患者參與患者安全行為理論的構建

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摘要:目的探索患者參與患者安全（PatientsforPatientSafety，PFPS）行為機制，為促進我國醫療機構PFPS工作開展提供理論依據。方法以跨理論模型（Trans-theoreticalModel，TTM）為行為發展軸，在保護動機理論（ProtectionMotivationTheory，PMT）、“能力、機會、動機—行為（Capacity，Opportunity，Motivation-Behavior，COM-B）”模型及其相關研究成果的基礎上，結合與PFPS行為相關研究，構建PFPS行為改變的理論模型。結果在PFPS行為改變的理論模型中，患者參與患者安全行為的改變過程是一個“參與意向—參與行為—參與維持”的連續體，包括參與能力、參與機會和參與習慣3個中介變量。結論基于PMT、COM-B模型、TTM構建的PFPS行為理論模型，將在一定程度上彌補PFPS行為機制空白的現況。

關鍵詞:患者參與患者安全;行為機制;理論模型

患者安全（Patientsafety）是指患者在臨床上面臨的諸如用藥安全、手術安全、醫院感染、跌倒、墜床、壓瘡、意外拔管等安全問題。在過去20年里，患者安全一直是全球醫療系統的首要任務[1]。2018年，國家衛生健康委《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》[2]，強調并鼓勵患者參與患者安全（Pa⁃tientsforPatientSafety，PFPS）。實證研究表明，PFPS可有效協助醫療服務者減少和避免醫療過失，降低患者發生安全問題的風險、維護患者安全[3]。在以往研究中，研究者大多基于動機保護理論或計劃行為理論來解釋PFPS行為改變過程[4-5]，包括使用一系列日益復雜的因變量對患者參與意愿進行調查，而對解釋PF⁃PS行為改變過程的理論模型研究較少。因而，在PFPS受到全球廣泛關注的背景下，盡管國內外學者先后提出了一系列促PFPS策略，但由于PFPS行為改變機制尚不清楚，促進PFPS策略缺乏新的理論模型支持，對PFPS行為改變過程的理解仍然十分有限，患者參與患者安全的貫徹實施仍大多流于形式和口號[6]。因此，為了能夠針對患者參與行為改變的主要調節因素或中介因素設計綜合干預模型，本研究旨在基于“保護動機理論”“能力、機會、動機—行為模型”“跨理論模型”構建PFPS行為改變理論模型，以進一步探究PF⁃PS行為及其改變機制，為臨床促PFPS干預策略提供理論依據。

1PFPS行為改變研究的理論分析

1.1保護動機理論、計劃行為理論與PFPS行為改變?，F有的PFPS行為改變機制研究大多基于動機保護理論或計劃行為理論。Rogers等[7]建立的保護動機理論（ProtectionMotivationTheory，PMT）是目前用來解釋和預測個體健康行為的經典模型，是指個體通過對外在環境的威脅評估以及對內在個性特征的應對評估，形成保護動機、建立健康觀念、采取健康行為的過程，主要由信息源、認知中介過程、保護動機和健康行為4個部分組成（圖1）。PMT的核心是認知中介40卷第10期（總第471期）2020年10月ChineseHospitalManagementVol.40No.10(SUMNo.471)Oct.2020過程，是由威脅評估和應對評估共同作用而形成的。其中，嚴重性是指個體對不良行為嚴重性的評估，易感性是指個體對不良行為后果的主觀認知，自我效能是指個體對采取健康行為方式的信心，反應效能是指個體對健康行為是否有益的感知。PMT的貢獻在于構建了健康行為改變背后的心理加工過程，并作為預測健康相關行為的框架被臨床廣泛接受。Gaston等學者[8]基于PMT對促進孕婦健康的運動行為進行干預，研究發現，基于PMT的干預措施可以有效增加孕婦的運動行為。GraceSL等[9]通過對145名乳腺癌術后患者進行觀察，發現保護動機理論可以預測和解釋乳腺癌術后患者對芳香化酶抑制劑治療的依從性，其中自我效能是預測患者依從性的重要因子。同時，一項針對20種健康行為的65項基于PMT的研究的Meta分析也證明，PMT中的一系列變量能實質性地預測健康行為。然而，盡管有研究表明動機保護理論確實能解釋和預測部分患者安全行為[10]，但保護性動機理論以“是否患病”或“規避威脅”為出發點，隱含消極的健康觀。Ajzen等[11]認為一個人的信念要通過意圖影響行為，提出了計劃行為理論。該理論強調行為意圖是意志行為的直接決定因素，代表一個人的動機。當個體出現行為意圖時，就意味著個體會有意識地計劃、決策、自我指導并付出努力去執行目標行為。然而由于患者參與意向是一種尚未付諸行動的設想，該類理論并不能很好地解釋個體的意向與行為之間的轉化機制，因此，在解釋患者參與意向與參與行為不匹配的問題上顯得能力不足[12]，在臨床應用中受到一定的限制。研究發現，單純通過提高患者認知和意向并不能很好地解決PFPS不足的問題，患者參與意向與其實際參與行為存在不一致的現象。Fredericks等[13]研究顯示，25%以上患者的參與行為低于自身參與意向或需求。在我國，這種形勢更為嚴峻，蔡燕婷[14]研究顯示，患者參與意向僅能解釋27.1%的參與行為。1.2能力、機會、動機—行為模型與PFPS行為改變。Michie等[15]構建的能力、機會、動機—行為（Ca⁃pacity，Opportunity，Motivation-behavior，COM-B）模型（圖2），對個體參與意愿與參與行為之間的轉化機制進行了解釋，彌補了PMT的缺陷。能力指個體參與相關活動的能力，分為身體能力（身體技能、力量或耐力）與心理能力（參與必要思維過程的知識、心理技能，如理解力、推理能力等）。動機指激勵與指導行為的大腦活動過程，分為反射性動機（包括計劃與評估）與自發性動機（包括情感反應、愿望、沖動、壓抑、驅動狀態與反射反應的自發過程）。機會即環境，指保障或促進個體行為發生的所有外部因素，分為物理機會（物理環境，包括時間、資源、地理位置、誘因、物質等）與社會機會（社會環境，如文字、觀念、人際影響、社會文化習俗等）。有研究指出，我國絕大多數患者參與意向較高，但實際參與行為較低，可能與患者的參與能力和參與機會有關[16]。醫療機構完全有能力創造一種安全文化支持患者參與，為患者和家屬提供資源[17]。研究表明，提高患者對PFPS的認知[17]，提高醫務人員與患者之間的互動，并提供針對性的干預措施，可有效提高患者的參與意愿，從而促進PFPS。Mcguckin等學者[18]將PFPS概括為患者的參與意愿、患者擁有知識參與決策、患者擁有技能應對疾病和開放的交流環境4個方面。因此，本研究認為，患者擁有知識參與決策和擁有技能應對疾病可作為衡量患者參與能力的指標，開放的交流環境可作為衡量患者參與機會的指標，而基于COM-B模型則能夠在一定程度上闡明個體的意向與實際參與行為之間的轉化機制，并解釋患者參與意向與其實際參與行為不一致的現象。1.3跨理論模型與PFPS行為改變。上述PMT和COM-B模型都在一定程度上解釋了人的行為變化機制，但尚缺乏對行為變化階段及循環過程中調節因素的考慮，因此，在實際應用過程中，對設計改變行為以及行為維持干預模型指導意義不強。跨理論模型（Trans-theoreticalModel，TTM）是分析行為改變的一種階段理論，它將個體的行為分為前意向、意向、準備、行動、維持5個階段（圖3）。TTM模型廣泛用于戒煙、體重控制、疾病長期預防、安全以及行為依從性等方面的研究[19]。習慣通常被理解為“習得的行為序列自動地對特定的情況作出反應，這些特定的情況可能在獲得某些目標或結束狀態時起作用”[20]。根據該定義，患者參與習慣與參與意向在概念上有較少的重疊。Ouellette等[21]發現過去行為對未來行為的直接影響最為顯著，因為在穩定的環境中，行為意向和實際使用行為之間的關系會明顯減弱，而習慣會成為促進行為頻繁且持續執行的主要變量。因此，本研究認為，習慣可以在解釋患者持續參與自身醫療安全時提供額外的解釋力。

2PFPS行為改變的概念模型的建立

基于以上分析，本研究以TTM為行為發展軸，在PMT、COM-B理論及其相關研究成果的基礎上，結合與PFPS行為的相關研究，構建PFPS行為改變的理論模型（圖4）。在PFPS行為改變的理論模型中，患者參與行為改變過程是“參與意向—參與行為—參與維持（par⁃ticipativeintention-behavior-maintenance）”的連續體，包括參與能力、參與機會、參與習慣3個中介變量（Mediator）?；颊邊⑴c意向即患者參與意愿，是患者決定參與維護自身安全管理的行為動機，是患者經過危險評估和結果預期后形成的決策，患者越相信PFPS有利于身體健康、對自己有益，就越容易產生參與意向?；颊邊⑴c能力是患者參與維護自我安全的能力，受到患者的疾病功能狀態，疾病健康素養，一般自我效能，與疾病相關的信息、知識、技能的影響[22]；患者參與機會即開放互動的交流環境，指促進或保障患者參與維護自身安全的一切外部因素，主要與PFPS平臺建設以及醫生、護士、照顧者參與PFPS行為有關。當患者決定參與維護自身安全管理時，參與行為能否執行，患者參與機會和患者參與能力將發揮重要作用；參與行為按參與策略被分為決策參與、評估參與、服務參與[16]，按臨床參與類型被分為管道安全、手術安全、用藥安全、行動安全等。當參與行為發生后，參與行為能否維持，參與習慣將發揮重要作用。因此，患者參與能力和參與機會是促進患者參與意愿轉化為參與行為的關鍵，參與習慣是維持PFPS行為的關鍵。

3小結

本研究構建的PFPS行為改變理論模型，將在一定程度上彌補PFPS行為機制的空白。未來可在指導臨床促進PFPS干預策略的制定的實施、指導患者參與患者安全行為等方面發揮重要的理論參考價值。但也由于該模型僅通過理論模型和相關文獻構建，使得其應用存在一定的局限性。未來還需要通過大樣本的臨床數據來檢驗模型的可行性和科學性，并進一步通過實證研究對其進行修整和完善。

作者:聶立婷 徐奇 殷秀敏 顏巧元