小議依托咪酯引發肌震顫的研究進展

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摘要依托咪酯誘導期間容易發生肌震顫，肌震顫是由不正常的神經活動所導致，肌震顫會導致肌纖維損傷和肌痛等不良后果?，F就肌震顫機理與后果以及藥物對肌震顫的影響作一綜述。

關鍵詞依托咪酯肌陣攣

1964年合成依托咪酯（etomidate,amidate,hypnomidate,乙咪酯）后，1972年推薦入臨床。此藥為咪唑類衍生物，系催眠性靜脈麻醉藥。依托咪酯起效甚快、誘導平穩,適合于心血管疾病、呼吸系疾病、顱內高壓等疾病，以及不宜采用其他藥物的患者施行麻醉誘導[1]，曾一度受到人們的歡迎，臨床應用較多,也存在一些不良反應，例如注射部位疼痛；肌震顫或不自主肌肉運動、肌痙攣等不良反應[2]?；颊呒≌痤澓蟪霈F的肌痛、增加飽食患者的誤吸率等不良后果給麻醉醫生帶來了用藥顧慮，為使該藥進一步廣泛應用，減少依托咪酯引發的肌震顫成了重要研究內容。

1依托咪酯引發肌震顫的機理與后果

1.1肌震顫的機理

肌束顫動是肌震顫的特殊術語，如同經典肌痙攣，肌束顫動是由于不正常的神經活動所導致。參照Blitt分級評分[3]，肌震顫程度由弱到強分為四級：0分:無肉眼可見的肌束收縮；1分：肢體末端微弱收縮；2分：面部、軀干、四肢肌肉輕度收縮；3分：面部、軀干、四肢肌肉強烈收縮。依托咪酯引發肌震顫的發生率為10﹪～65﹪，發作持續時間一般為3～10min，用藥總量大或靜滴時間長，則發生率高。肌震顫的發生機理目前尚不清楚，Ulsamer等[4]提出可能是由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致；也有可能是由于大腦皮質被抑制而皮質下結構(包括錐體外系統)脫抑制所致；王新華[5]提出：達到腦內黑質、紋狀體等部位的依托咪酯與這些部位的內源性多巴胺競爭多巴胺受體，產生競爭性抑制作用，因而引起類似于上述部位內源性多巴胺減少癥狀，即肌震顫；另外，肌陣攣全身性大發作與驚厥、癲癇發作表現相似，目前研究表明肌震顫時腦電圖始終無驚厥波出現，依托咪酯誘導期間所引發的肌震顫與驚厥無關,因此，肌震顫的發生與去皮層抑制可能有關[6]。

1.2肌震顫的后果

①肌痛，肌震顫時肌纖維受損,可產生肌痛，此外，肌纖維在收縮時對肌梭的牽拉，也可導致肌痛的出現。②血清鉀升高，陣攣明顯的病人血清鉀略升高，可能肌纖維成束收縮，導致肌纖維受損，鉀釋放入血有關[7]。③腦代謝率增高，這對存在腦缺血缺氧的病人可能不利；④增加飽食患者的誤吸率；⑤機體能量消耗增加；⑥增加眼內壓。

2藥物對依托咪酯引發肌震顫的影響

2.1苯二氮卓類對肌震顫的影響

預先給予咪唑安定使患者安靜后，當注射依托咪酯誘導時平穩而迅速，肌震顫發生率極低，另外術前用藥也可以減少肌震顫發生；同作為苯二氮卓類鎮靜藥的地西泮其術前的鎮靜作用是肯定的,但較早就有報道在抑制依托咪酯引發肌震顫或陣攣上并無明顯的作用[8‘9]。國內王英峰[10]等率先給予咪唑安定或生理鹽水后靜脈注射0.3mg/kg依托咪酯；結果實驗組肌震顫發生率為5%，對照組肌震顫發生率為66%，兩組血壓心率在插管時有顯著差異，對照組血壓升高明顯。另一實驗[11]給予咪唑安定0.030～0.075mg/kg體重，結果實驗組肌震顫發生率為10%以下。Schwarzkopf等[12]研究認為麻醉誘導前靜脈注射咪唑安定0.015mg/kg可有效的降低依托咪酯引發肌震顫的發生率20%,且有劑量依賴性。Huterl[13]等提出咪唑安定0.015mg/kg可有效的降低依托咪酯在心臟復率病人中引發肌震顫的發生率為10%。咪唑安定抑制肌震顫機理還不是很清楚，可能是（1）咪唑安定通過與多巴胺受體上的苯二氮卓類調控點結合，增強多巴胺介導的氯離子內流，使膜電位向超級化方向偏移，對電興奮性起抑制作用[14]。（2）與咪唑安定抑制皮下結構有關，也可能是咪唑安定加深麻醉及本身所具備的肌肉松弛等特性有關[16]。無論機制如何我們可以肯定的是：預先給予0.075mg/kg咪唑安定患者能夠安靜入睡，當注射依托咪酯誘導時平穩而迅速，肌震顫發生率極低，并且能有效地預防依托咪酯誘導插管時出現的高血壓反應，不增加氧耗；另外小劑量咪唑安定(0.03mg/kg)就有很突出的順行性遺忘的作用[15]，通過依托咪酯和具有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌肉松弛及順行性遺忘作用的咪唑安定預注或復合使用，可以對依托咪酯引發的肌震顫以及插管時血壓升高具有一定的抑制作用。

2.2阿片類藥物對肌震顫的影響

關于阿片類藥物對依托咪酯引發肌震顫的影響，國內報道較少，國外研究表明芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等阿片類藥物均能很好的抑制依托咪酯引發的肌震顫且沒有明顯的副作用，至于抑制肌震顫的機理還不是很清楚，這可能與阿片類藥物的作用機制涉及脊髓和脊髓以上多個中樞神經系統部位有關。

2.2.1芬太尼

芬太尼能減少依托咪酯輔助硬膜外麻醉時的肌肉不協調運動，芬太尼復合依托咪酯在人工流產等短小手術中不僅可以鎮痛，還可以減少肌震顫。國內有類似報道，另外，Stockham[17]報道：給予芬太尼100μg、250μg、500μg后依托咪酯引發肌震顫的發生率分別為33%、13%、0%，但有呼吸抑制現象，芬太尼對依托咪酯引發肌震顫的影響成劑量依賴性，并且隨著劑量增加呼吸抑制程度增強。芬太尼抑制肌震顫機理尚不清楚，可能是芬太尼在血漿中達到一定濃度時會抑制脊髓丘腦束在上行至中腦時發出一分支于網狀結構的突觸，使網狀結構中的易化區的抑制作用增強或使紋狀體中的多巴胺增加，乙酰膽堿減少，從而抑制依托咪酯可致肌肉不協調運動的反應。

2.2.2瑞芬太尼

瑞芬太尼能否抑制肌顫國內尚沒有報道。Kelsaka[18]等將患者隨機分為二組I組為對照組(注射5ml生理鹽水)；Ⅱ組為實驗組(注射1μg/kg瑞芬太尼)。術前口服咪達唑侖，術中常規監測。持續1min預注實驗劑量后觀察2min，注射結束2min后，兩組均在1min內持續靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，觀察肌震顫并評分，1min后給予芬太尼、維庫溴銨誘導。結果顯示：實驗組肌震顫發生率為6.67%，而對照組肌震顫發生率為70%，并且實驗組與組對照組相比，血壓、心率無顯著差別。瑞芬太尼為芬太尼族中的最新成員，其半衰期極短暫(<10min),持續靜滴不產生蓄積現象，不良反應小，為一較理想的高效、速效、短效的麻醉性鎮痛藥，對循環、呼吸、神經系統的作用呈劑量依賴型，對肝、腎功能無損害。瑞芬太尼減少依托咪酯肌震顫的機理目前還不清楚。