人體疾病與麻醉診治

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麻醉科的工作范圍除臨床麻醉、重癥監測、心肺腦復蘇和疼痛治療之外，近年來各個系統疾病的麻醉治療逐漸受到人們的重視。麻醉治療的概念：應用麻醉專業技術（例如：神經阻滯、氣管插管、人工呼吸等）和麻醉藥（例如：局部麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥等），對人體疾病進行治療（或輔助治療）。

除疼痛治療外，各個系統都有很多疾病可以應用麻醉治療，例如循環系統的冠心病、心絞痛；呼吸系統的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和嚴重急性呼吸綜合征(severactiverespirationsyndrome,SARS)；消化系統的頑固性呃逆；代謝和內分泌系統的甲亢危象；皮膚疾病帶狀皰疹；藥物依賴綜合征（戒毒）等。

一、冠心病、心絞痛

心絞痛是一種由暫時性心肌缺血、缺氧所引起，以胸部劇烈絞痛為主要表現的臨床綜合征。最常見的誘因是在冠心病的基礎上，過度體力活動、興奮、憤怒等情緒激動以及吸煙、過度飽餐、便秘或血壓過高等引起心肌缺血。

心臟的神經支配由交感、副交感和傳入（感覺）神經支配，所以心絞痛的區域常在C3-5和T1-8節段，當心臟發病時，由此傳入強烈沖動，脊髓內發生興奮灶，刺閾降低，引起心絞痛。心絞痛應用高位硬膜外麻醉治療不是單純的止痛，而且還可以擴張冠脈、減少血小板凝聚等有治療冠心病與心絞痛的作用。

心絞痛在臨床有很多分型，如勞累性、自發性等，經臨床表現與診斷明確（最明顯的癥狀是胸骨后壓榨痛，疼痛常向左肩背部、面色蒼白和大汗淋漓）診斷心絞痛可通過ECG靜息時可見ST段壓低或抬高。心絞痛發作時的治療主要：1、終止發作：①停止活動，采取臥位；舌下含化硝酸甘油5～10mg；②舌下含化速效救心丸5～10粒；③也可以舌下含化消心痛10mg；④還可以用硝酸甘油氣霧劑經口腔噴霧吸入；⑤給予止痛、鎮靜藥并立即運送醫院做進一步治療，心絞痛除了心肌缺血痙攣之外，也可能有冠脈栓塞，所以必須在4～6小時之內送醫院治療，因為時間太長溶栓效果不好或無法溶栓。

麻醉治療的適應證：1、藥物無法緩解的心絞痛；2、重型的心肌梗塞；缺血性冠心病病情較重（或心力衰竭）；3、冠心病心律失常。冠心病和心絞痛進行麻醉治療一定嚴密監測血壓和心電圖等，同時維持血容量避免發生低血壓與心動過緩。

高位硬膜外神經阻滯用于治療心絞痛或冠心病時：一般是在胸3～4穿刺硬膜外腔并向上置管3cm左右，位置正確后注入局部麻醉劑，原則上只須使用低濃度、小劑量的局麻藥（0.5%利多卡因3～5ml或0.25%布比卡因5ml），阻滯平面限于胸1～5。硬膜外導管留置時間視病情而定，一般可以留置一周左右。麻醉治療的同時抓緊內科藥物治療并嚴密監測。

注意事項：1、嚴格控制阻滯平面過高，避免出現低血壓反而加重心肌缺血；2、對于進行抗凝治療的病人，最好暫停抗凝，待出凝血時間正常以后再使用硬膜外阻滯，避免硬膜外腔發生血腫；3、注意監測避免發生心動過緩、心律失常甚至發生心力衰竭或猝死。

二、ARDS和SARS

ARDS和SARS的麻醉治療主要在藥物治療基礎上，根據不同的病理變化加強不同形式的呼吸管理，進行機械肺通氣。

（一）ARDS

1、ARDS的病理變化：主要是通氣／血流比例失調肺泡通氣不足（總肺泡通氣量約為4L/min）肺泡氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。由于動靜脈瘺或肺部病變如肺泡萎陷、肺不張、肺水腫和肺炎實變均可引起肺靜-動脈分流量增加，使靜脈血沒有接觸肺泡氣進行氣體交換的機會。加上氧彌散能力僅為二氧化碳的1/20，故在彌散障礙時，產生單純缺氧，氧耗量增加就更加重缺O2。

2、ARDS的通氣方式：短期內不能恢復的ARDS應實施機械肺通氣，但ARDS時不是整個肺損傷致“硬肺”而只是“小肺”。因此早期實施機械通氣的最佳策略為保護性機械通氣，即指機械通氣以減輕或不明顯加重肺損傷為原則，強調“最佳”呼氣末正壓（PEEP）、低吸氣末肺泡正壓（Ppalt）、適當潮氣量（VT）和呼吸頻率（RR）。采取小VT（6～8ml/kg），可允許二氧化碳分壓適度增高和PH值適度下降，即允許性高碳酸血癥（PHC），PaCO2控制在9.33～10.67kPa(70～80mmHg)、pH值不低于7.20，對機體危害不大。PEEP已成為治療ARDS所有通氣治療的基礎，適當的PEEP不僅能改善氧合，也能改善或不加重肺損傷，最佳PEEP水平應為在保持FiO2<0.60的前提下能使PaO2≥8.00kPa(60mmHg)時的最低PEEP水平。無創通氣支持是治療ARDS的根本原則，首先應盡量采用無創通氣，以有效地防止發展為機械通氣相關性肺炎和肺損傷。

（二）SARS

1、SARS的病理變化：SARS病人病變主要累及肺間質（肺部炎癥性改變、肺胞萎陷、肺間質纖維化和通氣/血流比例失常等）。

2、肺通氣的方式：通氣方式與呼吸機的管理和一般呼吸衰竭病人截然不同，經過摸索選擇了一種降低吸氣峰壓、提高平均氣道壓、小潮氣量和加快通氣頻率相結合的通氣模式。

三、頑固性呃逆

呃逆的病因可分為中樞性和周圍性。中樞性呃逆多見于神經性腦部病變；周圍性呃逆主要由迷走神經與膈神經受刺激所致。胃腸道、腹膜、胸膜、膈等病變是引起呃逆的主要原因。

呃逆治療無特效方法。產生呃逆后，首先要確定是器質性還是功能性的。器質性呃逆主要側重原發病的治療；功能性呃逆可以進行心理治療。常用的藥物：心因性呃逆可口服谷維素B1、安定或暗示療法；胃腸功能障礙可用促胃腸排空藥如胃復安、嗎丁啉和西沙比利；膈肌痙攣可應用解痙藥，如阿托品、65402、非那根等；此外，還可以用5％CO2和95％O2混合吸入每次10分鐘左右。

頑固性呃逆的麻醉治療：可用神經阻滯（包括：硬膜外阻滯、星裝神經節阻滯、膈神經阻滯等）。作者見過1例非常嚴重的頑固性、持續性頻繁呃逆的病人，最后應用全身麻醉加用肌肉松弛劑而而治愈。

四、甲亢危象

1、發病機理

血中游離激素（TH）甲狀腺球蛋白（TBG）+甲狀腺素結合

前白蛋白（TAPA）

濃度

由TABA離解血中*T3/T4比值

腎上腺能活力甲亢危象

兒茶酚胺

*T3(血中游離三碘甲腺原銨酸)T4(甲狀腺素)

圖甲亢危象發生機理示意

2、癥狀診斷

①≥39℃高熱；②大汗淋漓；③煩躁不安；④心動過速（120～160次/分以上）；⑤心律失常，血壓下降；⑥惡心嘔吐或腹瀉；⑦肝臟重大甚至黃膽；⑧電解質紊亂；⑨其他（表情淡漠、嗜睡；明顯無力；體重下降；脈壓差?。换杳缘龋?。

凡以上癥狀占有三項者，基本就可以確診。進一步診斷可以檢查甲狀腺功能（測基礎代謝率、膽固醇、甲狀腺攝131碘率、TH水平以及T3攝取率等）。

3、臨床治療與麻醉治療

服用抗甲狀腺藥物抑制TH合成（一次相當于丙基硫氧嘧啶600～1200mg），然后每日給維持量（相當于300～600mg），分3次服用。還有一般用大量碘溶液（口服30滴/次；靜脈點滴復方碘溶液3～4ml/1000~2000ml溶液內）。其它治療方法還有：換血、血漿除去法和腹膜透析等。

甲亢危象來勢兇猛，病情險惡，由于高熱、心律紊亂、休克以致昏迷，往往來不及治療、搶救而病人很快死亡。麻醉治療（人工冬眠）就是在不利的環境條件下，減輕機體的過度應激反應，使機體處于冬眠狀態，降低代謝率、減輕細胞耗氧、改善微循環、免于細胞遭受嚴重損害，讓機體避開危險，贏得治療和搶救時間度過難關，為其原發病的治療爭取治療提供了前提。

降低周圍組織對TH的反應，常用的藥物有利血平（首次肌注5mg，以后每4～6小時肌注2.5mg）；亦可用胍乙啶口服（1～2mg/kg•d）；其它藥物用ß腎上腺素能阻滯劑（靜脈注射心得安1～5mg或每4小時口服心得安20～60mg），對心律紊亂有糾正作用。再就是要大力維護體內各系統臟器的功能，給予大量維生素、吸氧、人工冬眠以及應用腎上腺皮質激素（氫化可的松200～300mg）等，可以增加生存率。

作者遇到的12例次甲亢危象全部用了人工冬眠，沒有1例病死率。

人工冬眠的方法：

人工冬眠合劑分好幾個型號，根據病情選擇一種類型的藥物，加上體表降溫（維持淺低溫，約35～36℃），抓緊時間同時進行抗甲狀腺技能亢進的藥物和大量應用碘劑以及激素類藥物，并且注意監測生命指征，維持循環、呼吸、腎功能等于基本正常的指標，病情和內環境穩定后逐漸撤除人工冬眠。

4、人工冬眠合劑

甲亢病人在嚴重的外傷（特別是外科手術后）、感染、中毒或精神創傷等惡劣環境下，均可引起機體過度的應激反應，引起腎上腺皮質激素及腎上腺素大量釋放，使糖原大量分解、能量大量消耗和代謝明顯增加，以及小動脈強烈收縮，致使循環缺血、組胺釋放，造成組織水腫、細胞缺氧和彌散性毛細血管內凝血(DIC)。其實，機體的應激本來是一種“機體自我的保護作用”但過度的應激不但無利，反而起到“火上加油”的作用，發生休克以至發展到不可挽救的地步，導致機體衰竭甚至死亡。人工冬眠就是在不利的環境條件下，減輕機體的過度應激反應，使機體處于冬眠狀態，降低代謝率、減輕細胞耗氧、改善微循環、免于細胞遭受嚴重損害，讓機體避開危險，贏得治療和搶救時間度過難關，為其原發病的治療爭取治療提供了前提。

常用的冬眠藥物

(1)氯丙嗪：為強效安定劑，在中樞神經系統能拮抗去甲腎上腺素的興奮作用。對皮下中樞有廣泛的抑制作用，尤其體溫調節中樞，因而能降體溫，減低新陳代謝，減低耗氧量，降低機體對劇烈病理刺激的反應，進入深睡，處于保護性抑制狀態。故用于治療高熱及驚厥、劇痛及高度精神興奮狀態。氯丙嗪有強大的外周抗腎上腺素作用，解除小動脈痙攣，改善微循環，故可用于治療休克，每次用量為25mg肌肉注射。

(2)乙酰丙嗪：催眠作用較氯丙嗪強，降溫作用相同，每次用量為20mg靜脈滴注或肌肉注射。

(3)哌替啶：為中樞性鎮靜劑，減少恐懼，能產生欣快感，對呼吸中樞的抑制作用遠較嗎啡輕，故常用于各種劇烈疼痛。是人工冬眠療法的主藥，每次用量為50～100mg靜脈滴注或肌肉注射。

(4)異丙嗪：有中樞催眠及鎮痛作用，有強化呱替啶的作用。有顯著的抗組胺及抗膽堿能作用，對于改善微循環有幫助，每次用量為50mg靜脈滴注或肌肉注射。

(5)氫化麥角堿(海德嗪)：有中樞性鎮痛作用，能強化哌替啶及異丙嗪作用。還有中樞性心率緩慢及抑制頸動脈竇的反射作用。亦是交感神經阻滯劑，可抑制腎上腺素的分泌，對于因寒冷引起的血管收縮有抑制作用。能降低心肌的應激性，有良好的保護心臟的作用，用量為0.6～0.9mg靜脈滴注或肌肉注射。

人工冬眠配方：

人工冬眠Ⅰ號：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，異丙嗪50mg。加入5%葡萄糖液或復方林格溶液中靜脈滴注。適用于高熱的病人，循環和呼吸系統功能相對比較穩定者。煩躁的病人以及心力和呼吸衰竭者慎用。

人工冬眠Ⅱ號：哌替啶100mg，異丙嗪50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或復方林格溶液中靜脈滴注。適用于心動過速的病人。

人工冬眠Ⅲ號：哌替啶100mg，異丙嗪50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或復方林格溶液中靜脈滴注。

人工冬眠Ⅳ號：異丙嗪50mg，氫化麥角堿(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或復方林格溶液中靜脈滴注。適用于有呼吸衰竭和循環系統功能相對較差的病人。

人工冬眠Ⅴ號：氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，普魯卡因500mg。加入5%葡萄糖液或復方林格溶液中靜脈滴注。適用于少尿患者，對于有心率慢及心律紊亂者慎用。

用藥的同時一定要加上冰袋進行體表降溫，達到淺低溫即可。

5、人工冬眠療法在甲亢危象應用中的適應癥及禁忌癥

(1)適應癥：①嚴重高熱的病人；②煩躁和焦慮的病人等。③甲亢進行甲狀腺切除手術后出現嚴重休克者；④術后出現心動過速和其它心律失常者；⑤術后出現肌無力和電解質紊亂者；⑥高度精神緊張，疼痛劇烈者。。

(2)禁忌癥：(1)血容量顯著減少，而未糾正之前忌用，必須在水和電解質紊亂以及酸堿失調糾正之后方可使用。(2)肝、腎功能嚴重損害者。(3)嚴重的貧血未糾正時暫勿使用。

6、應用人工冬眠療時應該注意的事項

(1)嚴格掌握適應癥及禁忌癥。

(2)人工冬眠期間中需有專人負責，密切觀察病情及時監測記錄血壓、心電圖、脈搏、呼吸、體溫及尿量。根據病情適當調整冬眠藥物的靜脈滴速。

(3)如允許進食的病人，每6～8小時讓病人清醒一次；不能進食者，應予鼻飼及靜脈給予營養液。

(4)加強護理工作，適當進行翻身及按摩，以免引起褥瘡。

(5)冬眠只是一種解熱、降低基礎代謝率以及催眠等輔助療法，一定抓緊有利的時期進行有效的基本治療方案，從根本上解決甲亢的治療。

7、冬眠療法的療效及持續時間

(1)療效判斷：①病情穩定，病人處于安靜睡眠狀態，呼吸、心率、心律、血壓及尿量基本正常；②高熱得到有效控制，處于淺低溫狀態；③休克好轉，收縮壓穩定在12kPa(90mmHg)以上，脈壓＞4kPa(30mmHg)，心率＜100次/分鐘，尿量＞30ml/小時；④有腦水腫的患者不再抽搐、煩躁，呼吸平穩，血壓降至正常水平。

(2)持續時間：經過12～24小時可減慢滴速，讓病人清醒或半清醒。如病情穩定，觀察12小時無反復，可停用。如病情反復則加快滴速繼續冬眠，一般可維持3～5天。

五、急性帶狀皰疹

急性帶狀皰疹（acuteherpeszoster）是一種最具有痛性特征的疾病，多位于胸腰部，病毒沿周圍神經分布成帶狀分布，皮膚發生皮疹、膿瘡最后結痂。

治療多采用2%利多卡因或0.75%布比卡因5ml亦可維生素類藥和少量嗎啡類藥進行星狀神經節阻滯（或脊神經根阻滯）。

六、藥物依賴綜合征（戒毒）治療

藥物依賴綜合征（戒毒）治療亞冬眠法又稱意志剝奪法，是采取間斷給藥方式給病人注入一定量的氯丙嗪和異丙嗪，使病人處于昏睡狀態，讓他度過戒斷癥狀高峰期，使其達到脫毒的目的，但病人意識障礙有肺部感染和呼吸抑制等副反應，護理難度大，應注意監測。