醫療保險基金管理問題及措施

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摘要：醫療保險是個人的救命錢，其可以保障被保險人的合法權益，對于維護社會穩定，構建和諧社會，具有十分重要的意義。在醫險療保基金運作中，一些深層次的問題逐漸浮出水面，必須及時提出對策加以糾正，否則難以保障個人的合法權益。本文論述了如何管理醫療保險基金，分析了醫療保險基金管理中存在的問題以及解決這些問題的措施。

關鍵詞：醫療保險；醫療保險基金管理；問題及解決措施

隨著社會經濟的持續高速發展，人們對健康水平的要求不斷提高，對醫療服務也提出了更高的要求，因此在面對醫療保險基金運作中存在的諸多問題時，必須及時提出對策，盡快找到解決辦法。

一、醫保基金管理中存在的問題

（1）定點醫療機構管理體制存在嚴重問題。如醫療機構對住院和出院的病人身份檢查松懈，經常出現冒名頂替的行為，甚至出現不符合住院資格的病人安排住院的現象，還有很多小病大養、放大病患開支需求的違規行為，北京、上海的三甲醫院出現了很多這種狀況，從而增加資金的不必要支出。（2）指定醫療機構對有健康保險的病人濫用抗生素，患者也同意醫療保險是銷售高價藥品的工具，所以產生了一定的風險，如對于感染源的患者，無論醫療診斷的成敗，盲目使用抗生素都會導致醫療事故的發生。指定醫療機構人為地分解醫院就診，降低住院標準，住院病人承擔過高。指定零售藥店存在代銷現象。（3）定點醫療機構使用超出藥物目錄范圍或與疾病無關的藥物，而個別臨床醫生推廣一些新藥以獲得個人利益，加重患者的經濟負擔。定點醫療機構濫用職權，加大檢查項目，設立了多個部分的檢查，沒有跡象顯示或沒有根據檢查的項目時有出現，導致醫療保險患者的醫療費用較高，甚至高于非醫療保險患者。

二、解決措施

1.加強政策宣傳。對“兩個定點”醫保辦負責人進行業務培訓，將醫保政策、配套文件及辦理流程印發各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保宣傳政策和制度，并通過宣傳引導參保人員了解如何正確使用醫保卡的相關知識，積極舉報違法行為以規范責任人的行為，防止用藥錯誤等違法行為的發生。2.簽訂服務協議。衛生行政部門必須與“兩個定點”簽訂服務協議。協議必須明確醫療機構的衛生政策執行情況，確定醫療服務質量、滿意度等，以便參考，如有資格可考慮本協議的續期。若醫療服務質量差時，患者在一年內的投訴越高，醫療機構的最終考核成績就越低。管理機構可以根據當時簽訂的協議條款，考慮違規程度的權重，通過扣除保證金、停止經營業務進行整改、取消定點資格等措施，嚴格防范各種違規行為的發生。3.充分發揮醫療管理機構的管理職能。我們應該密切關注定點醫院和定點藥店管理。為了加強資金的合理使用，醫療管理人員要經常深入醫院，及時對住院病人進行跟蹤，以便發現需要及時糾正的問題。通過保護，可以避免住院和掛床的現象，給病人適當的精神慰藉，同時掌握病情和治療，避免浪費資金。另外，還可以加強保證金的處罰，將其與定點醫療機構和定點零售藥店的年終考核成績掛鉤。認真履行協議條款，嚴格按照協議內容加強對臨床、診斷和治療項目，醫院用藥，醫院訪客，轉移的轉診率和標準化操作水平的監督管理，將所有的費用作為一個整體，每年年底，醫療保險管理機構將對所有定點醫院實行年度醫療保險待遇年終審查，年終考核超過95分的向定點醫療機構，5%的質量保證金全部付清；如果年末不到90分，則扣除5%的質量保證金。4.加強對住院費用的審查。衛生保健管理組織應不斷加強住院醫療費用的審計，審計人員分工明確，責任到人，需全面仔細地審計每個醫院的詳細成本，一旦審計發現哪個醫院有違規行為，根據協議進行處罰。同時，經集體研究討論，報經領導審批后，對各項違規費用及時拒付。5.實現網絡管理。目前，醫療管理機構和定點醫療機構實現了互聯網關聯，它不僅可以降低程序的復雜度，提高效率，而且通過計算機信息管理系統可以與定點醫療機構的住院病人，醫療服務結算費用和數據庫中的藥品價格都能實現關聯。真正實現全程監控，對門診和住院患者的費用和可以及時核實，預防和制止作弊行為的發生，填補醫療保險基金資金運營中的漏洞。6.實施監督檢查。衛生管理機構應當制定計劃，確定轄區內定點的醫療機構和定點零售藥店，并進行專項監督檢查，將常規監督和專項檢查同時進行，專業監督和群眾監督等約束方式同時并舉。藥店檢查的關鍵是檢查商店用品、化妝品等衛生禁止項目，藥品卡是否有內容生成，如發現問題，按協議規定處理。檢查定點醫院時，要注意正確的工作處方、合理用藥和詳細費用，還要檢查經常發生的違反醫療保險的情況。要求定點醫療機構完善醫師崗位責任制，認真審查醫?；颊撸_認其身份，堅持原則，依法辦事。建立健全病人檔案，定期審批，及時補遺。醫療保險基金管理機構應當定期對定點醫療機構的業務進行檢查，發現問題后及時反饋。對定點醫療機構的業務檢查時，實施的衛生政策的一般以紅色、綠色和黃色的水平為評定標準，如果業務質量水平下滑太大，可以考慮取消定點醫療機構執業資格；加強醫療機構的執法調查和規范操作；對定點醫療機構具有良好的業務素質適當獎勵。

總之，要合理使用和妥善管理醫療保險基金，針對所存在的問題及時提出解決措施，尤其是醫療保險基金的管理機構和“兩個定點”應該密切合作，嚴格執行國家醫療衛生政策和管理的相關文件，建立醫療保險基金管理良好發展的大環境，確實保障被保險人個人的合法權益。

參考文獻：

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[2]李樂樂,張知新,王辰.德國醫療保險制度對我國統籌發展的借鑒與思考[J].中國醫院管理,2016(11)

作者:白莎 單位:山西汾西礦業（集團）有限責任公司員工學校