提升醫療制度績效的建議

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新型農村合作醫療制度在很大程度上緩解了農民看病貴、看病難的問題。新醫改方案明確提出2010年各級財政對新農合的補助標準提高到每人每年120元，為新農合的發展提供了強有力的資金保障。在參合農民覆蓋率已經近90%的情況下，各地均把重點集中在提高人均籌資水平上，但籌資水平的高低是否是影響新農合績效的最關鍵因素，仍沒有明確的證據。在績效評價的工具上，已不少學者也進行了指標體系的研究［1－3］，但大多存在可操作性較差的問題。本文將從新農合的運行過程和實施效果這兩個角度出發，構建快速指標體系，以評價浙江省不同籌資水平下新農合實施績效的差異。

1指標構建與篩選

在構建指標原則上，操作性好是主要原則。查閱了大量相關文獻基礎上，筆者深度訪談了五位我省多年來一直從事新農合管理工作的相關專家，形成的指標構建與篩選的思路大致如下:新型農村合作醫療的評價主要在于運行過程和實施效果，在運行過程中，將納入資金籌集、基金運行和管理能力三個方面的指標。在實施效果上，引入“利益相關者理論”［4～5］。新型農村合作醫療制度的利益相關者包括農民、醫務人員、衛生行政部門、醫療機構、以及各級政府部門等，不同的利益相關者有著不同的利益訴求，而廣大農民是核心利益相關者，只有從根本上解決農民的基本醫療問題，消除因病返貧和因病致貧，才能真正實現新農合的目標。因此，對運行效果我們納入受益面、補償程度、緩解因病致貧、滿意度等主要指標。最終確定的指標如表1。

2標準值、評分方法和權重系數的確定

標準值是度量各單項指標實現程度的一把尺子，對于標準值和評分方法確定基于下面幾種方面:一是根據最近一年度全省各縣市該指標的平均值;二是根據《關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》、《浙江省新型農村合作醫療基金財務制度》等制度的規定;三是結合新農合管理者和相關專家的意見。對所擬訂的評價指標體系，采用德爾菲法進行專家咨詢。課題組把設計好的指標以及準確的解釋請我省長期從事農村衛生特別是新型農村合作醫療研究與實踐工作的25名專家進行咨詢調查，然后把每個專家的權重進行算術平均得出各指標的權重。

3浙江省新型農村合作醫療績效評價應用

按照分層隨機抽樣的方法，第一步按照2008年籌資水平進行分層，分高(人均籌資水平在200元以上)、中(人均籌資水平在100－200元)、低(人均籌資水平在100元以下)三個等級。每個等級約包含30個縣市，第二步按照單純隨機抽樣的方法在每個等級中抽取3個縣市作為本次調查的樣本縣。通過各樣本縣新型農村合作醫療2008年度報表獲取評價所需要的大部分數據，并調查了30名當地參合農民，獲取其滿意度和繼續參合意愿。表3顯示了被抽中的9個樣本縣評價指標的具體信息，通過以下這些信息，課題組結合各指標的標準值和積分方法，對每個指標的得分進行計算，再乘以相應的指標權重，最終獲得每個樣本縣的最后總得分并進行排序。結果可見，B縣籌資水平要遠少于A縣，績效得分排在第一，明顯高于A縣?？梢?，籌資水平的高低對新農合的績效有一定的影響，但并不是最根本的，實施績效好壞還取決于補償率、受益率和基金結余率等關鍵指標。

4小結

本文構建的評價指標體系中，有13個指標來自常規報表，只有2項指標需要進行現場調查，可操作性較好。由各指標的權重系數可以看出，住院補償率、門診補償率、年度資金結余率、平均實付住院費用占人均純收入的比例是最關鍵的幾個指標，可見，在目前參合率平均已經達到90%以上，并且大多數地區已經開展了門診統籌的情況下，新農合實施的績效很大程度上取決于補償率的高低和資金的結余情況。從評價指標體系評價結果的排名來看，部分縣市籌資水平高但績效卻偏低，其主要原因是住院費用上漲較快或者是年度資金結余率過高，導致住院補償率水平較低。但籌資水平最低的幾個縣，其績效排名情況也相對較低?；I資水平的高低并不直接決定了某地區新農合實施績效的水平，但籌資過低也會在一定程度上影響了新農合的實施績效。因此，各縣市在盡可能提高當地的籌資水平的同時，要重視基金的測算、加強對醫療費用的監管和控制等。

本評價結果與實際情況也基本吻合。B縣是我省第一批新型農村合作醫療的試點縣，具有了非常豐富的管理經驗。F縣由于實施效果明顯，曾在全國新型農村合作醫療部際聯席會議上，作過專題匯報和典型發言，得到了上級領導的充分肯定，被評為合作醫療試點先進縣。其經驗已經成了各地學習的榜樣，這些都間接驗證了本評價結果的可靠性和科學性。

本指標體系在構建過程中，也存在不少局限，一是在評價指標的篩選是建立在理論文獻研究和專家訪談的基礎上，缺乏定量依據。二是在確定指標權重時，只進行了一輪專家咨詢，并計算其平均值，更嚴謹的應該要采用多輪專家咨詢，結果將更為精確。三是本評價數據都來自各地報表的分析，報表上如果有錯誤將直接影響到評價結果。因此，課題組在今后將進一步深入研究，完善本指標體系，爭取該指標體系能成為政府對新型農村合作醫療快速常規評價的依據。