中醫門診隨診藥學服務實踐分析

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筆者從事中藥臨床藥學相關工作5余年，在此期間有幸跟隨多名中醫師門診隨診，并在中醫門診隨診中開展藥學服務實踐得到了醫師、患者的認可?，F舉例說明，以期為中藥師開展類似藥學服務實踐工作提供參考。

1對患者用藥指導

1.1用藥方法指導?；純耗校?個月，因“面頰、頸部、腹股溝出現紅斑、丘疹逐漸加重5天”，于2019年10月18日就診。采集四診信息：患兒面頰、頸部、腹股溝出現成片紅斑、丘疹，伴滲出、瘙癢，患兒易哭鬧，納差，大小便無殊，舌紅苔薄，手指紋深紅。醫師診斷為：濕疹，濕熱證。處方：苦參10g，黃柏6g，馬齒莧15g，茵陳10g，地膚子10g，蛇床子6g，生甘草10g，7劑，水煎外洗，每天2次。5天后頸部及腹股溝皮疹好轉明顯，而面頰部效果不佳。中藥師經醫師同意后，告之患兒母親在患兒熟睡時采用濕敷法治療面部濕疹。中藥師分析：醫師診斷與用藥無誤，且患兒頸部、腹股溝皮疹用藥后明顯好轉，說明用藥有效；面頰效果不佳，可能是該部位不如另兩個部位便于用藥清洗，用藥劑量不足、藥物作用時間過短是導致效果不佳的主要因素，故建議采用濕敷法。患兒母親采納建議，2天后復診，面部濕疹明顯好轉。1.2飲食禁忌的指導?；颊吣校?4歲，因“反復面、背部起丘疹10余年，加重1月余”于2019年9月6日來診。10年來患者面、背部反復起米粒至黃豆大小紅色丘疹，曾間斷服用異維A酸軟膠囊等藥物治療，效果不佳；既往體檢高尿酸血癥。采集四診信息：患者面方腹圓，皮膚油膩，面、背部可見米粒至黃豆大小丘疹，部分新發丘疹有膿頭、壓痛，有陳舊痘印，表皮凹凸不平；口苦，易怒，手心多汗，大便黏滯難解，小便偏黃，納眠可；舌胖質紅苔黃膩，左右脈弦有力。醫師診斷：痤瘡，肝膽濕熱證。處方：茵陳10g，石菖蒲10g，白茅根30g，射干10g，滑石15g（包煎），豆蔻6g（后下），黃芩10g，廣藿香10g，薄荷6g（后下），連翹15g，白芷10g，皂角刺15g，瓜蔞子15g，赤芍15g，浙貝母10g，天花粉15g，乳香6g，沒藥6g，生甘草5g，7劑，水煎服，每天2次?；颊邔︼嬍辰纱嬖谝蓡枺蜥t師忙于為下一例患者診治，讓中藥師解疑。中藥師分析：患者痤瘡、高尿酸血癥、便秘等病癥，應忌煙酒、低尿酸食物、辛辣食物；從中醫角度考慮，運用八綱辨證理論，該患者辨證為陽、里、熱、實證，故忌煙酒，不宜食用辛辣、油膩肥厚食物。分別從中西醫角度告之患者飲食禁忌及原因，并向其列舉生活中常見食物。7天后，患者面、背部丘疹明顯消退，無新發皮疹。1.3用藥事宜指導?；颊吲?8歲，因“月經不規則兩年，近3個月未至”于2017年12月16日來診。兩年來月經周期不定，近3個月未至，否認懷孕，就診前兩個月婦科門診彩超診斷為多囊卵巢綜合征。采集四診信息：患者體形肥胖，濃眉大眼，毛孔粗大，唇周可見短小毛須；平素月經推遲、量少，伴少量血塊；不易出汗，頸背部拘緊、不舒展，右肩關節隱痛、伴活動輕度受限；納眠佳，大小便可；舌質淡紅苔白膩，脈寸浮關滑尺細。醫師診斷為多囊卵巢綜合征、頸椎?。L寒阻絡證）。處方：葛根60g，桂枝15g，蜜麻黃10g，炒白芍15g，當歸10g，干姜10g，菟絲子30g，覆盆子15g，姜半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炒枳殼10g，桃仁10g，牡丹皮15g，蜜甘草10g，14劑，水煎服，每天2次。患者用藥2天后來電咨詢中藥師，因天氣轉冷，昨晚受寒感冒咳嗽，問其中藥還能否繼續服用。中藥師分析：進一步了解患者病情，惡寒怕冷、無汗、未發熱，流清涕，咳嗽，咳痰質白清稀，頸背強痛，四肢乏力、酸痛。結合患者病因、癥狀，可判斷患者為風寒襲表證，可使用葛根湯、麻黃湯等辛溫解表類方藥治療。而患者此時服用方藥，恰好使用葛根湯合方加減，但考慮到該方中使用蜜麻黃，無生姜，恐其發汗不強，故借用《傷寒論》服用桂枝湯藥后護理方法，建議患者繼續服用以前湯藥，并頻服生姜紅糖水以助藥力，添衣蓋被直到全身微微汗出1小時許，注意不可使大汗淋漓?；颊邚驮\，訴遵守臨床藥師指導，當天日暮時分全身汗出，次日晨起感冒癥狀徹底消失。

2對醫師用藥建議

2.1刪減藥味，提高患者依從性?；颊吣?，3歲，因“咳嗽、咳痰5天”于2017年6月6日復診。復診前5天，患兒出現咳嗽、咳痰，低熱。家長使用退熱貼后熱退，但咳嗽、咳痰加重。初診時，醫師診斷為：咳嗽，風寒犯肺證。處方：蜜麻黃5g，燀杏仁6g，陳皮10g，桑白皮6g，茯苓10g，炒萊菔子10g，炒白芥子5g，炒紫蘇子10g，桔梗6g，炒枳實6g，防風6g，甘草5g，7劑，水煎服，每天2次。3天后因患兒拒服湯藥，病情未見好轉再診，采集四診信息：咳嗽、咳痰，咳痰量多稠白，鼻塞流涕，無發熱，微惡風，納差；舌質淡紅苔薄白，脈浮滑。醫師認為辨證用藥無誤，患兒卻因湯劑口味差拒服藥物，問中藥師有何建議。中藥師分析：通過患兒父親了解到患兒喜酸甜、惡辛辣。醫師開具處方為華蓋散合三子養親湯加味溫肺化痰、止咳平喘。方中麻黃、萊菔子、白芥子、枳實辛味甚，麻黃蜜炙后，性味緩和。故建議前方去炒萊菔子、炒白芥子，改炒枳實為炒枳殼，會在很大程度改善湯藥口味。醫師聽取中藥師建議后，囑患兒父親將中藥方中炒萊菔子、炒白芥子、炒枳實三味小包裝藥取出棄用，加大棗5枚剝開，水煎頻服。中藥師從中藥房拿來上述三味藥小包裝，指導患者辨識。7天后，中藥師電話回訪，回復湯藥口味明顯改善，患兒服藥后已痊愈。2.2增加藥引，提高中藥療效?；颊吣校?7歲，因“反復入秋后咳嗽、咳痰5余年，再發1周”于2019年11月5日復診。多次醫院就診，診斷為慢性支氣管炎。復診前1周，患者“咳嗽、咳痰加重伴喘息”來診，醫師診斷為：慢性支氣管炎急性發作，痰濕阻肺證。處方：茯苓15g，桂枝15g，炒白術12g，姜半夏15g，化橘紅10g，當歸10g，干姜6g，燀杏仁12g，厚樸15g，焦神曲15g，炒甘草6g，7劑，水煎服，每天2次。用藥7天后復診，采集四診信息：患者體形較瘦，咳痰較前大減，偶有喘息，咳嗽頻繁，喉中有干裂感；舌質淡紅苔薄白，脈浮滑。醫師認為辨證用藥無誤，咳痰好轉，但不解咳嗽為何好轉不明顯。中藥師分析：根據患者癥狀，中醫四診合參，辨證為痰濕阻肺證，使用苓桂術甘湯合二陳湯加減溫陽化飲、燥濕化痰，并取桂枝加厚樸杏子湯法，加入杏仁、厚樸以降氣平喘?，F用《方劑學》收錄二陳湯的藥物組成為半夏、橘紅、白茯苓、甘草四味藥物，在用法中記載煎藥時加藥引生姜7片、烏梅1個。本案醫師所用二陳湯，用干姜代生姜，缺烏梅；原方中烏梅具有收斂肺氣的作用，與半夏相伍，散中有收，使祛痰而不傷正。且本案所用方藥中姜半夏、桂枝、炒白術、干姜、厚樸、焦神曲等均藥性溫燥，易耗散津液，而肺有“喜潤勿燥”的生理特點。故中藥師建議醫師加入烏梅，收斂肺氣，或許可增加方藥止咳療效。醫師認可中藥師分析與建議，在前方基礎上加入烏梅1枚，醋五味子6g，加入五味子，取苓甘五味姜辛湯之法而用，與烏梅味酸同理，均具有收斂肺氣，以制約其他藥物溫燥之性。7天后，患者咳嗽咳痰均已明顯好轉。2.3更換藥物，避免不良反應再發?；颊吲?，79歲，因“結腸惡性腫瘤術后1年，頭暈、乏力1周”于2016年7月20日來診。患者行結腸癌根治術術后口服卡培他濱片治療，1周前出現頭暈、乏力。采集四診信息：患者面瘦、少華，頭暈，全身乏力，懶言氣短，疲倦多臥，時心慌心悸，納差，多夢，大便稀溏，舌質淡苔白舌下絡脈曲張，左右脈細弱。醫師診斷：結腸惡性腫瘤，脾胃氣虛證。處方：生曬參9g，炒白術30g，茯苓15g，陳皮10g，淮小麥45g，大棗15g，黃芪30g，當歸炭5g，防風6g，女貞子15g，三棱10g，莪術10g，甘草10g，14劑，水煎服，每天2次。1周后，患者來診，訴用藥3天后，雙手腕、膝蓋內側周圍皮膚出現對稱性紅斑皮疹，無明顯瘙癢；停藥后，逐漸好轉，皮損基本消退。醫師不知何藥引起皮膚過敏反應，問于中藥師。

中藥師分析：藥疹有一定潛伏期，第一次發病多在用藥數日后發生，停藥后可逐漸自愈；重復用藥，如機體已處于致敏狀態，常在數小時，短則數分鐘發生。本案患者中藥所致“藥疹”與中藥師曾收集中草藥可致“藥疹”相關文獻中，黃芪導致的“藥疹”[1]特點相似，故建議刪除黃芪，續用前方。醫師采納臨床藥師意見，剔除黃芪等更換方藥治療，未再發生藥疹。半月后患者復診，訴因不舍家中多余中藥，微信公眾號推文見黃芪燉雞可補虛，于是食用黃芪燉雞后，片刻鐘后再次引發皮疹，皮損特點與上次相同，進一步證實中藥師分析有理。

參考文獻

[1]王靖，錢學群.黃芪致固定性藥疹1例[J].中國藥物應用與監測，2008，5（3）：44.

作者:徐良輝 江硯 馬月光 單位:浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院中藥房