抗生素相關性腹瀉治療研究論文

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［摘要］詳細介紹抗生素相關性腹瀉的病因、診斷及治療的最新進展，在此抗生素應用較為普遍的年代，本文可供臨床醫師參考。

抗生素相關性腹瀉(antibioticassociateddiarrhea,簡稱AAD)是指應用抗生素后繼發腹瀉，為較常見的藥物不良反應，其發生率視不同抗生素而異，約為5%～39%［1，2］。按AAD的病情程度不同，包括單純腹瀉、結腸炎或偽膜性結腸炎。偽膜性結腸炎(pseudomembranouscolitis,簡稱PMC)指病情嚴重，在結腸粘膜有偽膜形成的特殊類型，如不及時認識，給予合理治療，可導致并發癥，死亡率高達15%～24%。本病的發生，目前較為一致的看法，是抗生素破壞了腸內菌群的自然生態平衡，即生理性細菌明顯減少，而需氧性菌及兼性厭氧菌數量增加，其中與PMC發病有關的主要是難辨產氣莢膜芽胞桿菌(Clostridiumdifficile,簡稱CD)，它產生的2種毒素，毒素A為腸毒素，毒素B為細胞毒素，2種毒素均可引起腸道粘膜損傷和炎癥。其他細菌尚有產氣莢膜芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、產酸克雷伯桿菌和沙門菌屬［3］。凡能對抗細菌的藥物，幾乎均可引起AAD，以林可霉素(lincomycin)、阿奇霉素(azithromycin)、氨芐西林(ampicallin)多見［4］。此外，頭孢菌素族、青霉素類等也常見到，氨基糖苷類抗生素較少發生。但抗結核桿菌、真菌和抗寄生蟲的抗菌藥尚未見報道。本病發生的危險因子，除與不同的抗生素和應用抗生素時間長短有關外，尚與病人的年齡(＜6a或＞65a)，基礎病的嚴重度，過去有否腸道疾病或AAD，有否免疫抑制，住院時間長短，有否外傷、手術、鼻飼等有關［5］。也有認為大多PMC見于平素較為健康者。本病在女性中發病有增加，口服與腸外應用抗生素均可引起本病。最近報道1例，32a，女性病人，陰道應用林可霉素乳膏3d后發生水瀉，在大便內證實有CD［6］，確甚少見。

AAD的診斷病人在應用抗生素過程中，如出現腹瀉，應警惕本病的可能。單純腹瀉病人，癥狀輕微，結腸無偽膜形成，停用有關抗生素后，腹瀉自行好轉。PMC病人癥狀較重，每日有5次或更多次的不成形便，可無肉眼血便或粘液便，這些病人大多有CD感染，腹瀉同時伴有腹脹、腹痛，并有發熱，有時被誤認為原有感染性疾病的惡化。在病變的發展中，可出現難以忍受的腹痛，類似急腹癥。如持續用有關抗生素，則癥狀加重，可伴脫水、電解質紊亂，大量清蛋白丟失，甚則死亡。

最近報道的藥物相關性出血性腸炎，也論述了抗生素相關性出血性結腸炎(antibioticassociatedhemorrhagiccolitis,簡稱AAHC)，約85%的病人由口服氨芐西林及其衍生物引起［7］。以肉眼血性大便為主要臨床表現，病變局限于右半結腸，每日大便十余次，病程短，可在1～3d后自愈。本病病人大便內未找到CD，故原因還不清，可能為藥物的變態反應所致。認為與PMC有所不同的又一型AAD。AAHC的診斷，目前主要靠結腸鏡檢查，在升結腸和橫結腸粘膜有彌漫性出血和水腫［6］。

AAD的發病可在抗生素應用4～10d后出現癥狀，但變異很大，最短的在服藥4h即發病。有報道口服氨芐西林致AAHC者，在服用2～7d后發病。特別要警惕的，據報道至少1/3的AAD病人，癥狀的出現可遲在有關抗生素已停用，甚至停用1～2wk后才發病。

對AAD有確診價值的實驗室檢查是糞便作厭氧菌培養，多數病例可有CD生長。糞便CD的細胞毒素試驗，對AAD的診斷也有一定價值。如第1次陰性，對可疑病例應復查，有些病例可呈陽性。將病人的糞便濾液稀釋不同的倍數，置組織培養液中，觀察細胞毒作用，1∶100以上有診斷意義，污泥產氣莢膜芽胞桿菌抗毒素中和試驗常陽性。最近介紹以免疫法檢測糞便CD毒素A的方法，與組織培養檢測該菌的細胞毒素(毒素B)試驗相比，前者的敏感性為91.5%，特異性為99%，該法簡單而快速，在30min內可見結果［8］。

其他實驗室檢查可出現異常的周圍血白細胞增多，多在10～20×109.L-1以上，甚或更高，以中性粒細胞增多為主。糞便常規可無特殊改變，僅有白細胞，多數無肉眼血便或粘液便?？捎械颓宓鞍籽Y，水、電解質和酸堿失衡。

在懷疑本病時，應及時作纖維結腸鏡檢查，對診斷有很大幫助。內鏡第1次檢查陰性，如病情無好轉，應重復檢查可發現典型的偽膜。內鏡下PMC病變特征［9］：

1早期病變在正常腸粘膜上可見散在的充血斑，微隆于粘膜。

2典型病變進一步發展，早期的充血斑呈現點狀偽膜，繼而相互融合成數毫米至數厘米的圓形、橢圓形偽膜。病變呈散在或較密集分布，散在病灶之間可見正常粘膜是本病的特征之一。但重癥病例偽膜可融合成片，甚至呈管型。偽膜呈黃白色、灰色、灰黃色、黃褐色不等，隆起于粘膜，周圍繞以紅暈是另一特征。偽膜不易脫落，如剝下可見粘膜缺損形成糜爛，常有滲血。

3修復過程偽膜脫落，隱窩內潴留分泌物排除，粘膜展平上皮細胞再生修復呈紅色斑樣，10d后粘膜恢復正常，無疤痕遺留。

病變處采取活組織作顯微鏡檢查，對診斷PMC有很大幫助。疾病早期偽膜很小，肉眼不一定看到，而活組織顯微鏡下可顯示典型病變。

X線：腹部平片示腸麻痹或輕至中度腸擴張。PMC不宜作鋇劑灌腸檢查，因其既無特征，又可使病情加重。

重癥PMC可誘發中毒性腸擴張和結腸穿孔，幸較罕見。在臨床上尚與真菌性腸炎、潰瘍性結腸炎、結腸克隆病和缺血性結腸炎相鑒別。

AAD的治療即刻停用可疑抗生素。輕型AAD不一定是CD毒素所致，有認為抗生素引起的腸功能紊亂，停用抗生素后大多數病例很快恢復。不宜應用抗腸蠕動藥，如地芬諾酯(diphenoxylate)、洛哌丁胺(loperamide)，其對PMC不僅無效，且可誘發中毒性結腸擴張。加強支持治療，糾正低清蛋白血癥，水、電解質、酸堿失衡。

由CD毒素所致的偽膜性結腸炎，目前首選甲硝唑(metronidazole)250mg，每日4次口服，共10d。重癥病例有頻繁嘔吐不能口服者，可用靜脈滴注給藥，但療效不及口服法［10］。次選為口服萬古霉素(vancomycin)，全身毒性作用不明顯者，每次用量125～500mg，每日4次，服用10d，小劑量的療效優于大劑量，因小劑量對腸道菌群影響?。?0］。在治療過程中作糞便細胞毒素測定，或作CD培養，對預測停藥后復發有一定幫助。復發者以萬古霉素治療仍有效。

最近報告雙歧三聯活菌(Bifidobacteria)、酪酸梭狀芽孢桿菌(Clostridiumbutyricunm)、地衣芽胞桿菌膠囊(Bacilluslicheniformis)等微生物制劑，對腸道正常菌群生長有促進作用，從而起到調整腸內正常菌群。據報道也有一定治療作用［11］。有建議口服生物制劑亦有預防作用。目前均不主張應用皮質激素治療本癥。

對合并中毒性結腸擴張病人，不宜口服藥，可作回腸或橫結腸造瘺，經瘺口或直腸將萬古霉素作腸腔內注射，亦可腸道外給藥。

暴發型病例，內科治療無效，病變主要在結腸，或有顯著的腸梗阻、中毒性巨結腸、腸穿孔時，可行結腸切除或回腸造瘺術。

［參考文獻］

［1］McfarlandLV.Epidemiology,riskfactorsandtreatmentforantibioticassociateddiarrhea［J］.Digdis,1998,16:292-307.

［2］時國朝，鄧偉吾.第4代頭孢菌素——頭孢匹羅［J］.中國新藥與臨床雜志，1999，18：106-108.

［3］HogenauerC,HammerHF,KrajsGJ,ReisingerEC.Mechanismsandmanagementofantibioticassociateddiarrhea［J］.ClinInfectDis,1998,27:702-710.

［4］GorenekL,DizerU,BesirbelliogluB,EyigunCP,HacibektasogluA,VanThielDH.Thediagnosisandtreatmentofclostridiumdifficileinantibioticassociateddiarrhea［J］.Hepatogastroenterology,1999,46:343-348.

［5］MefarlardLV.Riskfactorforantibioticassociateddiarrhea.Areviewoftheliterature［J］.AnnMedInterne(paris),1998,14:261-266.

［6］VikenesK,LundTonnesenS,SchreinerA.Clostridiumdifficileassociateddiarrheaaftershorttermvaginaladministrationofclindamycin［J］.AmJGaetroenterol,1999,94:1969-1970.

［7］SakuraiY.Drugassociatedhemorrhagicenteritis［J］.NipponRinshol,1998,56:2382-2386.

［8］BentleyAH,PatelNB,SidorczukM,etal.Multicenterevaluationofacommericaltestfortherapiddiagnosisofclostridiumdifficilemediatedantibioticassociateddiarrhea［J］.EurJClinMicrobiolInfectDis,1998,17:788-790.

［9］周殿元.偽膜性腸炎［A］.周殿元，周正端，主編.現代臨床疾病診斷學.第1版［M］.北京：人民軍醫出版社，1997.488.

［10］SurawiczCM,McfarlandLV.Pseudomembranouscolitis:causesandcures［J］.Digestion,1999,60:91-100.

［11］王文宴.地衣芽胞桿菌膠囊治療抗生素相關性腹瀉31例［J］.實用醫學雜志，1998，14：461.