國內外衛生服務貿易研究論文

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1資料與方法

1.1文獻選擇

選擇泰國、印度兩國衛生服務貿易相關政府文件、統計數據、協會報告、文獻綜述、研究性文獻等進行研究。

1.2檢索策略

計算機檢索SCI、Proquest、PubMed和Ovid等數據庫，瀏覽兩國衛生、經濟貿易部門以及相關協會，世界衛生組織（WHO）、世界貿易組織（WTO）、世界銀行（WBG）網站。

1.3文獻篩選

由2位研究者根據納入與排除標準獨立篩選和評價文獻，而后交叉核對，如遇分歧，討論解決，必要時由第三位研究者協助解決。

1.4資料提取與分析

按照GATS規定的衛生服務貿易四種模式整理出每種模式下所包含的主要貿易形式，對納入文獻按不同的貿易模式進行分類，并對兩國衛生服務貿易模式進行描述性分析。

2結果

2.1納入文獻情況

按照納入和排除標準，逐篇閱讀文題和摘要，并進一步閱讀全文，最終納入36篇文獻，文獻篩選流程。

2.2文獻分析結果

印度、泰國均是世界貿易組織（WTO）和世界衛生組織(WHO)的正式成員。依據世界貿易組織公布的標準，服務貿易包括商業服務、通訊服務等12個大類，衛生服務被劃入商業服務、健康與社會服務兩大類中，包括四個子類：醫療與牙科服務；護士、助產士等提供的服務；醫院服務和其他人群健康服務。目前，印度、泰國在衛生服務貿易中還相對保守，僅印度對醫院服務的四種貿易模式做出了承諾,具體是：對跨境交付在市場準入和國民待遇上不作承諾；對境外消費在市場準入和國民待遇上沒有限制；而對商業存在的市場準入存在限制，允許外資在印度設立醫院，但僅限于合資的形式，且外資控股上限不超過51%。對商業存在的國民待遇則沒有限制；另外，對自然人流動在市場準入和商業存在上除水平承諾外，均不作其它承諾。泰國對衛生服務貿易尚未做出任何承諾。

2.2.1印度衛生服務貿易情況

模式一：1999年，印度為了提高農村及偏遠地區醫療機構的醫療水平而實施了一項基于衛星通信的遠程醫療網絡建設，這標志著印度遠程醫療的正式起步。之后印度政府出臺了許多政策措施支持遠程醫療的發展,如印度通信和信息產業部制定了遠程醫療系統的標準，衛生和家庭福利部成立了國家遠程醫療小組。印度政府還向發展遠程醫療的機構提供資金支持，如桑賈伊甘地醫學科學研究所在北方邦政府的支持下成立了生物醫學信息學與遠程醫療學校。另外，在南亞區域合作聯盟（SAARC）以及泛非電子網絡項目（Pan-Africane-NetworkProject）背景下，印度外交部積極向南亞、非洲推廣遠程醫療。目前，印度已有10家具有專長的醫院被允許向53家非洲醫院提供遠程醫療服務。阿波羅遠程醫療基金會（ATNF）在科倫坡、達卡、拉合爾等9個地區設有遠程醫療中心。截至2009年3月，阿波羅遠程醫療網絡已提供超過57,000人次的遠程會診；ATNF還與安娜大學聯合推出了遠程醫療相關認證課程，已經有超過150名的學員參與。另外，印度加爾各答的鷹閣醫院向孟加拉國、尼泊爾、不丹和緬甸的患者提供會診、遠程診斷、遠程病理診斷、遠程放射診斷等服務。雖然印度在衛生服務貿易中尚未對跨境交付做出承諾且其遠程醫療發展時間不長，但是通過醫療轉錄、遠程病理診斷以及遠程診斷等形式印度取得了非常大的收益。例如。在2000年到2005年之間，印度通過跨境交付的形式增加了211,949個就業崗位，稅收收入從2000年的2.64億美元增加到2005年的40.72億美元。

模式二：印度是醫療旅游的后起之秀，它以其優質的醫療服務，相對低廉的價格以及獨具特色的傳統醫學（阿育吠陀醫學和悉達醫學）等優勢正成為全球最受青睞的醫療旅游目的地之一。2002年印度政府成立了國際醫療旅游委員會和醫療旅游協會，制定了一系列法規、政策、戰略和計劃推廣醫療旅游。據估計，印度政府每年對私立醫療機構的醫療培訓補貼達1億美元。而印度參與醫療旅游的醫院絕大部分是私立醫院；為了方便全球各地的患者來印度就醫，印度政府在其網站上列出了提供醫療旅游服務的醫院名單，并在各醫療旅游城市（如海得拉巴、班加羅爾等）興建國際機場，提供國際直達航班；另外，印度還針對國際患者簽發醫療簽證，這種簽證可以根據患者的病情進行延期。在看到醫療旅游背后的巨大利潤之后，印度各大醫院也通過多種途徑推銷自己的服務，如與酒店業、旅游運營商合作，將往返機票費用、酒店住宿費用以及治療費等打包進行推廣；大力改善醫院基礎設施建設并從國外進口世界一流的醫療設備和儀器。雅首達（Yashoda）醫院還建有專門的直升機停機坪來空運他們的患者；除了硬件的提升外，印度的私立醫院還特別注重向患者提供人性化的服務，很多的私立醫院都設有整體醫學中心，提供瑜伽、靜心打坐以及自然療法等，另設有專門的地方供患者及其親屬祈禱；為了吸引更多的國際患者，印度的私立醫院積極尋求國際醫療認證機構（如JCI）的認證。到目前為止，印度已有19所醫院通過JCI的評審認證，例如埃迪亞貝拉健康服務有限公司（AdityaBirlaHealthServicesLtd）、亞洲心臟研究所（AsianHeartInstitute）等。印度的一些私立醫院還與發達國家的醫院合作，轉介一些需要長時間等候的患者到印度進行治療，如莫哈里富通醫院（Mohali''''sFortisHospital）與波士頓布里格姆女子醫院（BrighamWomen''''sHospital）、馬薩諸塞州醫院（MassachusettsHospital）合作轉介美國的患者，阿波羅醫院（Apollo）、羅克蘭醫院（Rockland）與英國也有類似的合作。印度醫療旅游產品類別豐富，涵蓋整形美容外科、牙科、心臟內外科、眼科、骨科、腫瘤科、耳鼻喉科、神經外科以及印度傳統醫學，另外印度也被稱為試管嬰兒的搖籃，代孕服務在印度也是非常常見。這些產品又根據不同的情況打包設計成不同的形式供患者選擇。印度醫療旅游之所以能夠吸引全球各地的患者，除了政府的支持、市場化的運作等因素外還有一個非常重要的原因是其低廉的價格。印度聲稱能以美國20%的成本提供世界一流的醫療服務2007年印度吸引了45萬的國際患者到印度就醫，在金奈、海得拉巴、孟買和新德里的醫院，來自于鄰國和東南亞國家的患者年增長近12%。有研究顯示，在2012年印度通過醫療旅游產生的收入已經超過20億美元。印度政府希望以“第三世界的價格提供第一世界的醫療質量”將印度發展成為“安全和卓越”的醫療品牌代名詞。

模式三：印度對外商投資衛生領域的管理相對較寬松。從2000年起，印度已經完全允許外國資本直接投資于醫院,但要求外資股權的上限不能超過51%。在2000年至2006年之間，印度政府批準了90多個外商直接投資項目，其中醫院21所，其余大部分為診斷中心，投資總額達5300萬美元，投資方來自于英國、美國、阿聯酋、澳大利亞、加拿大、馬來西亞、新加坡等國。除了外商直接投資（FDI）外,印度醫院在實際利用外資中也存在部分非外商直接投資（non-FDI）的資金，如私募股權基金（PrivateEquityFund）、初次上市集資（IPOs）以及少量的風險投資（VentureCapital）。有研究表明，在印度醫療保健市場，由于成本高、收益率低等因素，外商直接投資少于非外商直接投資。印度不僅允許外國資本投資于本國醫療機構，而且也向其他國家衛生系統投資。例如，印度阿波羅醫院集團在許多亞洲和非洲國家以及他們的盟友國家有特許經營權，它在阿聯酋、沙特阿拉伯、阿曼、科威特、毛里求斯、坦桑尼亞、英國、斯里蘭卡、不丹、尼日利亞、巴基斯坦和孟加拉國都建有醫院，并在哈薩克斯坦建有遠程醫療中心。

模式四：2011年，印度衛生總費用占GDP的4%，政府衛生支出占衛生總費用的31%，也就是說政府對衛生領域的投入僅占GDP的1.24%，而這其中絕大部分投向了私立醫療保健部門。由于收入低、缺少發展機會等原因，印度公立醫院的醫生流失嚴重。在發展中國家，印度是衛生人力資源最缺乏的國家之一，同時也是最大醫生輸出國。在美國和英國分別有4.9%、10.9%的醫生來自印度。鑒于國內醫生短缺以及高的流失比率，印度政府正在考慮要求去美國學習或工作的醫生提供他們將回國的證明，才給予簽發簽證。每年印度有大量的護士外流至美國、英國等發達國家，在英國注冊的印度護士從2000年的30人增加到2005年的3690人；參加美國“外國護理畢業生資格考試（CGFNS）考試”的印度護士在1996年到2006年的十年間增加了近12倍，且印度護士外流存在一定的地區聚集性，北部的新德里、南部的班加羅爾、科欽成為印度護士外流最集中地三個地區，在2005-2007年的兩年間，這三個地區流失護士數超過18,000。在印度，一些條件較好的醫院也招聘、培訓護理人員，并將他們輸送到國外。例如阿波羅集團通過它的三所護理學校向英國、美國以及澳大利亞輸送護士,馬克斯衛生人力資源（MaxHealthStaff）、西方國際大學（WesternInternationalUniversity）、齋浦爾金色醫院（JaipurGoldenHospital）等都有類似的業務。甚至一些地方政府也參與向國外輸送護士，例如泰米爾納德邦政府成立了海外人力資源有限責任公司幫助護士到海外去尋找工作。目前，印度已經成為繼菲律賓之外第二大護士輸出國。

2.2.2泰國衛生服務貿易情況

模式一：泰國未對跨境交付做出承諾，且目前較少以遠程醫療、遠程醫療教育等跨境交付的形式開展國際衛生服務貿易。

模式二：泰國醫療旅游起步于1997年，是目前國際患者的主要目的地。泰國的國際患者中有約60%是工作在泰國或者鄰國，10%的患者是旅行途中患病需要治療，另外有大約30%的患者專門到泰國去接受治療。這些病人主要來自日本、美國、英國、澳大利亞等。為了促進醫療旅游的發展，泰國政府實施了一系列的政策措施。2004年，泰國制定第一個醫療旅游發展五年規劃，將醫療服務、健康保健服務、傳統草藥產業進行整合。另外泰國政府簡化了國際患者簽證手續，泰國領事館還可以為前往泰國就醫的患者提供醫療服務價格指導。泰國以卡塔爾、阿聯酋、阿曼、科威特和巴林等五個國家作為試點，將醫療旅游合法逗留期限從30天延長至90天。泰國觀光局網站還列出了知名醫院的詳細信息，如康明醫院（BumrungradInternational）等。泰國國家旅游局借舉辦“泰國醫療健康旅游貿易會”向國際社會推銷泰國的醫療旅游服務。除了政府的支持外，參與醫療旅游的泰國醫院也采取了很多的措施以方便國際患者，如向外國患者提供翻譯、預約、簽證服務，將官方網站譯成多種語言等，例如康明醫院官方網站可提供英語、日語、阿拉伯語等多個語種的服務。為了提高國際患者對泰國醫院的認可度，泰國醫院還積極尋求國際醫療認證機構（如JCI）的認證，目前，泰國總共有25家（其中曼谷有12家）醫院通過了JCI的認證。事實證明，國際患者也主要在這些擁有國際水平的醫生和美國管理經驗并取得JCI認證的醫院就醫。泰國的醫療旅游資源極其豐富。泰國SPA、外部整形、變性手術全世界聞名，加上泰國醫療服務價格合理且為患者保密等因素，受到了患者的普遍歡迎。在泰國除了能接受一流的治療以外，還能享受獨具特色的旅游項目，例如健康養療、修身養性、眾多的歷史古跡等。2011年泰國接待224萬醫療旅游游客，預計到2015年，泰國的醫療旅游將吸引700萬人次的門診病人和40萬的住院病人。2008年，醫療旅游為泰國帶來了460-560億泰銖（31泰銖≈1美元）的財政收入，約占泰國國內生產總值（GDP）的0.4%，據估算，泰國2012年從醫療旅游取得590～1100億泰銖的財政收入。旅游業是泰國的支柱產業之一，而醫療旅游已成為推動旅游業發展的一個重要方面，泰國政府正致力于將泰國打造成為“亞洲醫療旅游的中心”。

模式三：泰國有超過20家醫院有外國資本的注入，這些醫院主要集中在曼谷，投資方主要來自于日本、新加坡、中國、歐洲、和美國，這些投資者主要投資于泰國私立醫院。泰國商業部規定，外國投資者向醫院的投資份額不能超過49%。據估計，泰國所有私立醫院中，外國投資僅占總投資的3%。但是，由于越來越多的國際患者前往印度，這也吸引了越來越多的國際投資者，例如迪拜投資（DubaiIstithmar）、新加坡淡馬錫控股（SingaporeTemasekHolding）等。

模式四：1987年，泰國衛生部規定國外正規醫學院校畢業并且在泰國永久居住的外國人才能參加醫師執業考試，該規定的實施導致在1987年至2002年的15年間僅有6名外國人在泰國取得行醫資格。目前，泰國已將外國人在泰注冊行醫的要求調整為①泰國醫務委員會的成員，②具有泰國醫務委員會認可的學位，③通過執業考試。以期待吸引更多的外國醫生到泰國行醫，但是由于語言、文化、收入水平的差異以及職業發展受限等因素，很少有外國醫生或醫學畢業生到泰國去工作。與此形成鮮明對比的是，由于醫療保健市場全球化的加劇，泰國的優秀醫生、護士為了追求更高的收入、更優越的工作、生活環境每年有相當數量的泰國醫務人員流出到美國、歐洲以及澳大利亞等國。

3討論

通過對印度、泰國衛生服務貿易政策、現狀的分析，發現兩國衛生服務貿易雖各具特點，但也存在諸多的共同點：首先，政府部門的支持。兩國多部門的協同配合對其衛生服務貿易的發展起到了積極的促進作用，印度衛生服務貿易四種模式均可見政府參與；其次，低成本高質量的服務。無論是遠程醫療還是醫療旅游，其低廉的價格以及能被患者認可的質量是其取得成功的關鍵；第三，一系列具有比較優勢（特色）的科目以及傳統醫學的積極參與。泰國、印度均有一套完整的傳統醫學，特別是在醫療旅游中，獨具特色的傳統醫療正是吸引全球游客的關鍵所在。當然，兩國在衛生服務貿易中也存在很多共同的制約因素：比如，衛生人力資源不足，且流失嚴重。鑒于我國衛生服務貿易尚處于起步階段且政策制度不健全，本研究提出的建議如下。

3.1轉變政府職能，加快衛生服務貿易法律體系建設

從印度、泰國衛生服務貿易的發展情況來看，政府的重視與支持對一個國家的衛生服務貿易的發展起著至關重要的作用。近年來隨著衛生服務貿易的逐漸升溫，衛生服務全球化、自由化進程日益加深，這必然促使國內衛生服務市場不斷對外開放，但這并不意味著我們要將衛生行業全部推向市場，在這個過程中，政府角色應該逐步由“主辦者”向“監管者”轉變，創造良好的衛生服務貿易大環境，充分發揮市場的作用。適當放寬衛生服務市場產權和經驗模式的限制，激活衛生服務市場的活力，讓市場促進衛生領域的資源整合。目前，滯后的衛生服務貿易法律法規已經影響到了我國衛生服務貿易的出口，對其進行完善已經是必然的趨勢，《服務貿易發展“十二五”規劃綱要》明確提出要加快完善服務貿易法律法規體系，衛生行業可以此為契機，推動我國衛生服務貿易法律法規建設。

3.2構建一套完整系統的衛生服務貿易發展戰略

全球衛生服務貿易出口的主要類型有四種，分別是：完全由政府和公立機構執行的出口戰略；公立和私立聯合推動的出口戰略；私立部門聯合推動的出口戰略；私立公司推動的出口戰略。目前我國還沒有形成一整套完整系統的衛生服務貿易發展戰略，急需以我國衛生行業為依托，各部門、各產業相互促進，既要注重自身技術水平、服務質量的提高，又要綜合利用各種營銷手段。構建一套“內外兼修，聯合推動”的衛生服務貿易發展戰略，

3.3發揮傳統中醫藥在衛生服務貿易中的比較優勢

印度、泰國衛生服務貿易中，其傳統醫藥產生了非常大的作用，甚至已成為一個國家的代名詞，如提起SPA人們自然就聯想到泰國。加入世界貿易組織后，醫療市場逐步對外開放，來自發達國家的醫療服務提供商在競爭中擁有明顯的優勢，比如雄厚的資本，先進的醫療技術和醫療設備以及先進的管理理念等。目前，我國衛生服務貿易剛處以起步階段，應適當規避不具有競爭優勢的領域，而充分發揮中醫藥等具有比較優勢的項目在衛生服務貿易中的作用。我國是中醫藥的發源地，中醫藥文化源遠流長，對我國衛生服務貿易來說，中醫藥可謂得天獨厚的優勢，改革開放以來，我國已經在中醫藥服務貿易中取得了非常多的實踐經驗。對此，在衛生服務貿易中發展中醫藥服務貿易具有非常重要的戰略意義。

3.4重視衛生人才建設

我國衛生領域目前面臨一些傳統學科人才相對過剩，高層次專業人才相對缺乏的窘境。如何疏導某些學科相對過剩的人力資源以及如何培養并留住衛生系統的高層次人才是衛生系統可持續發展以及衛生服務貿易必然面對的兩大課題。首先，我國的衛生系統人才分布不均衡，一些地區（如農村、偏遠地區）衛生人力資源相對缺乏，而與之相對的則是大城市衛生人力資源的相對過剩，對此，除了采取措施引導他們到農村、偏遠地區工作外，還可以鼓勵其積極參與衛生服務貿易。相對于衛生服務貿易發展較好的其他國家，我國的衛生人力資源出口數量還較少，面對越來越開放的市場，適度的出口衛生人力，既有利于了解全球衛生服務市場，也有利于培養具有國際競爭力的衛生人才。其次，我國衛生系統對高層次的人才需求還很大。對此，必須從培養人才和留住人才兩方面入手。協調國家與地方的高層次衛生人才建設，發揮政府在高層次衛生人才培養中的主導作用是我國高層次衛生人才隊伍建設的發展方向。另外，需以我國衛生人事制度改革為著力點創造能吸引人才、留住人才的衛生系統大環境。

3.5本研究的局限性

本研究是基于納入文獻和相關機構網站的內容對印度、泰國進行的回顧性評價，旨在為我國衛生服務貿易提供參考建議。印度、泰國的衛生服務貿易與我國存在著共同點，對其進行比較分析，結論具有很好的參考價值。但是由于受到時間以及兩國對衛生服務貿易資料情況的限制，本研究收集到的文獻資料有限，要全面了解兩國衛生服務貿易發展情況，還需不斷完善和調整文獻檢索策略，并對相關網站進行長期隨訪。

作者：鄭思偉王志偉王守東李文惠單位：北京中醫藥大學管理學院美國國際中醫藥研究院中日友好醫院科研處