子宮肌瘤手術藥學服務效果分析

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1資料與方法

1．1資料來源。160份病例均為某三甲醫院2018年1月－2019年2月在婦科住院治療并行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術患者（第一診斷符合ICD10：D25，以及在患者住院治療期間第二診斷不影響臨床路徑實施），所有病例均實施了臨床路徑管理。查閱病例，統計上述患者在實施臨床路徑期間的藥品使用情況及合理性、住院總費用、藥品費用、住院時間等。1．2研究方法。2018年9月起，臨床藥師參與婦科臨床路徑管理工作。通過回顧性研究方法，按臨床藥師參與前后將病例分為對照組和干預組。臨床藥師工作貫穿于臨床路徑實施中：（1）以子宮肌瘤以及腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的診治規范、臨床路徑為基礎制定藥學監護表；（2）參與臨床查房、藥物治療方案制定、會診、疑難病例討論；（3）完成藥學查房、醫囑審核、藥學監護、不良反應監測、用藥宣教等全程化的藥學服務工作；（4）開展合理用藥講座；（5）每月對納入臨床路徑的患者用藥情況進行評價，及時將評價結果及時反饋醫師，與臨床進行溝通，見圖1。對照組病例共80份，干預組病例共80份。記錄每份病例用藥情況及使用合理性，住院天數、住院費用、藥品費用。統計使用SPSS18．0軟件，計量資料采用均數、標準差進行標示，采用方差分析，兩兩比較用t檢驗；計數資料以率標示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有顯著性。

2結果與分析

2．1患者基本情況比較。對照組病例80份，平均年齡（40．60±6．78）歲，排除其他并發癥。干預組病例80份，平均年齡（43．58±5．82）歲。2組患者均診斷為子宮肌瘤，入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。2組患者在年齡、疾病構成、子宮肌瘤數量等方面無顯著性差異（P＞0．05）。2．2圍術期抗菌藥物使用情況。根據2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術預防用抗菌藥物應選擇青霉素類或一、二代頭孢菌素±甲硝唑或頭霉素類。為使得抗菌藥物在切皮時可以在手術部位達到有效藥物濃度，圍術期預防用藥時機應在術前0．5～1h［6］。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術預防用藥療程不宜超過24h。對照組80例患者中，14例（17．5％）患者圍術期預防用藥品種不當，磺芐西林、拉氧頭孢、頭孢地嗪、莫西沙星、阿奇霉素、左氧氟沙星不宜作為圍術期預防用藥。19例（23．8％）患者預防用藥時機不當，術前未用術后用；36例（45．0％）患者預防用藥療程過長，平均達4．5d。臨床藥師進入病區參與臨床路徑實施后，圍術期抗菌藥物使用的合理性有顯著提高，預防用藥品種選擇不當僅2例（2．5％）；預防用藥時機不當2例（2．5％），預防用藥療程過長9例（11．3％）。與對照組相比，有明顯改善，差異有顯著性（P＜0．05）。2．3其他不合理用藥情況。2．3．1無指征使用果糖或轉化糖注射液轉化糖。的糖源包括葡萄糖、果糖以及木糖醇，用于燒創傷、術后及感染等胰島素抵抗狀態下或不宜使用葡萄糖患者的補液供能。對于無血糖異常、無電解質缺乏的患者，使用該類藥物不符合藥物經濟學原則，不建議常規作為補液治療藥物。對照組中無指征使用代糖類藥物44例（占55．0％），干預組7例（占8．8％）。2．3．2無指征使用注射用質子泵抑制劑。一般手術術后，無高危因素的患者，不建議術后常規使用注射用質子泵抑制劑來預防應激性潰瘍。只有具有高危因素的患者（如機械通氣超過48h、凝血機制障礙等），才建議預防性使用注射用質子泵抑制劑來防止術后應激性潰瘍的發生。對照組患者中有31例（38．8％）非嚴重多發傷，無消化道疾病病史，術后6h恢復進食，無指征使用泮托拉唑或蘭索拉唑；干預組中有7例（8．8％）。2．3．3無指征使用營養支持藥物。無指征使用復合磷酸氫鉀、復方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等營養支持治療藥物。對照組中有48例（60．0％），干預組中3例（3．6％）患者未行營養風險篩查，無營養不良診斷，未行胃腸大手術，術前進食正常，手術當天即恢復流質飲食，住院期間相關營養指標、電解質水平均正常或未查，無腸外營養支持指征，上述腸外營養治療藥物使用為無指征用藥。詳見表3。2．4住院費用及藥品費用情況。對照組80例患者平均住院費13689．41±2450．36元，其中平均藥品費用為3826．37±946．42元。干預組80例患者平均住院費7711．67±1780．54元，平均藥品費用為2212．96±657．62元。對2組住院費用及藥品費用分別采用t檢驗，差異有顯著性（P＜0．05）。2．5術后住院時間對照組術后患者平均住院時間為（9．53±2．10）d，干預組為（8．43±1．03）d，差異無顯著性（P＞0．05），見表5。

3討論

3．1臨床藥師參與臨床路徑工作。藥物治療是實施臨床路徑管理中關鍵的一個環節。目前，國內臨床藥師參與臨床路徑實施沒有形成固定模式，每位臨床藥師只是根據自己參與臨床治療的程度和水平來界定自己的工作模式［6］。本研究以本院的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術臨床路徑為標準，臨床藥師通過參與患者藥物治療方案的制定、醫囑審核、藥學查房、藥學監護、合理用藥培訓、不良反應監測等，形成臨床藥師參與腹腔鏡下子宮肌瘤切除術臨床路徑的工作模式，規范了臨床藥師工作，促進臨床合理用藥，體現了臨床藥師的工作價值，為臨床藥師參與臨床路徑工作提供借鑒。3．2臨床藥師參與臨床路徑實施對抗菌藥物使用的影響。臨床藥師參與前，對照組患者圍術期預防用抗菌藥物品種選擇不當現象較為嚴重，部分患者使用磺芐西林、拉氧頭孢、頭孢地嗪、作為圍術期預防用藥；部分患者預防用藥時機不當，術前未用術后用；預防用藥療程過長，平均達4．5d。臨床藥師進入病區參與臨床路徑實施后，通過抗菌藥物合理使用宣教及考核、參與術前討論、實時醫囑審核等方式，使得圍術期抗菌藥物使用的合理性有顯著提高。3．3臨床藥師參與臨床路徑實施對無指征用藥的影響。無指征用藥的情況主要包括：（1）無適應證使用代糖類藥物（轉化糖及果糖），對于無血糖異常、無電解質缺乏的患者［7］，使用該藥物不符合藥物經濟學原則，不建議常規作為補液治療藥物。（2）無適應證使用注射用質子泵抑制劑。（3）無指征使用營養支持藥物，如復合磷酸氫鉀、復方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液等營養支持治療藥物。臨床藥師參與臨床路徑管理后：通過對所有入院患者進行營養篩查以及營養風險評估；制定《院內靜脈用質子泵抑制劑使用管理規定》；有效提高了質子泵抑制劑以及營養支持藥物使用的合理性。3．4臨床藥師參與臨床路徑實施對藥物治療費用的影響。對2組住院費用、藥品費用及平均住院日進行對比，結果顯示臨床藥師通過參與患者臨床路徑管理（藥物治療方案的制定、醫囑審核、藥學查房、藥學監護、用藥宣教、不良反應監測、依從性督導檢查等），使得干預組患者抗菌藥物使用合理性提高，無指征用藥情況顯著降低，因此藥品費用下降明顯，同時患者住院費用也顯著降低，但并未延長患者平均住院日。3．5臨床藥師參與臨床路徑實施對藥品不良反應的影響。對照組80例患者中，共發生藥品不良反應5例，其中3例是患者輸注拉氧頭孢后出現惡心嘔吐或皮疹；2例是由于患者輸注中長鏈脂肪乳注射液導致靜脈炎。干預組中只有1例患者出現藥品不良反應。由此可見臨床藥師參與臨床路徑管理，提高用藥合理性，減少無指征用藥后，患者不良反應發生率也顯著下降。臨床路徑的實施是為加強醫療質量管理，使醫院能更加有效地利用有限的衛生資源，在提高療效的同時能夠控制醫療費用［8］。有本研究可見臨床藥師參與臨床路徑的實施的過程中去，一方面可以使得藥物治療更加合理規范，另一方便能夠降低藥物治療費用及患者住院總費用，符合臨床路徑的實施目的。臨床藥師應利用專業優勢，在個體化用藥中充分發揮作用，使臨床路徑中的藥物治療真正做到安全、有效、經濟、合理［9］。藥師深入臨床，參與臨床路徑，提出個體化用藥建議、進行醫囑審核，規范用藥合理性、經濟性已成為必然的發展趨勢。

作者:張莉 胡淼 王義俊 單位:南京醫科大學第二附屬醫院藥學部