下肢動脈搭橋術后心得論文

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下肢動脈旁路搭橋手術是治療下肢動脈閉塞的經典手術方式，提高移植物的通暢率一直以來是血管外科探究的重點內容，但是移植物閉塞導致下肢缺血癥狀復發仍為外科治療的難點之一，國內文獻相關報道較少。我院2002年7月～2006年2月共手術治療下肢動脈旁路搭橋術后移植物閉塞患者21例，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組21例患者，男17例，女4例，男∶女為4.3∶1；年齡38～82歲，平均68.2歲。11例患者合并高血壓?。?2.4%），10例患者合并糖尿?。?7.6%），5例患者合并冠心?。?3.8%），6例有腦血管病史（28.6%），13例患者有吸煙史（61.9%）。15例患者曾行單側下肢動脈搭橋手術（71.4%）；6例雙側下肢動脈搭橋手術（28.6%）。21例患者的22條患肢搭橋術后移植物閉塞，首次搭橋術式摘要：股-腘動脈（膝上）人工血管搭橋術13例（59.1%），股-腘動脈（膝下）人工血管搭橋術7例（31.8%），自體大隱靜脈原位旁路手術2例（9.1%）。11例患者1次移植物閉塞，7例患者2次移植物閉塞（其中1例患者雙側下肢搭橋術后先后閉塞），2例患者3次移植物閉塞，1例患者4次移植物閉塞，共35例次均行手術治療。臨床癥狀摘要：26例次表現為單純患肢靜息痛（74.3%），部分患者伴有局部麻木癥狀；5例次表現為進行性加重的間歇跛行（14.3%）；4例次出現患肢壞疽或潰瘍（11.4%），同時伴有明顯靜息痛。患者移植物閉塞均經MRA或彩色多普勒超聲檢查證實。

1.2治療方法本組患者首次手術包括人工血管旁路搭橋20例（90.9%），原位自體大隱靜脈旁路搭橋2例（9.1%）。共35例次移植物閉塞，皆行手術治療，見表1；再次下肢動脈搭橋術16例次（45.7%），單純人工血管取栓手術10例次（28.6%），人工血管取栓同時行股或腘動脈內膜剝脫術6例次（17.1%），3例患者行截肢術（8.6%）。如病變以吻合口內膜增生為主，采用單純人工血管切開取栓術，并剝脫吻合口增生內膜；流出道或流入道閉塞為主的患者，如病變范圍局限，在取栓同時行局部內膜剝脫術，如病變范圍廣泛，則采取旁路搭橋手術，以重建相應流入道或流出道，包括重新搭橋手術和在橋血管基礎上向近側或遠側的序貫搭橋手術。流入道的重建在髂、股動脈可采用介入支架治療。膝上動脈旁路手術采用7mm直徑ePTFE人工血管，部分患者旁路手術至膝下腘動脈或其分支采用6mm直徑帶環ePTFE人工血管。1例患者遠側病變廣泛，采用原搭橋人工血管至足背動脈原位自體大隱靜脈搭橋術，患者術后3個月癥狀再發而行截肢術。本組另有2例因病變廣泛采用截肢術。

1.3結果（1）35例次手術探查發現遠側流出道病變為主22例次（62.9%），遠側吻合口內膜增生為主9例次（25.7%），近側流入道病變為主3例次（8.6%），近側吻合口內膜增生為主1例（2.8%）。（2）32例次血運重建手術中，13例次（40.6%）術后移植物再次閉塞摘要：人工血管搭橋術5例次術后平均12個月再次閉塞；單純人工血管切開取栓術6例次術后平均1.2個月再次閉塞；人工血管取栓同時行內膜剝脫術1例次術后因膝下腘動脈病變24h內再次閉塞；1例次自體大隱靜脈旁路搭橋術，術后3個月再缺血而行截肢術。（3）2例患者（9.5%）圍手術期死亡；17例患者（1例雙側移植物閉塞）末次血運重建術后隨訪6～44個月，平均17個月，未見復發缺血癥狀，見表1。

表135例次手術方式及術后再閉塞/隨訪時間

注摘要：*截肢術和人工血管取栓+腘動脈內膜剝脫術各1例圍手術期死亡，未計入隨訪

2討論

隨著下肢缺血性疾病發病率的升高，下肢動脈搭橋手術廣泛開展，搭橋術后移植物閉塞的病例日益多見，其治療難度較大，5年累積通暢率在23%～87%不等，5年保肢率僅30%［1～3］。

2.1移植物閉塞原因自體動脈病變進展導致遠側流出道或近側流入道狹窄或閉塞、吻合口內膜增生、患者自身的高凝狀態、動脈硬化斑塊脫落栓塞等，都可能是搭橋術后移植物閉塞的原因；術后1個月內的早期再缺血一般歸為技術原因，尤其對于自體靜脈血管移植物［1，4，5］。本組35例次手術探查發現遠側流出道病變為主22例次（62.9%），遠側吻合口內膜增生為主9例次（25.7%），近側流入道病變為主3例次（8.6%），近側吻合口內膜增生為主1例（2.8%）。O’Donnell等報道ePTFE人工血管搭橋術后64%移植物閉塞原因為遠側流出道動脈硬化病變進展，內膜增生和近側流入道病變占36%，和本組結果相近［6］。因此術前遠側流出道病變及其進展是影響移植物通暢性的主要因素。

2.2治療方法選擇有嚴重心肺合并癥的患者及長期臥床活動受限的患者，可以考慮保守治療，包括溶栓治療、擴血管藥物治療等。如無手術禁忌證，宜行手術治療重建下肢血運。手術方式包括再次下肢動脈搭橋手術（自體靜脈或人工血管）、人工血管切開取栓術、同時行股動脈或腘動脈內膜剝脫術的人工血管取栓術。Robinson等認為再次下肢動脈搭橋手術效果優于單純取栓術［2］，而有學者認為手術方式對再次手術后移植物通暢率影響不大，重要的是選擇適合于病變的術式［3］。另外對遠側流出道不良的患者行搭橋手術可致較高的閉塞發生率，不少患者最終截肢［7］，因此下肢動脈搭橋手術或截肢手術的指征值得探究。本組35例次移植物閉塞手術方式包括再次下肢動脈搭橋術16例次（45.7%），單純人工血管取栓。手術10例次（28.6%），人工血管取栓同時行股或腘動脈內膜剝脫術6例次（17.1%），3例患者行截肢術（8.6%）。其中13例次手術術后再次閉塞，包括5例次人工血管搭橋術，平均再閉塞時間9.8個月；6例次人工血管切開取栓術，平均再閉塞時間1.2個月。且本組單純人工血管切開取栓術后再閉塞率（60.0%）明顯高于再次搭橋手術者（33.3%）。單純人工血管切開取栓手術雖具有簡單易行，近期效果明顯，費用相對較低等特征，但其長期效果不佳，不宜作為首選術式，因此在患者末次重建手術中我們更多的選擇了再次旁路搭橋手術。人工血管取栓同時行股或腘動脈內膜剝脫術對可能存在的流入道或流出道病變予以處理，效果可能優于單純人工血管取栓術，本組5例次末次手術隨訪至今平均10.5個月未見復發者。但本組病例規模及隨訪時間有限，療效評價尚需進一步探究。選擇手術方式應認真分析術前影像學資料，并最終結合術中具體情況決定。術中探查有一定局限性，Fogarty取栓導管球囊的順應性較好，可以通過部分狹窄病變，造成管腔通暢的假象。本組2例次術后24h內移植物再次閉塞，手術探查發現遠側流出道局限重度狹窄病變。因此對于流入道噴血或流出道回血不滿足的患者，宜積極探查。術中探查發現遠端病變廣泛，可以采用截肢術。據筆者經驗，不宜以核磁血管成像（MRA）顯示遠側流出道差作為截肢術的依據，在側支循環建立不佳的患者遠側流出道仍可能通暢。

下肢動脈搭橋術后移植物閉塞宜首選再次搭橋手術治療，部分患者反復手術后最終截肢，加強提高移植物通暢率的臨床及基礎探究才可能取得治療上的突破。

【參考文獻

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