。患兒缺乏交流能力，缺乏基本安全，不善于表達病情，在整個治療過程中護理的關鍵是：術前做好心理護理及床上平臥訓練，防止術后傷口出血；術中密切配合及嚴密監護；術后密切觀察病情及護理，做好健康教育及出院指導。Mahle［3］認為，家長的積極應對能給予患兒很好的心理支持，促進患兒健康。心理干預可使患兒家長由消極的應對向積極應對轉變［4］。要求醫護人員不僅要治療患兒的疾病，還希望社會加強宣傳力度，普及先天性心臟病的相關知識，消除大眾的偏見，不讓患兒自卑及被歧視，給予先天性心臟病患兒健康快樂的成長環境［5］。

作者:李天鴻 楊茜 楊敏 單位:貴州省興義市人民醫院

參考文獻：

［1］孫秀春，李玲，肖威．小兒先天性心臟病介入封堵的護理［J］．中國實用醫藥，2013，20（8）：236－237．

［2］倪志紅，薛曉玲．小兒先天性心臟病介入治療護理［J］．護士進修雜志，2011，26（7）：667－668．

［3］MahleWT．Neurologicandcognitiveoutcomesinchildrenwithcongenitalheartdisease［J］．CurrOpinPediatr，2001，13（2）：482－486．

［4］龐小燕，林玉琴，周梅娟．先天性心臟病患兒家長心理狀況及應對方式的調查研究［J］．護理實踐與研究，2011，8（8）：9－10．

［5］何悅，陳京立．對先天性心臟病患兒母親照顧體驗的質性研究［J］．中華護理雜志，2013，48（5）：396－399．