子宮內膜癌術前影像學檢查研究

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［摘要］子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，術前影像學檢查及影像分期有助于臨床醫師制訂合理的手術方式和輔助治療方案。以經陰道超聲、CT、MRI和PET/CT為基礎的術前影像檢查方法在子宮內膜癌分期及診療中各有特點與價值。新的結構和功能成像技術能提供可視化的微結構和功能性腫瘤特征，已逐漸應用于子宮內膜癌的術前影像分期中。對目前用于子宮內膜癌術前分期的常規和新的影像學方法及其價值進行綜述。

［關鍵詞］子宮內膜癌；影像分期；肌層浸潤；磁共振成像

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，近年來發病率呈上升趨勢，發病人群逐漸年輕化。其發生與多種危險因素相關，包括激素替代治療、肥胖、初潮早、多囊卵巢綜合征及絕經晚等。子宮內膜癌常發生于絕經后婦女，通常表現為陰道異常出血、排液，下腹部疼痛、腿部腫脹等則提示與疾病晚期相關［1］。目前，臨床多采用國際婦產科聯盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO）分期系統對子宮內膜癌進行手術病理分期，術前明確病變范圍對治療方案的制訂十分重要。筆者對子宮內膜癌術前分期的影像學方法及其意義綜述如下。

1子宮內膜癌的預后影響因素

子宮內膜癌的病理分級根據組織學分為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）；病理類型分為Ⅰ、Ⅱ2個亞型。Ⅰ型主要為雌激素依賴型子宮內膜樣腺癌，約占子宮內膜癌的85%，腫瘤癥狀出現較早，多數可早期發現，因此總體預后良好；Ⅱ型為非子宮內膜樣腺癌，如漿液性癌、透明細胞癌和未分化癌，通常分化較差，初診時即為中晚期，有較高的復發風險，預后較差［2］。子宮內膜癌的預后除了與病理類型及分級相關外，很大程度上與腫瘤分期相關。FIGOⅠA期（腫瘤未突破子宮，腫瘤浸潤深度≤50%子宮肌層）、ⅠB期（腫瘤未突破子宮，腫瘤浸潤深度>50%子宮肌層）、Ⅱ期（腫瘤累及宮頸間質）的5年生存率分別約90%、78%、74%；Ⅲ期（腫瘤局部和/或區域擴散）、Ⅳ期（膀胱和/或直腸黏膜轉移，和/或遠處轉移）的生存率更低［3］。

2不同分期子宮內膜癌的治療方式

美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）及歐洲臨床腫瘤協會（Euro鄄peanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南指出，不同分期的子宮內膜癌采用的治療方式不同。子宮內膜樣腺癌的ⅠA期（G1、G2和G3）和ⅠB期（G2和G3）患者，可采用微創腹腔鏡行子宮切除術+雙側附件切除術。腹腔鏡手術與常規手術方式的遠期效果相近，還可減少創傷、并發癥及住院時間等［4］。對于晚期患者（Ⅱ期及以上），可綜合評估，采取手術或放、化療。對于希望保留生育能力的高級別（非侵襲性）子宮內膜癌患者，若影像學檢查評估為Ⅰ期、病變局限于子宮內膜、無肌層浸潤，可考慮保守治療［5］。子宮內膜非典型增生患者，由于診斷性刮宮獲取的樣本不全面，可能存在假陰性，若影像學檢查發現存在子宮肌層浸潤，則高度提示子宮內膜癌。因此，影像學檢查對子宮內膜癌的評估及治療方案的制訂具有重要價值。

3子宮內膜癌的影像學檢查方法

3.1經陰道超聲

（transvaginalsonography，TVS）TVS創傷小、可重復，常作為子宮內膜癌的首選檢查方法，但無特異性。子宮內膜癌的超聲影像特征有局灶性增厚、子宮內膜邊緣不規則、子宮內膜腔內有息肉樣腫塊等［6］。一般情況下，絕經后婦女子宮內膜厚度的臨界值為4～5mm，隨著內膜厚度的增加，子宮內膜癌的可能性隨之增大。評估絕經前婦女子宮內膜厚度的最佳界限尚未統一，通常建議小于16mm［3］。雖然TVS在確定子宮內膜增厚方面很有優勢，但在評估子宮肌層浸潤深度方面價值有限。據報道，TVS檢測深部肌層浸潤的敏感度、特異度、準確率分別為71%～85%、72%～90%、72%～84%，對宮頸間質浸潤的敏感度、特異度、準確率為29%～93%、92%～94%、78%～92%［7］。

3.2CT

CT在軟組織分辨力方面的局限性，限制了其在評估子宮內膜癌局部分期中的應用，但術前CT可廣泛應用于評估淋巴結轉移和遠處擴散。Hardesty等［8］回顧性分析了25例子宮內膜癌患者術前影像分期，結果發現，CT評估肌層浸潤深度的水平（敏感度83%、特異度42%）低于MRI（敏感度92%、特異度90%），評估宮頸受累方面的能力也低于MRI。因此，CT主要用于晚期子宮內膜癌的分期評估。

3.3MRI

MRI具有良好的軟組織對比分辨力，因此被認為是術前子宮內膜癌分期評估的最佳影像學檢查方法。目前，多參數MRI技術已被證實能可靠地顯示子宮肌層的浸潤深度和宮頸間質受累情況，這些都是影響預后的主要因素［9］。3.3.1常規MRIMRI常規序列主要包括子宮軸位T1WI、斜軸位及矢狀位T2WI。子宮內膜癌在T2WI序列上的信號低于正常子宮內膜，而稍高于子宮肌層。低信號結合帶的連續與否是鑒別腫瘤是否侵犯肌層的重要征象。然而，由于腫瘤與子宮肌層對比度差，特別是當出現絕經后婦女子宮肌層變薄，以及結合帶顯示不清、腫瘤向子宮角延伸、較大腫瘤壓迫肌層或存在子宮腺肌病等情況時，僅通過MRI常規序列判斷腫瘤分期的準確性較低。3.3.2fMRI近年來，MRI動態增強掃描（DCE-MRI）和DWI等fMRI序列在子宮內膜癌分期中的價值受到重視。在DWI上，子宮內膜癌彌散受限呈高信號，同時ADC圖呈相應低信號。在DCE-MRI上，病灶的強化程度較子宮肌層低。在評估子宮深肌層浸潤方面，一項納入11篇文獻的Meta分析表明，DCE-MRI診斷子宮內膜癌的特異度高于T2WI，但敏感度相似［10］；另一項研究表明，DWI和DCE-MRI對肌層浸潤深度的診斷敏感度為92.3%和95.5%，特異度為92.3%和86.4%［11］。DWI的應用明顯提高了MRI對子宮內膜癌肌層浸潤深度的術前診斷準確性，對有對比劑禁忌的患者尤為適用。宮頸間質浸潤的存在將直接關系到患者的手術方式及生存率［12］。單純通過DCE-MRI及T2WI很難確定腫瘤是僅突出于宮頸管內還是侵及宮頸間質［13］。2017年Lin等［14］納入83例子宮內膜癌患者進行術前評估發現，DWI在評估宮頸間質浸潤方面的準確率及敏感度優于DCE-MRI和T2WI。淋巴結轉移患者預后較差，5年生存率約51%［15］。臨床上對于子宮內膜癌患者是否需行淋巴結清掃術爭議很大。有研究表明，清掃盆腔和腹主動脈旁淋巴結可改善具有中、高復發風險患者的預后［16］。與常規MRI相比，DWI結合DCE-MRI對診斷子宮內膜癌患者有無盆腔淋巴結轉移的準確率有限，但特異度較高［17］。DTI是基于DWI的一種新的MRI技術，可提供關于水在不同組織中各向異性（或缺乏各向異性）的信息［18］。在各向異性圖上，由于結合帶呈高信號而腫瘤呈低信號，因此DTI可確定腫瘤的浸潤深度。一項最新研究數據表明，各向異性值與子宮內膜癌的組織學分級有顯著相關性，各向異性值越低，腫瘤惡性程度常越高［19］。但由于該研究數據量有限，尤其是G3的例數較少，可能存在過度擬合，需在更廣泛的研究中進一步驗證。MRS能夠半定量評估ROI的化學成分［20］。在子宮內膜癌中，膽堿與水的比率隨著腫瘤分期和腫瘤體積的增大而增加［21］。目前MRS技術尚不成熟，其在子宮內膜癌診斷及分期中的應用僅限于研究階段，尚未得到廣泛認可。3.4PET/CTPET/CT是一種利用放射性核素FDG的功能成像方式。FDG是一種葡萄糖類似物，被高代謝的細胞（如腫瘤細胞）攝取，隨后通過PET成像檢測。近年來，FDG-PET/CT在腫瘤分期方面的作用越來越受重視，不僅能顯示腫瘤的結構特征，還能顯示腫瘤攝取功能（如葡萄糖代謝）［22］。在診斷子宮內膜癌伴盆腔或腹主動脈旁淋巴結轉移方面，PET/CT的敏感性優于MRI，但兩者特異性相似［23］。雖然PET/CT在局部分期、鑒別遠處轉移方面可提供較準確的信息，但由于空間分辨力低和生理攝取量受限，PET/CT在子宮內膜癌早期分期中的價值不大［24］。

4子宮內膜癌術前影像分期新技術

4.1三維超聲

三維超聲是一種新的成像技術，可在任意方向平面上重建圖像，更好地顯示子宮角肌層的侵犯；但是在評估子宮肌層受累程度和判斷宮頸間質浸潤方面，三維超聲尚未被證明優于傳統二維超聲［25］。有證據表明，在診斷絕經后出血婦女的子宮內膜癌時，子宮內膜體積估算可能比測量子宮內膜厚度更具特異性，但其界值尚未達成共識［26］。

4.2PET/MRI

PET/MRI是將PET代謝信息的診斷優勢和MRI的高分辨力解剖學和功能信息相結合評估惡性腫瘤的分期、復發和轉移等情況［27］。MRI在評估腫瘤大小和局部改變（如間質浸潤和宮旁受累）方面更有優勢，而PET在檢測淋巴結和骨轉移方面更有優勢。PET/MRI結合了MRI和PET的各自優勢，是判斷原發子宮內膜癌和淋巴結轉移的一項有價值的技術［28］。目前，PET/MRI仍需更多證據來驗證其在子宮內膜癌中的應用價值。

4.3人工智能與深度學習

以深度學習為代表的人工智能在放射學領域逐漸得到重視。最新的研究展示了一項基于子宮內膜癌T2WI建立的深度學習模型，來評估MRI診斷肌層浸潤深度的價值［29］。該模型在評估深肌層浸潤方面優于放射科醫師，放射科醫師的判斷相較于人工智能更易受腫瘤大小的影響。隨著人工智能及深度學習技術的應用，了解深度學習的原理和潛在應用的放射科醫師可將其轉化為臨床應用。綜上所述，影像學在子宮內膜癌術前分期中發揮了重要作用。隨著三維超聲、PET/MRI、人工智能與深度學習等新興影像技術的發展，各種影像技術之間優勢互補，將有利于子宮內膜癌的優化診斷與治療，但仍需更多的前瞻性試驗進行探索、驗證。

作者：李淑祎 王青 單位：山東大學齊魯醫學院 山東大學齊魯醫院放射科