探索侵襲性真菌感染診斷和治療的研討進度

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摘要：侵襲性真菌感染(IFI)又稱深部真菌感染或系統性真菌感染。近年來，隨著大劑量免疫抑制劑、化療藥物以及廣譜抗生素的應用，IFI的發病率顯著上升。引起IFI的病原菌譜也發生了變化，以往常見的白念珠菌感染呈下降趨勢，而非白念珠菌、曲霉以及其他的少見真菌呈上升趨勢，且耐藥率逐年增加[1]。此外，IFI的診斷、預防和治療均存在局限性，因而其患病率與致死率逐年增加[2，3]，已經成為臨床上面臨的重要課題。

關鍵詞：真菌感染;診斷;抗真菌藥物;綜述文獻

一、實驗室診斷

1.1常規診斷方法

真菌感染的實驗室常規診斷包括顯微鏡涂片檢查、真菌培養檢查和組織病理學檢查等。顯微鏡檢查是最簡單和實用的真菌學診斷方法，可以反映真菌在組織中的寄生形態，但無法確定病原菌種類。真菌培養可提高病原體檢出的陽性率，并依據其對藥物的敏感性而選擇適宜的治療藥物，但培養檢查要結合直接鏡檢的結果，必要時應多次重復檢查。組織病理學檢查對于確定致病菌在組織內寄生的情況并了解宿主的反應十分重要，一旦在組織切片中發現真菌菌絲和(或)孢子，即為診斷的有力證據，但其敏感性有待進一步提高[4]。

1.2非培養診斷方法

真菌感染的非培養診斷方法是目前研究的熱點，這類方法主要包括血清學和分子生物學方法。

1.2.1血清學診斷用于診斷真菌病的血清學技術包括檢測抗體和抗原、代謝產物，其中以抗原檢測最為常用。這是由于深部真菌病多是繼發于患者免疫嚴重功能受損的機會性感染，已無力對入侵真菌產生反應性抗體;另外，單純檢測抗體也難以區分是侵襲性感染所致的反應性抗體，還是內源性感染原有的記憶性抗體。相反，抗原檢測相對更為敏感、特異性好。臨床常用的抗原檢測方法目前主要有半乳甘露聚糖(GM)檢測和(13)βD葡聚糖(βDG)檢測。

(1)GM檢測：GM是一種多糖類細胞壁復合物，真菌生長過程中釋放入血。曲霉屬GM抗原檢測是侵襲性曲霉病(IA)早期診斷指標[5]，對酶聯免疫吸附試驗(ELISA)的研究顯示，特異性高達92%～100%,但靈敏度變化范圍較大，為5O%～100%。該檢測應用于臨床診斷時，對陽性標本有必要進行再次檢查[6]。除血清之外，其他樣本的GMELISA檢測方法也已建立：檢測支氣管肺泡灌洗液中GM抗原的敏感性優于血清;腦脊液中GM數值增加表明是神經系統IA感染;尿液ELISA檢測法仍需進一步確證。

由于ELISA檢測法的諸多優點，它的陽性結果加強了射線診斷，并可做到及時治療。如果是陰性結果，則應該應用其他的病因學以協助診斷。臨床上應用ELISA法檢測標本時造成假陽性和假陰性的影響因素非常多。假陽性率范圍從5%～14%。可在各類不同食物中檢測到GM，因此來源于食物的GM可通過損傷未成熟的腸黏膜人血，而造成假陽性結果[6]。已有研究報道，新生兒的假陽性率最高可達83%[5]。除了食物來源的GM外，的脂膜酸可能影響ELISA的反應活性，雙歧桿菌屬大量寄居在新生兒消化道，并通過未成熟的腸黏膜轉移。預防性使用抗真菌劑可使生長中的真菌釋放GM量減少，因而造成假陰性結果。有研究報道，使用兩性霉素B可抑制菌絲生長，改變GM的釋放，也可造成假陰性結果。由于假陰性結果的危險性，在觀察IFI高?；颊邥rGM檢測還不能代替其他診斷方法。

(2)(13)βD葡聚糖[(1,3)βDG]檢測：(1,3)βDG是多種真菌細胞壁中均具有的一種特異性成分，可用來作為IFI的非特異性標記。臨床常選用βDG檢測藥盒，通過色度法或動態測定法檢測血清βDG[7]。BDG檢測法對念珠菌屬、曲霉屬、鐮刀霉屬以及毛孢子菌屬感染的患者效果較好，而對接合菌和隱球菌感染的患者無效，因為這2種菌含有較少甚至不含BDG。研究發現，該法對非白血性、白血病的IFI患者的診斷敏感度和特異度分別為69.9%和87.5%[8]。美國食品與藥品管理局(FDA)現已批準βDG檢測用于IFI假設診斷。

(3)其他：甘露聚醇(mannito1)廣泛存在于真菌細胞壁中，尤其念珠菌屬中含量頗豐;烯醇化酶是糖酵解所必需的胞內酶;CandTec抗原是一類對熱不穩定的念珠菌蛋白抗原;此外，D阿拉伯糖醇(Darabinito1)是多數念珠菌屬主要代謝產物，以上檢測主要用于念珠菌感染的診斷。

1.2.2分子生物學技術基因序列擴增(PCR)技術在理論上是一種快速和敏感的臨床真菌標本檢測方法。在過去的10年中，大量文獻報道了以PCR技術為核心的分子生物學方法從臨床標本中檢測真菌特異性DNA序列的可行性，該檢測法在某些臨床標本如血液、血清、灌洗液(BALF)等中的應用已經得到認可，其靈敏度50%～70%不等[9]。

二、IFI預防與治療進展

2.1預防和治療策略

預防和治療IFI的策略[10]：(1)預防用藥:高危患者感染的起始即給予抗真菌藥物，阻止真菌感染的發生;(2)經驗用藥:對經適當抗菌藥物治療無反應的持續發熱的中性粒細胞減少患者，開始抗真菌治療;(3)臨床早期治療:通過影像學研究、實驗室標志物或二者結合(而不是僅憑發熱)分辨出可能的IFI來治療疑似的早期IFI,即開始先發治療;(4)確診用藥:達到癌癥/真菌病研究與治療研究小組確診或擬診標準的患者。

預防和早期治療的前提：(1)感染危險越大，越需要有效的預防和早期干預;反之，則不能保證輕癥或對治療易起反應的感染發生。(2)人群中感染發生率越高，需要預防和早期治療策略的可能性越大。(3)抗真菌藥物越安全，越有可能在大量患者中進行預防治療，預期這些患者中僅小部分將受益但很少會發生毒性反應。(4)隱匿性真菌感染早期檢測方法越好，對陰性檢查結果的患者我們越應該保留抗真菌預防或不更改抗真菌策略。進行預防和經驗性治療的效果需復合終點評估，包括退熱、生存率、基線真菌感染治療成功、預防突破性感染、無因不良反應過早停止治療[11]。

2.2抗真菌治療藥物

2.2.1多烯類藥物兩性霉素B已應用40余年，抗真菌譜廣，對隱球菌、念珠菌、芽生菌、球孢子菌、莢膜組織胞漿菌、孢子絲菌、曲霉、毛霉等引起的內臟或全身感染有確切療效，但其應用范圍被逐年增多的耐藥菌珠及嚴重的不良反應所限制。為解決此問題，目前已批準3種以類脂為基礎的兩性霉素B劑型：兩性霉素B類脂質復合物，兩性霉素B膠體分散物和兩性霉素B脂質體。此類產品均只有注射劑應用于臨床，且不能通過血腦屏障。

2.2.2三唑類該類藥物是通過阻斷細胞色素P450介導的14α固醇脫甲基酶作用，抑制真菌細胞膜麥角固醇的生物合成。三唑類抗菌藥的缺點是該類藥物的作用機制是抑制真菌生長不能殺滅真菌;藥物之間存在相互作用，其原因與糖蛋白P有關[12]。氟康唑抗真菌譜窄，對曲霉及罕見真菌無效，且耐藥率逐年升高，研究證實耐藥率高達13.62%[13];伊曲康唑有較廣的抗菌譜，包括抗白念珠菌屬、曲霉屬和皮膚癬菌，但其使用卻受到耐受性嚴重、藥物相互作用和口服生物利用度低所限制。

伏立康唑(voriconazole)是抗菌譜廣，抗菌活性強。體內對念珠菌屬、曲霉屬、賽多孢菌屬、球孢子菌、隱球菌、青霉和其他真菌具有活性，但對接合菌無活性[14]。臨床研究表明，IA的初始治療伏立康唑優于兩性霉素B，且能明顯改善生存率[15]。對于氟康唑耐藥的非白念珠菌包括克柔念珠菌及光滑念珠菌均有很好的活性。伏立康唑是侵襲性念珠菌感染挽救性治療的有效藥物，包括先前有唑類藥物治療史和克柔念珠菌感染。口服200mg，每日2次;血藥濃度(Cmax)2.1～4.8μg/mL，血藥峰值時間(Tmax)2h，消除半衰期(T1/2)為6h，在肝臟被細胞色素P450代謝，主要以代謝產物排除，僅有1%以原藥由尿排除。FDA批準伏立康唑用于IA早期治療和治療嚴重鐮刀霉感染;歐洲和其他國家同樣批準其治療包括克柔念珠菌感染在內的對氟康唑耐藥的念珠菌感染。

泊沙康唑(posaconazole)為口服三唑類藥物，廣泛分布于各組織。體內對念珠菌屬、接合菌、波氏假阿利氏什菌屬、莢膜組織胞漿菌、土曲霉、煙曲霉具有活性?？拐婢钚耘c伏立康唑相似，主要優勢是對接合菌的活性較伏立康唑顯著為強，FDA批準用于預防侵襲性真菌感染，但作為初始治療還有待進一步確證。

雷夫康唑(ravuconazole)，化學結構與伏立康唑相似，目前正在進行臨床試驗。體內對念珠菌屬、曲霉屬、新生隱球菌和莢膜組織胞漿菌具有活性;其抗梭霉菌屬、賽多孢菌屬和毛孢子菌屬活性較伏立康唑弱，對酒曲屬或毛霉菌無活性。迄今，尚無有關人體療效的資料發表。

2.2.3棘白菌素類此類藥物作用于真菌細胞壁，通過非競爭性抑制1，3βD葡聚糖合成酶，導致真菌細胞生長過程中細胞壁葡聚糖缺乏，滲透壓失常而最終產生真菌細胞溶解。因哺乳動物無細胞壁，對人體的不良反應很小。所有棘白菌素類藥物(卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈)口服給藥生物利用度較低(卡泊芬凈<0.2%)，因此,必須靜脈給藥，且不能通過血腦屏障，新型隱球菌對其天然耐藥，對鐮刀霉、賽多孢菌屬、根霉屬等罕見真菌無效。

卡泊芬凈(caspofungin)是第一個被批準用于治療由于不能耐受其它抗真菌藥物，或者其他抗真菌藥物療效不佳的侵襲性曲霉病的棘自菌素類抗真菌藥物。其不僅對念珠菌，曲霉等有良好的抑制活性，對于一些雙相真菌如組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌等也有抑制作用，但對新生隱球菌、鐮刀霉、接合菌和白吉利毛孢子菌等無活性?？ú捶覂魧π律鷥洪L期和漸進性念珠菌病有效且有很好的耐受性，用于兒童挽救性治療的結果還不確定。制劑用二醋酸鹽單劑靜脈滴注70mg，Cmax12.4g/mL，T1/29～10h。適應證為侵襲性曲霉菌病與念珠菌病。

米卡芬凈(micafungin)與卡泊芬凈有相似的體外活性，體內抗侵襲性念珠菌病和曲霉病有效。用于預防造血干細胞移植術患者的念珠菌感染及治療食管念珠菌感染，FDA已批準米卡芬凈用于成人IFI治療[16，17]。

阿尼芬凈(anidulafungin)用于治療嚴重的系統性真菌病，對臨床念珠菌與曲霉感染很有效，最近FDA批準阿尼芬凈用于念珠菌引起的部分感染。

三、結語

隨著侵襲性真菌病發病率的不斷增加，臨床實驗室的各項檢查技術也在不斷發展，其在侵襲性真菌病的早期診斷中發揮著越來越大的作用。同時，抗真菌藥物的研制速度在近些年明顯加快，不斷有更廣譜、更高效、更安全的抗真菌藥物被引入臨床，為侵襲性真菌感染的早期治療提供了越來越有效的手段。然而病原真菌的種類復雜，真菌感染的發生機制又往往涉及到機體免疫系統的受損，因此，進行各種真菌感染的藥物治療時，應當注意從病原真菌的種類和藥物的特性，以及患者的全身狀況和經濟狀況等諸方面，綜合考慮，正確選擇合理的抗真菌藥物，探索并制定出高效、低毒和經濟的診療方案。

【參考文獻】

1劉家瑞，王遠杰，胡然，等.256株真菌培養鑒定與耐藥分析[J].重慶醫學，2005，34(4):2.

2EllisM.Invasivefungalinfections：evolvingchallengesfordiagnosisandtherapeutics[J].MolImmunol，2001，38：947957.

3PfallerMA，DiekemaDJ.Rareandemergingopportunisticfungalpathogens：concernforresistancebeyondCandidaalbicansandaspergillusfumigatus[J].JClinMicrobiol，2004，42：44194431.

4ShibuyaK，CoulsonWF，NaoeS.Histopathologyofdeepseatedfungalinfectionsanddetailedexaminationofgranulomatousresponseagainstcryptococciinpatientswithacquiredimmunodeficiencysyndrome[J].NipponIshinkinoakkaiZasshi，2002，43：143151.

5MenninkMA，DonnellyJP，VerweijPE.Detectionofcirculatinggalactomannanforthediagnosisandmanagementofinvasiveaspergillosis[J].LancetInfectDis，2004，4：349357.

6PinelC，FrickeHH，LebeauB，etal.DetectionofcirculatingAspergillusfumigatusgalactomannan：valueandlimitsofthePlateliatestfordiagnosinginvasiveaspergillosis[J].JClinMiciobiol，2003，41：21842186.

7PattersonTF.Advancesandchallengesinmanagementofinvasivemycoses[J].Lancet，2005，366：10131025.

8OstroskyZL，AlexanderBD，KettDH，etal.Multicenterclinicalevaluationofthe(13)betaDglucanassayasanaidtodiagnosisoffungalinfectionsinhumans[J].ClinInfectDis，2005，4l：654659.

9SpiessB，BuchheidtD，BaustC，eta1.DevelopmentofalightcyclerPCRassayfordetectionandquantifucationofaserpgillusfumigatusDNAinclinicalsamplesfromneutropenicpatients[J].JClinMicrobiol，2003，41：18111818.

10BrahmH，Segal，NikolaosGAlmyroudis，etal.Preventionandearlytreatmentofinvasivefungalinfectioninpatientswithcancerandneutropeniaandinstemcelltransplantrecipientsintheeraofnewerbroadspectrumantifungalagentsanddiagnosticadjuncts[J].CID，2007，44：402409.

11JeanKlastersky.Antifungaltherapyinpatientswithfeverandneutropeniamorerationalandlessempirical[J].NEnglJMed，2004，77：12601264.

12葉光明，陳云紅，王偉新，等.抗真菌藥物的研究進展[J].中國藥師，2008，11(2):173175.

13王虎軍，畢磊，張麗娟,等.住院患者真菌耐藥性調查與抗菌藥使用分析[J].中國藥師，2008，9(7):653655.

14JeuL，PiacentiFJ，LgakhovetskiyAG，etal.Voriconazole[J].ClinTher，2003，25：13211381.

15MarrKA，CHppaF，LeisenringW，etal.Viraconazoleversusfuconazoleforpreventionoffungalinfectionsinallogeneicstemcelltransplantpatients[J].Blood，2003，2：2.

16朱飛波,周郁鴻.米卡芬凈治療惡性血液病合并侵襲性真菌病13例[J].實用臨床醫藥雜志，2009，13(2)：6566.

17郝良純.抗深部真菌感染藥物--米卡芬凈[J].實用臨床醫藥雜志，2009，13(6)：111114.