核心醫療制度的價值

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核心醫療制度是臨床診療過程中每個醫務人員必須執行的醫療規章制度，目的是為了最大程度地提高臨床診療質量。我們在臨床教學工作中發現核心醫療制度對神經病學研究生教學工作也有促進作用。

1．核心醫療制度在新的醫學教學形式下的作用

隨著我國醫學教育的改革和發展，醫學研究生教育出現了一些新的特點，招生的擴大使研究生數量明顯增加，教學資源也更加豐富，對教育的要求更加現代化和高精化［1］。但是我們在臨床醫學教育中也發現隨之而來的一些問題。許多學生為了考研，在本科學習階段忽視臨床實習，將主要精力放在外語學習和考研準備上，導致臨床基本知識和基本技能水平低下，并且對臨床診療常規不熟悉。而在研究生學習階段由于找工作、做科研，在臨床上時間也大為縮短，易為畢業后的臨床工作造成隱患。醫學研究生除了要在導師的指導下進行科研能力的培養，完成一定的科研論文準備工作外，必須在病房進行臨床“三基”能力的鍛煉，以提高研究生的醫學診療能力。以往的臨床學習是研究生在帶教老師的帶領下，參加科室日常診療活動，在日常醫療工作中學習。研究生臨床能力的培養主要取決于帶教老師的臨床水平、工作和教學態度，以及研究生自己的溝通能力和學習能力，隨意性很大。很多研究生只是被動的參與臨床工作，當醫生危機感與責任感不強，到實際工作中明顯能力不足。為了適應新的醫學教育形勢，越來越多新的教學模式被用于醫學研究生的教學中，如案例式教學，以問題為中心的教學模式等［2－3］。而我們發現，作為臨床醫療工作中比較重要的組成部分，核心醫療制度的教學功能也逐漸顯現出來，而且對研究生臨床能力的規范化培養非常關鍵。

2．不同的核心醫療制度對研究生教學的作用

不同的核心醫療制度對研究生教學有不同的作用，下面將分別闡述:

2．1三級醫生查房制度。在神經內科，科主任查房每周至少一次，副主任醫師查房每周至少三次，其中副主任醫師以上級別要求至少每兩周教學查房一次，查房時要求相關下級醫師參加。進入臨床學習的神經病學研究生基本安排由高年資主治醫師帶教，分管4－6張病床，要求在上級醫師查房前做好充分的準備工作。在查房過程中上級醫師要查看研究生體格檢查手法以及病歷質量，對研究生存在的問題及時糾正，甚至對研究生與病人溝通的技巧都要進行指導。在具體執行中尤其注意神經系統相關檢查手段及量表的應用，如每周需要進行的美國國立衛生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)、簡易智能評定量表(MMSE)和焦慮、抑郁等心理評定量表。對常見疾病如腦血管疾病、癲癇、多發性硬化等還要重點檢查有沒有嚴格按照臨床路徑執行，診療措施是否按照目前相關指南規范化處理。通過三級醫師查房制度讓研究生明白必須把自己當作住院醫師看待，而不再只是個學生而已;使研究生必須全面掌握自己負責床位病人的情況，對臨床診療程序有了直接實踐經驗，也增加了研究生的責任感和相互協作的團隊感。在三級醫師查房制度的實行中，上級醫師講述的國內外先進的循證醫學理念和學科研究進展，以及在臨床工作中遇到的實際問題也迫使研究生多看本專業和相關學科基礎和臨床知識，增加了臨床學習的動力和競爭意識。通過理論和實際的結合，大大提高了研究生的臨床工作能力。

2．2病歷書寫基本規范。神經內科要求首次病程記錄必須由本科醫師完成，研究生則在上級醫師指導下通過自己采集病史并進行系統的體格檢查來完成病歷書寫，在記錄時嚴格注意時間、位點內的醫療行為。好的病程記錄可以促使研究生加強對病人病情的細致觀察，全面掌握病情變化，時刻提醒自己做醫生應該對病人盡的義務，從而起到規范自己臨床工作的作用。通過和上級醫師的病歷記錄對比可以找出自己的不足和臨床思維的局限;而反過來，由于上級醫師有自己習慣的臨床思維模式，研究生有時候通過規范的病史詢問和對病人的密切觀察，可以完善病人的資料，對臨床診斷和治療提供重要依據。病歷書寫基本規范的實施，可以幫助研究生及時發現診療過程中的不足，增加獨立思考的機會，提高臨床思維和解決實際問題的能力;還加強了研究生對醫療文書的法律意義的重視，反過來進一步自覺規范病歷書寫，促進臨床醫療質量的提高。

2．3值班、交接班制度。日常值班、交接班是醫療行為中最基本、最固定的方式，參加人員多，連續性強，因此可以作為研究生臨床學習很好的載體。為了充分利用日常值班、交接班制度的教學優勢，神經內科對研究生做了明確的要求:①嚴格遵守醫院工作紀律，完成從學生到醫生的整體轉變。②嚴格執行診療規范和程序。要求研究生不得單獨交接班，必須先向帶班本科醫師匯報;遇到患者有病情變化，必須及時請示上級醫師，不得自行處理。跟隨老師會診，擴大交叉學科的知識面。在此過程中逐漸訓練自己發現問題、解決問題以及總結歸納的能力。③醫德醫風培養。通過師生間傳、幫、帶，使研究生注意學習在臨床工作中同事間相互協作的和諧關系，遇到問題用積極的方式處理，以保證臨床工作秩序及醫療行為正常開展，減少醫療隱患，避免醫療差錯事故發生。通過日常值班、交接班制度的執行，加強了研究生對醫療規章制度的切身體會，使研究生全面了解到科室所有患者的情況，擴大了對疾病病種的掌握程度;也增加了其在臨床醫療工作中的參與感和責任心，對畢業以后的臨床工作打下了堅實的基礎。

2．4病例討論制度。包括疑難病歷討論和死亡病歷討論。神經內科規定凡遇到疑難病歷、治療效果不佳、病情嚴重的病人，均應組織會診討論，盡早明確診治方案，避免不規范治療。死亡病例則在病人死后一周之內進行，重點是總結經驗和教訓，提高臨床診療水平。神經內科要求研究生輪流進入監護病房，跟隨上級醫師一起學習神經科危重癥的管理。神經內科急重癥病人較多，隨著我國人口老齡化進程的加快，高齡病人越來越多，其中以腦血管疾病多見。這部分患者多伴有高血壓、糖尿病、心臟病、血脂異常、動脈粥樣硬化等基礎疾病;而在住院過程中常易并發感染、多器官衰竭的合并癥，由此導致病情加重，死亡率增加［4］。神經科監護病房病人住院時間長，用藥復雜，會診科室涉及廣泛，要求研究生具備更強責任心，密切注意病人病情變化;這也要求研究生必須熟練掌握穿刺等有創操作，熟悉各種監護設施的觀察和使用。通過對危重癥病人的管理，系統學習急重癥診療措施和搶救技能，鍛煉自己的應急能力和反應速度。在監護病房期間，疑難病歷討論和死亡病歷討論較多，這要求研究生先對診療過程進行回顧和總結;遇到交叉學科的問題，多查閱文獻資料，形成自己的臨床思維;而通過討論，驗證自身的觀點，吸收討論精華，擴大臨床視野。在每一次討論中研究生都可以獲得一些經驗和教訓，促進他們加快掌握對各種危重癥情況的處理，有助于培養他們對臨床診療各種的興趣和參與感，對提高臨床能力可以起到很好的推動作用。

2．5醫患溝通制度。隨著醫學模式的轉化和我國衛生法制建設的不斷完善，患者維權意識不斷增強，想要得到的醫療信息越來越多。而醫療保險改革的不成功，政府對醫療投入嚴重不足，以及一些媒體不負責任的宣傳，都導致了現在我國醫患關系過度緊張，相互不信任。臨床研究生畢業后大部分將走上醫生的崗位，因此在研究生學習階段加強醫患溝通意識和技巧的訓練尤為重要。神經內科嚴格規定研究生不得單獨接診病人，必須跟隨值班老師進行診療活動，可以在老師指導下與患者及家屬進行簡單的初步溝通。在病人住院期間重點學習上級醫師與病人及家屬就病情變化、有創檢查及有風險處置前后、貴重藥品使用、發生欠費、急危重疾病轉歸等項目的溝通方式。在實踐中讓研究生學習醫患溝通技巧，如尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則進行。同時還要留意自身的情緒反應，學會自我控制;發現存在的問題或潛在的隱患要及時請示上級醫師，不要自己處理。

通過加強研究生對醫患溝通制度的認識，可以增強他們的責任意識和法律意識;而通過對研究生醫患溝通技巧的培訓，提高了他們的溝通能力，增強了他們以后當醫師的信心;也促使他們進一步努力學習，以提高自身醫療服務質量，盡可能避免以后工作中出現醫患矛盾?？傊?，醫療核心制度的重要性不僅體現在臨床診療中，在醫學研究生教學中也可以充分發揮其優勢，使其成為一種有力而且必需的教學工具，對幫助醫學研究生在神經病學專業上進一步發展有極其重要的現實意義。