家庭環境改造在患者安全管理的應用

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【摘要】目的:探討家庭環境改造在老年卒中后認知功能障礙患者安全管理中的應用效果。方法:將99例老年卒中后認知功能障礙患者按照入院順序分為對照組53例和干預組46例，對照組給予常規健康教育，干預組在對照組基礎上給予家庭環境改造;比較兩組不良事件發生情況及出院前后生活質量［采用阿爾茨海默病生活質量評價量表(QOL-AD)］。結果:干預組不良事件發生率低于對照組(P＜0．05);出院6個月，干預組QOL-AD評分高于對照組(P＜0．05)。結論:對老年卒中后認知功能障礙患者進行家庭環境改造，可以減少家庭環境中存在的安全隱患，降低認知障礙患者意外事件發生率，提高患者生活質量。

【關鍵詞】家庭環境改造;腦卒中;認知功能障礙;安全管理

阿爾茨海默病是由神經系統退行性病變引起，是以認知障礙為核心，伴有精神行為癥狀，導致日常生活能力下降的一組疾?。?］。隨著人口老齡化，卒中后阿爾茨海默病患者呈逐年上升趨勢，給家庭和社會造成極大的負擔。有調查發現，中國卒中人群卒中后認知功能障礙發病率高于國外，卒中后阿爾茨海默病發病率為32．05%［2］;且復發性卒中及急性期伴有并發癥患者的卒中后認知功能障礙發病率分別增加2．7倍和3倍。因此，卒中后認知功能障礙患者的照料問題需要重點關注。近年來，在國家政策的指導幫扶下，我國養老機構逐步完善，給阿爾茨海默病患者提供了多途徑的照料場所。但是目前，針對老年卒中后認知功能障礙患者照料以居家照料為主，一方面是老年卒中后認知功能障礙患者不同于普通老年人，會出現不同程度的精神癥狀，為了避免意外事件的發生，很多家庭選擇居家照料;另一方面，阿爾茨海默病患者對新環境的適應能力下降，因此，國家倡導盡可能使阿爾茨海默病患者居家接受照顧［3］。有研究調查顯示，在老年人居家環境中，有多種不安全因素與其跌倒有關［4］。老年卒中后認知功能障礙患者因為其疾病特點，會出現記憶力減退、理解和認知能力下降，嚴重者會出現譫妄、妄想等癥狀。相較于普通老年人，老年卒中后認知功能障礙患者發生意外事件的風險更高。據統計，認知障礙患者跌倒的風險較認知正常者高出2倍［5］。居家作為老年卒中后認知功能障礙患者主要的活動場所，減少家庭環境中存在的安全隱患，是否可以減少老年卒中后認知功能障礙患者意外事件的發生是重點研究問題。2019年5月1日～10月1日，我們對46例老年卒中后認知功能障礙患者實施家庭環境改造，取得滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料。選取2018年11月1日～2019年10月1日收治的99例老年卒中后認知功能障礙患者為研究對象。納入標準:①年齡＞65歲;②有卒中病史者;③符合老年阿爾茨海默病診斷標準［6］者;④可獨立或借助輔助工具行走者;⑤同意入組并簽署知情同意書者。排除標準:①重度老年卒中阿爾茨海默病患者，即MMSE評分＜10分者;②長期服用精神類藥物者。將2018年11月1日～2019年4月1日收治的53例老年卒中后認知功能障礙患者作為對照組，男33例、女20例，年齡(72．49±4．51)歲;受教育程度:文盲15例，小學24例，初中8例，高中2例，大專及以上4例;認知障礙程度:輕度34例，中度19例。將2019年5月1日～10月1日收治的46例老年卒中后認知功能障礙患者作為干預組，男35例、女11例，年齡(73．35±5．70)歲;受教育程度:文盲8例，小學8例，初中11例，高中13例，大專及以上6例;認知障礙程度:輕度40例，中度6例。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)。本研究經醫院倫理委員會批準。1．2方法。對照組在住院期間給予常規健康教育，即入院護理、飲食護理、用藥護理、安全護理、并發癥的觀察與指導、康復護理、出院指導。干預組在對照組基礎上給予家庭環境改造，具體方案如下。①成立家庭改造小組并建立微信討論管理群，由7名成員組成，分別為5名神經內科護士(主管護師4名、副主任護師1名)和2名醫生，成員均接受相關培訓，包括生活質量評估、檔案建立等;小組成員工作職責包括建立健康檔案、實施家庭安全隱患評估及生活質量評估、根據評估結果制定個性化的家庭改造方案、實施意外事件及生活質量出院隨訪和評價指標數據的收集。②制定家庭環境中存在的安全隱患表。小組成員通過查閱資料和文獻，并結合生活開會討論，總結家庭環境中可能引起患者發生意外事件的不安全因素，同時制定相關解決方案。③對患者進行入院評估時即通知家屬將家庭環境布局通過圖片或視頻的方式傳送至小組成員。④制定個性化的家庭改造計劃。首先責任護士根據家屬傳送的安全隱患表評估安全隱患，同時將安全隱患告知家屬并征求意見、建議，同時做好記錄。小組成員根據家屬傳送的資料、責任護士評估結果及記錄，在微信討論管理群中進行詳細分析、討論，制定個性化的家庭改造計劃。在討論過程中必須充分考慮家屬的意見和建議。⑤通過紙質或電子版的格式，將改造計劃表發送給家屬，并要求在患者出院前將改造計劃完成。家屬在出院前需將改造后的視頻或圖片發送至小組成員，確保改造計劃的真正落實。⑥每個月小組成員進行電話隨訪或家庭訪視，評估改造落實情況，同時統計不良事件的發生情況。1．3評價指標。①不良事件:比較兩組出院前及出院后6個月不良事件發生情況，如發生跌倒、燙傷、走失、傷人及自傷等意外事件。②生活質量:采用阿爾茲海默癥老年生活質量評價量表(QOL-AD)中文版，評估兩組出院前及出院6個月生活質量，該量表由艾永梅［7］翻譯并修訂，包括軀體健康和行為順應性、精神心理狀態、生活環境和社會關系、生活滿意度4個部分，共13個項目(身體健康、個人總體、料理家務、精力狀況、心境、記憶、自得其樂、生活環境、家庭狀況、婚姻狀況、朋友狀況、經濟狀況、生活滿意度)，每項按1～4分的Likert4級評分法進行評分，總分13～52分，得分越高表明患者生活質量越好。該量表各維度Cronbach'sα系數＞0．77。1．4統計學方法。采用SPSS19．0統計軟件進行統計數據分析。計數資料采用χ2檢驗;計量資料以x±s表示，采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組不良事件發生情況比較。對照組發生不良事件15例，其中跌倒12例，燙傷3例;干預組發生不良事件5例，其中跌倒4例，燙傷1例。兩組比較差異有統計學意義(χ2=4．6422，P=0．0312)。2．2兩組出院前后QOL-AD評分比較。見表1。

3討論

家庭環境改造可降低老年卒中后認知功能障礙患者不良事件發生率。在初期老年卒中后認知功能障礙患者會出現記憶力和認知改變，隨著病情進展，這類癥狀會進一步加重，對患者生活造成很多不便。有研究表明，由于老年阿爾茨海默病患者中樞神經系統平衡控制過程紊亂，隨著認知功能下降，跌倒發生風險可能增加［1，8］。當跌倒等意外事件發生后，不僅給患者造成身心傷害，還會增加家庭及社會負擔。但引起老年卒中后認知功能障礙患者意外事件發生的危險因素很多，包括內在和外在原因，且存在個體差異，因此，意外事件的預防應精準化。通過對43例老年卒中后認知功能障礙患者進行家庭不安因素分析，發現家庭存在的安全隱患主要有地面潮濕(衛生間、廚房)、鞋底不防滑、高度不合理(馬桶、床)、鋪小塊地毯(客廳、臥室)、樓梯過道無感應燈、熱水瓶擺放位置不合理(過高或過低)、熱水瓶內水溫過高等。對不同的問題，在結合家屬意見下給予個性化的家庭改造方案，干預組不良事件發生率低于對照組(P＜0．05)，說明家庭改造可降低老年卒中后認知功能障礙患者不良事件的發生率。家庭環境改造可提高老年卒中后認知功能障礙患者的生活質量。本研究結果顯示，出院6個月，干預組QOL-AD評分高于對照組(P＜0．05)，說明家庭環境改造可提高老年卒中后認知功能障礙患者的生活質量。分析其原因，可能是老年阿爾茨海默病患者除出現記憶和認知的改變外，還會出現理解能力、情緒改變和精神行為癥狀。其中徘徊行為是阿爾茨海默病患者常見，也是最難以管理的精神行為癥狀之一［9］。據統計，社區阿爾茨海默病患者發生率為17．4%～63．0%［10］。70%照顧者認為徘徊行為是影響老年阿爾茨海默病患者安全的風險之一［11］。徘徊行為容易導致患者不良事件的發生，包括跌倒、走失、燙傷等，給患者生命帶來很大的安全隱患，嚴重者甚至死亡。

為了減少老年阿爾茨海默病患者意外事件的發生，家屬通常會限制患者活動，但這種方法會影響患者自尊和情感，增加負性情緒，降低患者生活質量。有研究顯示，環境改造對社區阿爾茨海默病患者漫游行為有一定的改善作用［10］。本研究通過實施個性化的家庭改造，給患者創造相對安全的家庭環境，讓患者參與到日常生活中，提高患者對生活的自信和生活質量。綜上所述，家庭環境改造可降低老年卒中后認知功能障礙患者不良事件的發生率，提高生活質量。隨著社會經濟的發展，人們對生活質量的追求度逐漸增高，本研究發現80%的患者認可家庭改造方案，互聯網讓家庭改造方案的實施更簡單、便捷。但本研究病例數少，采集人群范圍窄，需要進一步研究支持。

作者:季亞芹 謝萍 柏基香 胡婭莉 王敏 單位:江蘇省蘇北人民醫院