合作醫療制度逆向選取問題探索

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考慮到農村地區醫療機構相對稀少的現狀,幾乎所有農村地區的醫院,包括鄉鎮級衛生院都被全部納入定點醫療機構范圍。而診所的情況則相對不同。由于診所的進入門檻相對較低,即便在農村地區,私營診所也大量存在。這會導致一個村出現數個診所并存的現狀。需要指出的是,這類私營診所并不如想象中醫術低下。與存在政府補貼的公立診所相比,他們能在激烈的醫療市場競爭中存活下來,并且長期存在本身就證明了他們自身的醫療能力已經得到了當地農民的認可。在這種情況下,當要在一個村范圍內確定定點醫療機構時,一部分診所將被排除在外。這意味著當農民參保后再到這部分診所就診時,醫療服務費用將不予報銷,參保利益將不能保證。目前,學界對“定點醫療機構制度”的探討還未涉及到逆向選擇問題,主要集中在其他方面,比如定點醫療機構的委托-問題等。比如鄧波,胡振鵬和歐陽志剛就指出“定點醫療機構”制度將會加重醫療服務市場中的委托-問題。[5]因此,筆者就將主要在傳統期望效用理論模型的基礎上針對“新農合”的政策背景對其進行改造,從而研究由于“醫療習慣”的信息不對稱引致的非傳統類型逆向選擇問題。

1對特定醫療機構的“偏好”與“醫療習慣”

在國內經濟學領域對農村合作醫療研究文獻中,陳秋霖最早提到過“醫療習慣”這一概念。不過,他定義的“醫療習慣”決定的是對不同種類醫療服務的選擇。他還認為,“醫療習慣”與“醫療觀念”有關,如果選擇醫療服務的觀念比較新,更可能接受一些價格比較高的先進醫療服務。與此不同,筆者所指的“醫療習慣”則決定對不同種類醫療機構的選擇。通過社會調查和文獻調查,筆者認為,“醫療習慣”主要受以下五個方面因素的影響。如圖1所示:在長期的實踐過程中,參保人會根據個人的實際情況,從以上五個方面對不同的醫療機構進行比較,通過不斷的試錯過程,形成對不同醫療機構的綜合評價。參保人在接受醫療服務將會“偏好”于選擇綜合評價較高的醫療機構。這樣就形成了“醫療習慣”。在“醫療習慣”的影響下,參保人需要醫療服務時對不同醫療機構的選擇可能性各不相同。這一可能性可以用概率來表示。特別的,在“新農合”定點醫療機構規定下,可視參保人根據自己的“醫療習慣”決定的接受定點醫療機構醫療服務的概率。參保人自身對這一概率的了解遠勝于承保人,可以視為是參保人的私人信息。需要指出的一點是,對于農民個體和農民家庭而言,“醫療習慣”是他們通過數十年長期實踐形成的產物,對于剛剛誕生并在全國大規模推行時間不長的“新農合”制度而言,可以視為是一個外生變量?！靶罗r合”自身的規定短期內不足以影響“醫療習慣”。筆者也是在此前提下,探討這一類型信息不對稱下的逆向選擇問題。

2不完全信息下逆向選擇問題的產生

由于參保人擁有自身選擇定點醫療機構就診的概率的這一私人信息,而承保人并不了解,這樣就產生了信息不對稱———即承保人與參保人之間對于參保人選擇定點醫療機構就診的概率的信息不對稱,參保人具有信息優勢。下面就借助經典期望效用理論模型的基本框架建立這一信息不對稱前提下的逆向選擇問題模型。在開展討論之前,首先假設承保人對參保人“健康狀況”具有完全信息。這一假設并不是僅僅為了方便模型的建立,也是要說明即便是在承保人對參保人“健康狀況”具有完全信息這一理想狀態下,僅僅是因為承保人與參保人之間對于參保人選擇定點醫療機構就診的概率的信息不對稱,也會產生逆向選擇問題。在這一假設條件下,承保人能根據參保人不同的健康狀況收取不同的參保費用。那么給定任意一組相同健康狀況下的參保人,他們將會被收取相同額度或者比例的參保費。假定這組參保人具有相同的經濟狀況(即收入W相同),由于具有相同的健康狀況,他們預期參保期限內的報銷前醫療費用支出為W。同時,假定在完全競爭的醫療市場中共有n個醫療機構可供參保人選擇,他們選擇到第i個醫療機構接受醫療服務的概率為Pi(i=1,2,3,…,n,∑Pi=1),特別的,他們到定點醫療機構接受醫療服務的概率為Pi。如果到定點醫療機構就醫,參保人就能報銷一定比例t(0<t<1)的醫療費用,此時,他們的收入就為W-w+tw;否則,他們不能報銷醫療費用,收入就為W-w。最后,還假定這組參保人之間不同的情況是他們具有不同的選擇定點醫療機構就診的概率P1,形成高概率和低概率兩類人群(高定點醫療機構就醫人群概率為PH,低定點醫療機構就醫人群概率為PL,0<PL<PH<1,)。如果具有完全信息,承保人能夠區分“在定點醫療機構就醫概率較高的人群”(以下簡稱“高定點就診人群”)和“在定點醫療機構概率較低的人群”(以下簡稱“低定點就診人群”),進而對他們進行差別定價,也即收取不同的參保費用。那么,在此情況下,高定點就診人群參保費為PHW,低定點就診人群參保費為PLW。則高定點就診人群預期參保后的財富剩余為WH=W-w+PHtw-PHw(1)整理得WH=W-w+PHtw(t-1)(2)低定點就診人群預期參保后的財富剩余為WL=W-w+PLtw-PLW(3)整理得WL=W-w+PLtw(t-1)(4)并且有PL<PH,且t<1,有WL>WH。它們之間的關系可以由圖2所示;其中ab直線表示在不同的“''''選擇定點醫療機構就診''''概率P1”下的期望效用。如果承保人對高定點就診人群征收PHw參保費,對低定點就診人群征收PLw+cg參保費(經典期望效用理論模型證明,對低定點就診人群,c點和g點的效用相同)。他們都會參保,因為此時高定點就診人群的期望效用在f點,實際效用在e點,大于f點,實際效用大于期望效用。對應的,低定點就診人群的期望效用在c點,實際效用在g點,實際效用等于期望效用。但是在信息不對稱情況下,承保人不能夠區分高定點就診人群和低定點就診人群。在這種情況下,承保人只能夠根據平均定點就診概率來決定參保費用,即:F=P1w(5)其中P1=(PH+PL)/2(6)進一步可得財富為W時對應的效用點是h點。如圖2所示。此時,高定點就診人群將繼續參保,因為他們的效用將從e點增加到h點;低定點就診人群則將不再參保,因為他們的效用將從g點降低到h點。此時,逆向選擇問題產生。進一步的,隨著低定點就診人群的退出,剩余的參保人中低定點就診人群定點醫療機構就診概率PL上升,由式(5),(6),(7),PL上升,將導致F上升。面對這一情況,信息不對稱下的承保人只能根據上升的F提高參保費,W下降,h點繼續左移,進一步導致現有參保人中相對低定點就診人群退出保險,而這群退出保險的人群必將通過相同的機制導致新一輪的退保行為。如此循環下去,一輪又一輪的退保行為發生,極端情況下,終將導致“新農合”規模萎縮,甚至最終消失。綜合上文的分析來看,這類逆向選擇問題除了產生原因不同于傳統逆向選擇問題外,其發生機制與傳統逆向選擇問題并無太大差別。

3由定點醫療機構制度引起的逆向選擇問題原因的進一步探討雖然這一類逆向選擇問題的根本原因就是既承保人與參保人之間對于參保人選擇定點醫療機構就診的概率的信息不對稱,或簡言之是承保人與參保人之間對于參保人“醫療習慣”的信息不對稱。那么,為什么在普通商業保險中不存在類似的問題,而“新農合”中卻存在這樣的問題。顯然,這必然是由于“新農合”存在著某種不同于普通商業保險的特征所致?；仡欀暗姆治隹梢园l現,這一特征就是“新農合”制度中存在的“定點醫療機構”制度--根據相關制度規定,參保人只有在定點醫療機構接受醫療服務的費用方可報銷,而在定點醫療機構之外接受醫療服務的費用則不予報銷。能夠證明,如果取消這一規定,相同條件下,即便依然存在承保人與參保人之間對于參保人“醫療習慣”的信息不對稱,也不會發生新類型逆向選擇問題。現在,如果假定這一規定取消,也即參保人到任何醫療機構接受醫療服務的費用都予以報銷。那么此時,假定參保人預期醫療費用支出為w,如果參保人在參保期間生病,他以不同概率Pi選擇不同醫療機構就診,則期望費用支出為w∑Pi=w,能夠報銷的費用支出就為tw∑Pi=tw。由此得,只要ω相同,也即健康狀況相同,任何一個參保人如果在參保期間的期望財富剩余均為W''''=W-w+tw-F(8)式(8)中,F為參保費用,相同健康狀況的參保人繳納相同的參保費用。此時可以發現,式(8)中沒有由“醫療習慣”引起的參保人選擇特定的醫療機構接受醫療服務的概率Pi這一變量。式(8)說明,如果不存在“定點醫療機構”的相關規定,在被收取相同參保費的情況下,健康狀況相同的參保人,無論其選擇特定醫療機構的概率為多少,最終都將具有相同的期望財富剩余。反應在圖2上,就是WH和WL代表的兩條直線重合,e、d兩點重合。此時,參保人表現得無差別。承保人也無需借助于某個平均概率定價。自然,也不會發生逆向選擇問題。需要指出的是,此時雖然逆向選擇問題沒有發生,但是承保人與參保人之間對于參保人“醫療習慣”的信息不對稱卻依然存在。承保人依然不清楚參保人選擇特定醫療機構的概率Pi。這一結果說明,承保人與參保人之間對于參保人“醫療習慣”的信息不對稱并不是產生新類型逆向選擇問題的充分條件。相應的,“新農合”中“定點醫療機構”相關規定卻是造成新類型逆向選擇問題發生的直接原因。對此,一個合理的解釋是,兩種情況下,參保人“醫療習慣”的這一信息對承保人決策的重要程度不同導致了不同的結果。在定點醫療機構報銷的情況下,“醫療習慣”將決定參保人選擇定點醫療機構的概率,而這一概率又決定了參保人能夠報銷醫療費用的概率,進而決定參保人參保后的期望財富剩余和期望效用。由于“醫療習慣”的不同,期望效用也不同,促使承保人以平均概率開出參保價格,進而導致逆向選擇。這個過程中,“醫療習慣”引致的不同概率的平均值是承保人進行定價決策的重要條件。而在無這一規定的情況下,參保人期望效用與“醫療習慣”引致的不同概率無關,承保人在定價過程中,也無需考慮該概率,因此,對參保人“醫療習慣”的信息不對稱在此時將不會引起逆向選擇。

4結論

如前文所述,“新農合”中“定點醫療機構”及其相關制度的存在,將會增加“醫療習慣”這一信息在承保人定價決策過程中的重要性。而由于在“醫療習慣”上,承保人和參保人之間存在著信息不對稱,這將造成逆向選擇問題。總的來看,和由“健康狀況”信息不對稱而造成的“逆向選擇”問題相比,此處的逆向選擇問題產生機理相同,但是,造成的后果可能卻可能會嚴重--即便承保人能夠完整的搞清楚參保人的“健康狀況”,“新農合”也不能擺脫逆向選擇的困擾,因為“定點醫療機構”制度將導致“新農合”產生新類型的逆向選擇問題。既然如此,為了避免逆向選擇問題及其帶來的不良后果--參與”新農合”的群體萎縮甚至極端情況下“新農合”因入不敷出而難以為繼,就應當重新審視“定點醫療機構”及其相關制度的合理性。反映到具體實施中,就是有關部門應當考慮對其做適當的改進,如有必要,甚至可以將這一不甚合理的制度取消。一個折中的選擇是擴大定點醫療機構的數量,使其覆蓋和照顧到絕大多數人的”醫療習慣”。