手指屈曲皮瓣治療論文

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摘要：目的介紹指掌側推進皮瓣治療手指屈曲攣縮畸形的新術式。方法臨床應用該方法10例15指，均在患指及其近側手掌設計皮瓣，皮瓣在近側于掌部位形成V-Y推進成形，手掌皮瓣可隨手指伸直推進到指掌側，血管神經攣縮輕者通過自身牽伸延長增加長度，重者通過切斷橋接指掌側固有動脈神經解決其短縮問題。該組畸形重者遠、近指間關節均屬屈曲接近90°、皮膚近端推進距離最長達3cm。結果術后皮瓣均全部成活，患指均可充分伸直，患指被動屈伸活功好，經康復鍛煉或二次手術松解主動活動均恢復滿意，指掌側皮膚質地好，患指皮膚感覺正常。結論該術式方法簡單，效果可靠，對于手掌及指掌側皮膚無瘢痕區或瘢痕區較輕的手指屈曲攣縮畸形是一個良好選擇。

關鍵詞指屈曲攣縮外科皮瓣

手指屈曲畸形在臨床上較常見，原因大多為指掌側的創傷、燒傷、傷后固定不當、感染等引起瘢痕攣縮所致，其手術矯正伸直后均會伴有不同程度的掌側皮膚軟組織缺損，臨床上修復缺損的方法很多，如植皮、局部成形、局部或遠位帶蒂皮瓣及游離皮瓣等，各有其局限性及適應癥。我們自2005年2月應用了一種新手術方法——指掌側推進皮瓣法，皮瓣近側在手掌部位形成V-Y推進皮形，將手掌皮膚推進到指掌側，篩單有效地解決了指掌側皮膚軟組織不足的問題，收到良好的治療效果。

1資料與方法

1．1一般資料該組10例15指，男6例8指，女4例7指。年齡12-50歲。示指5指，中指3指，環指4指，小指3指。指掌側創傷或感染攣縮6例8指，燒傷瘢痕攣縮3例5指，掌腱膜攣縮癥1例2指。病程最短1年，最長9年。患指各關節均呈不同程度屈曲攣縮畸形，以近側指間關節為主，被動伸指(MP+PIP+DIP)-180°-120°，患指掌側皮膚基本正常8指，輕微瘢痕化7指，掌側皮膚長度較健側短缺1-3cm。X線檢查骨關節發育均無明顯畸形。

1．2手術方法

1．2．1皮瓣設計及切取測量患肢及對應健指掌側皮膚長度，在患指及其近側手掌設計皮瓣。取中近節指側方正中直切口或鋸齒形切

口，通過指蹼向近側延長，手掌部皮瓣寬度應和指掌側皮瓣寬度一致，皮瓣近側至指端長度同健指掌側長度，皮瓣繼續向近側延續為三角瓣，其尖端呈30°-45°角，根據手紋方向可適當偏斜。切開皮膚，銳性分離皮下組織，雙極電凝仔細止血，自雙側指固有血管神經束背側，屈肌腱鞘表面解剖入路，游離時將雙側固有血管神經一均包含在皮瓣內，同皮瓣一并掀起，指背神經及較大的神經關節支作干支分離后保留，背側動脈分支向遠側游離保留或結扎，必要時可在顯微鏡下解剖操作。近側均解剖至指掌側總神經及掌線弓。最終將包含雙側固有血管神經束的皮瓣自近側至遠側指間關節全部掀起。

1．2．2屈肌腱及滑車的處理解剖松解淺深屈肌腱以利伸直關節，肌腱及滑車缺損者一期重建。有2例滑車缺損者重建了兩個滑車，在近節指骨中遠平面，近側滑車最遠部，一在中節指骨中央，為防止弓弦狀肌腱發生。重建滑車時，保持滑車適當口徑，使肌腱貼近指骨同時又不限制其滑動為準［1］。

1．2．3掌板及關節束的處理切除屈肌腱腱鞘C1部分和少許屈肌腱鞘起始部，顯露近側指間關節和掌指關節處淺深屈肌腱。將深淺腱拉向一側，顯露關節束及掌板，切斷掌板及兩側制約韌帶。關節伸直仍存在阻力，則需松解側副韌帶，從掌側向背側依次進行松解，直至關節充分伸直［2］。

1．2．4血管神經處理手指屈曲攣縮后均繼發不同程度的指固有血管神經攣縮，其程度和手指屈攣縮程度相關，輕者通過游離血管神經至掌線弓，牽引延長既可伸直患指，血管神經短縮嚴重者須切斷雙側指掌總動脈和神經，移植腓腸神經和淺表靜脈橋接。

2結果

該組10例15指，均采用本手術方法，皮瓣近端推進距離最長達3cm，其中5指橋接動脈及神經，10指直接推進，術后皮瓣均成活，得到早期康復治療，術后3－12個月隨訪，8指均可充分伸直，被動屈伸活動正常，3指屈肌腱粘連經二次手術松解后主動活動恢復滿意，2指繼發錘狀指，1指繼發鵝頸畸形，均對功能影響較小，未再處理。指掌側皮膚質地外形好，皮膚感覺正常，血液循環良好。

3討論

3．1病因病理手指屈曲攣縮畸形臨床上常見，病因分先天性和后天性，以后天性居多，如指掌側及手掌燒傷、創傷及感染后的瘢痕等，手指外傷后，早期處理不當也是其中重要的原因，如皮膚缺損時屈曲位勉強縫合，內固定不當，克化針從近節指骨遠端關節面穿出，骨折、屈肌腱或關節損傷屈指位固定時間過長，未經早期功能鍛煉及合理物理治療及牽引、治療等［3］。

各種原因引起的手指屈曲攣縮畸形，其病理改變包括掌側皮膚瘢痕攣縮，指淺筋膜攣縮，屈肌腱鞘攣縮，屈肌攣縮或肌腱粘連，關節束掌板攣縮，側副韌帶攣縮粘連，繼發血管神經攣縮及骨性強直，造成關節不能主動或被動伸直，從而嚴重影響手指功能。病變的程度主要取決于手指屈曲畸形程度、掌板及關節束韌帶的攣縮及血管神經攣縮的程度，以及是否伴有骨關節病變。

3．2手術方法及適應癥選擇手指屈曲攣縮病程復雜，矯正難度大，治療手指屈曲攣縮畸形的手術方法很多，游離植皮適于屈曲程度較輕，瘢痕切除后無肌腱外露創面，適應癥較窄易復發。指掌側及手掌皮膚Z字成形術適用線形瘢痕且屈曲程度較輕者，鄰指皮瓣有累及鄰指二次手術的缺點，且指背與掌側皮膚質地相差較大，外形欠美觀，趾腹皮瓣質地效果佳，但手術及術后護理繁雜風險大。指掌側推進皮瓣具有局部皮瓣手術簡單及趾腹皮瓣質地好的雙重優點，適用于掌側皮膚健康或瘢痕輕微的病例，皮瓣掌側皮膚充足推進距離大，輕、重度屈曲畸形均可適用。

3．3手術注意事項

3．3．1動脈神經的處理屈指畸形越重，固有神經血管弓弦樣繃起越嚴重，攣縮也重，后者的影響更大。如果弓弦樣改變輕，通過游離松解及牽伸延長關節基本伸直，動脈會因張力大而短暫痙攣，均會數分鐘緩解，解決方法：輕者將關節略屈曲，不必充分伸直，術后通過康復鍛煉逐漸伸直。重者可在指掌側總動脈神經處切斷，完全伸直手指后移植淺表靜脈和腓腸神經束支橋接，患指切斷雙側總動脈后，仍通過固有動脈分叉處與鄰指固有動脈相通，由此得到充分供血不致壞死，橋接吻合血管將得到更多血供保障。該組病例無一例發生血運

障礙。

3．3．2神經血管分支處理指背神經及固有神經分支通過干支分離后保留。在切斷雙側指掌總動脈后，伴行靜動脈也被切斷，若不修復皮瓣只能逆行回流，皮瓣較長時會出現輕微的回流障礙，指背神經帶部分筋膜將其伴行血管包括在內，有利于皮瓣靜脈回流。

3．3．3關于內固定該組關節未開放患指均克氏針伸直位貫穿固

定，取掌指關節屈曲90°，指間關節伸直位，過掌骨頭順行向遠側貫穿固定指骨，再將克氏針從遠側退出掌骨頭，伸直掌指關節后再逆行

向近側貫穿掌骨。掌指關節不必一定伸直，因攣縮重又未切斷神經動脈，可稍屈曲生理位固定以減輕動脈張力，術后通過康復鍛煉可輕易伸直，不會遺留屈曲畸形。

參考文獻：

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