牙體修復止血劑對粘接強度的影響

導語：牙體修復止血劑對粘接強度的影響一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

牙體缺損是口腔醫學的常見病、多發病。隨著醫療技術的不斷發展和患者美觀要求的不斷提升，美學樹脂、瓷貼面、全瓷冠等修復方式逐漸成為牙體修復的主流策略［1］。牙體修復的治療效果會受到很多因素的影響，健康的牙周組織是美學修復的有效保障［2，3］。修復過程中，血液、唾液以及齦溝液會影響牙體預備、印模制取以及修復體的粘接和粘固等過程［4］。尤其當基牙邊緣終止線位于牙齦緣水平或齦緣下方時，取得完整且精確的印模相對困難，也影響了最終的美學效果［5］。因此，止血劑（搭配排齦線使用）被認為是口腔直接和間接修復的有效輔助［6，7］。合理使用止血劑可以抑制血液、唾液及齦溝液的分泌，保持術區干燥，提供清晰的視野［7，8］。然而，止血劑種類繁多，且使用過程中可能會對后續牙體修復的粘接效果產生不利影響，口腔臨床醫生經常面臨選擇困惑。因此，本文對不同類型止血劑進行比較，并總結它們對不同粘接系統粘接強度的影響，為止血劑在牙體修復中的臨床優選提供理論依據。

1牙體修復中常用的止血劑

根據所含藥物活性成分，牙體修復常用腎上腺素、硫酸鋁復合物［Al2（SO4）3／KAl（SO4）2］、氯化鋁（AlCl3）等多種止血劑（表1）。下面就各類止血劑組成成分、作用機制及臨床注意事項論述如下。1．1腎上腺素。腎上腺素是一種常用藥物，通常作為局部麻醉藥的添加成分，也可應用于排齦線，其作用機制是通過刺激α－腎上腺素能受體，使黏膜下小血管收縮，起到術區出血減少的作用［9］。目前，口腔修復中對腎上腺素的使用尚未達成共識，大多數學者建議對高血壓患者謹慎使用含有腎上腺素的麻醉藥或排齦線。由于腎上腺素作為一種強有力的心肌刺激劑，可以增加心室收縮的強度，提高心率，臨床上使用高濃度的腎上腺素可能會引起全身性反應［10］。1．2硫酸鋁復合物。硫酸鋁復合物是由KAl（SO4）2和Al2（SO4）3復合而成的大分子物質。當KAl（SO4）2作為止血劑用于臨床時，對牙齦的收縮效果略低于腎上腺素，止血效果不及腎上腺素，但其具有良好的組織恢復能力，安全性相對較高，患者極少出現全身性不良反應［11］。Al2（SO4）3可以有效止血，并且具有良好的生物學安全性。然而，硫酸鋁復合物可能會抑制硅橡膠印模材料的聚合反應，因此臨床上制取印模之前必須仔細清理口內的殘留藥物［11］。1．3氯化鋁。氯化鋁使用方便，成本低，可在室溫下儲存，常用濃度為5％～25％［11－13］，是一種常用的止血劑。它不能穿透細胞膜，主要通過使蛋白質沉淀、強化其機械性能，并從組織中析出液體起到收縮血管的作用［14］。目前還沒有已知的全身禁忌癥，可以作為排齦線或止血棉球的添加成分用于臨床治療。含有氯化鋁的排齦線進行排齦時，如果沒有侵犯生物學寬度，牙周組織可以恢復健康［15］。值得注意的是，氯化鋁也會影響硅橡膠印模材料的聚合，取出排齦線后用徹底沖洗可以大大降低其抑制作用［6］。另外，Mohammadi等［16］在對60顆健康牛恒切牙唇側Ⅴ類洞進行樹脂充填時發現，使用含有氯化鋁的止血劑會引起相對明顯的牙齦邊緣微滲漏現象。1．4堿式硫酸鐵。堿式硫酸鐵又稱硫酸亞鐵［6］，止血機制是硫酸亞鐵使蛋白質凝集、沉淀，進而阻塞毛細血管，發揮凝血作用［14］。硫酸亞鐵溶液排齦效果明顯優于腎上腺素，組織恢復良好，但也有不容忽視的缺點，一方面操作步驟繁瑣［6］，臨床建議使用時間為3min［11］；另一方面，鐵鹽和亞鐵鹽溶液具有損傷牙釉質，并使牙齒著色的能力［11］。在上前牙修復時，基牙顏色會直接影響全瓷修復的最終美學效果，因此應盡量避免用于臨床工作。1．5硫酸鐵。硫酸鐵是三價鐵的硫酸鹽，呈黃色，室溫下溶于水。在口腔修復中，15．5％～20％濃度的硫酸鐵溶液常被用作止血劑。硫酸鐵中的鐵離子和硫酸根離子在酸性環境中與血液反應而發生蛋白凝集，凝集的蛋白質堵塞毛細血管口［17，18］。與氯化鋁溶液相比，硫酸鐵止血劑對軟組織損傷較小，用藥部位愈合較快［19］。硫酸鐵溶液與腎上腺素互不相溶，當二者混合時，會產生大量藍色沉淀物，所以應嚴格避免兩者共同使用［11］。有學者建議臨床使用時間為1～3min，排齦效果可維持至少30min，因此對于多次制取印模時不需要重新進行該操作［6，19］。在臨床使用過程中，剛涂布過硫酸鐵溶液后軟組織會暫時發黑或發藍，術后1～2d即可恢復正常［20］。1．6氯化鋅目前臨床用于止血的氯化鋅常用濃度為8％和40％［6，11］。在排齦效率方面，8％的氯化鋅溶液與腎上腺素相似，40％氯化鋅較腎上腺素更高。8％的氯化鋅溶液可能會造成60d內無法完全愈合的組織壞死［11］，40％的氯化鋅溶液腐蝕性更強，已被歸類為化學腐蝕劑［6，11］。Nouri等［21］用60只雄性Wistar大鼠作為研究對象，病理學結果表明，氯化鋅即使在很高的濃度（25％和50％）下，也沒有引起二級以上的炎癥反應。盡管如此，在目前仍沒有進一步安全證據的前提下，應盡量避免氯化鋅止血劑的使用。1．7間甲酚磺酸－甲醛聚合物。間甲酚磺酸－甲醛聚合物是濃度為45％的間甲酚磺酸與甲醛的縮合產物。間甲酚磺酸－甲醛聚合物比腎上腺素具有更好的組織收縮能力，止血效果較好，但組織恢復能力較差。由于間甲酚磺酸－甲醛聚合物具有強酸性，可能會造成牙齒脫礦，因此，間甲酚磺酸－甲醛聚合物不推薦用于臨床排齦［6］。

2止血劑對粘接強度的影響

在口腔臨床醫學中，粘接技術是直接或間接修復的基礎，粘接界面的長期穩定性直接決定了修復體的耐用性和使用壽命。尤其瓷貼面等以粘接固位為主的修復體需要更加穩定、長久的粘接效果。過于潮濕或不潔的基牙表面會降低粘接劑的粘接強度，導致修復體不穩定或過早脫落等現象發生［16］。止血劑的使用顯然會對牙齒待粘接面帶來新的化學物質，有可能會影響后期的粘接效果。目前，已有學者在此方面進行了有益探索。2．1對酸蝕－沖洗粘接系統的影響。酸蝕－沖洗（etchandrinse）是指先用30％～40％磷酸酸蝕牙釉質或牙本質，清除玷污層，敞開牙本質小管，再涂布粘接劑［22］。Kuphasuk等［23］通過應用酸蝕－沖洗粘接系統和自酸蝕粘接系統處理有氯化鋁止血劑覆蓋的牙本質表面，比較了兩種粘接系統的微剪切強度。研究發現，用酸蝕－沖洗粘接系統組的粘接強度沒有明顯差異，而自酸蝕粘接劑用于氯化鋁止血劑污染的牙本質表面時粘接強度明顯降低［23］。Ajami等［24］研究發現，用氯化鋁溶液處理牙釉質20min，釉質表層下20μm區域會從溶液中吸收鋁，而這一層被氯化鋁處理過的牙釉質會抑制羥基磷灰石（HAP）的脫礦過程?？赡艿臋C制是：由于HAP中的Ca被氯化鋁溶液中的Al替換，導致不溶性Al（OH）2H2PO4化合物的形成。酸蝕－沖洗粘接系統中，磷酸可能與Al（OH）2H2PO4化合物和殘留的Al相互作用，形成AlPO4，沖洗去除殘留鋁后，進一步酸蝕牙面，可提高脫礦程度和粘接劑的滲透程度。而自酸蝕粘接劑酸性較弱，無法有效酸蝕更耐酸的氧化鋁污染牙面。2．2對自酸蝕粘接系統的影響。自酸蝕不需要單獨的酸蝕步驟，且不需去除玷污層，而是通過酸性功能單體溶解HAP，并在脫礦的同時形成樹脂滲透區［25］。自酸蝕粘接劑具有臨床操作時間短、簡單方便、技術敏感性低等優勢，受到臨床醫生的廣泛歡迎。Pucci等［26］評價止血劑對牙本質－樹脂間粘接強度的影響時發現，13％的氯化鋁和25％的硫酸鐵可明顯降低自酸蝕粘接系統的粘接強度。粘接強度降低的原因可能是止血劑對牙本質表面的污染改變牙本質的形態和性質：硫酸鐵可能使膠原蛋白或血漿基質蛋白在牙本質小管內凝固，干擾了自酸蝕粘接單體在牙本質小管內的擴散和樹脂突的形成，進而降低粘接強度［27］。O’Keefe等［28］發現，在使用自酸蝕粘接劑之前用水充分沖洗去除基牙表面含有硫酸鐵和氯化鋁的止血劑，可明顯提高粘接劑的粘接強度。Chang等［29］在60顆人離體磨牙上評估了血液污染和不同清潔方式對3種自酸蝕粘接劑ClearfilSEBond（可樂麗菲露公司，日本）、AdheSE（義獲嘉偉瓦登特公司，列支敦士登）和TyrianSP（Bisco公司，美國）使用過程中微拉伸粘接強度的影響。研究結果表明，血液污染會降低自酸蝕粘接劑的微拉伸粘接強度，且通過水沖洗法清潔牙體表面并不能完全消除這種影響［29］。因此，通過止血劑抑制血液對粘接的影響顯得很有必要。

3小結

目前，在牙體修復領域中最廣泛應用的止血劑是氯化鋁溶液和硫酸鐵溶液，它們具有臨床應用方便，止血效果理想，以及對軟組織損傷小等優點。在隨后的粘接過程中，自酸蝕粘接劑作用于被止血劑污染的牙齒表面時，粘接劑對牙本質的脫礦作用下降，從而導致粘接強度降低。然而，使用酸蝕－沖洗粘接系統處理牙齒表面時，可以清除止血劑、齦溝液和唾液等污染物，提供相對清潔的粘接界面，因此粘接強度無明顯變化。

綜上，在美學修復過程中，推薦使用含氯化鋁溶液止血劑。非美學區，使用硫酸鐵溶液也可以取得良好的止血效果。值得注意的是，在粘接修復前應徹底沖洗去除牙齒表面殘余的止血劑，并推薦使用酸蝕－沖洗粘接系統，可以最大程度降低止血劑對粘接的不良影響，從而保證最終的修復效果。

作者:艾合買提•木合塔爾 黃翠 單位:1.武漢大學口腔醫學院口腔基礎醫學省部共建國家重點實驗室培育基地和口腔生物醫學教育部重點實驗室 2.武漢大學口腔醫院修復科