家庭醫生簽約服務政策分析

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1資料與方法

1.1文獻檢索。于2018-11-04，采用“家庭醫生”為主題詞系統檢索中國知網（CNKI，建庫至2018年）中與家庭醫生簽約服務政策效應評估有關的文獻。由于“家庭醫生”一詞是國家有關文件中統一使用的服務名稱，也是國家衛生健康委員會有關處室的處室名稱，在日常工作中使用較為廣泛，且與以往使用的“責任醫生”等詞具有一定的區分度，因此本研究使用“家庭醫生”作為主題詞進行檢索。1.2文獻納入與排除標準。納入標準：（1）與家庭醫生簽約服務政策效應評估有關的研究，包括對政府推行的家庭醫生簽約服務政策在居民的醫療費用、衛生服務利用、就診選擇等方面所產生的效果進行的評估；（2）來源于中文核心期刊（2014年版），預防醫學、衛生學類27種期刊和綜合性醫藥衛生期刊《中國全科醫學》。排除標準：（1）對家庭醫生簽約服務本身的工作量、服務質量等進行的評估；（2）對家庭醫生簽約服務政策效應的定性評估和理論研究；（3）家庭醫生簽約服務對健康管理效果的研究。由于國外所理解的“家庭醫生”與國內所推行的“家庭醫生”具有一定差異，本研究未將國外文獻納入研究范圍。本研究側重于定量評估，定性評估和理論研究可作為未來的研究方向。1.3文獻篩選過程及檢索結果。提取文獻標題、摘要，必要時查詢全文確認，由研究者按納入和排除標準嚴格執行文獻篩選。如遇分歧，同相關研究人員討論并參考第3名研究人員的意見。對于納入研究范圍的文獻，由研究者獨立提取，獲取文獻全文以便進一步進行計量分析。1.4資料整理與分析方法采用Excel2007整理數據資料，采用文獻計量學方法對文獻進行分析。

2我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究現狀

本研究最終搜集相關樣本文獻27篇，來自8種相關期刊（見表1）。2.1研究發表時間。我國家庭醫生簽約服務政策效應評估相關文獻近兩年逐步增多，其中2018年發表7篇（25.9%），2017年發表6篇（22.2%），2016年發表5篇（18.5%），2005—2015年發表9篇（33.4%）。需要注意的是，2015年及以前發表的文獻中所提及的“家庭醫生”概念與當前國家推行的“家庭醫生”概念并不完全相同。2.2研究對象。按研究對象的地域進行分類，我國家庭醫生簽約服務政策效應評估的研究地區以上海（17篇，63.0%）和北京（6篇，22.2%）為主，深圳（2篇，7.4%）、杭州（1篇，3.7%）、成都（1篇，3.7%）也有少量研究成果，其他城市未檢到相關研究成果。按研究對象的范圍進行分類，我國家庭醫生簽約服務政策效應評估的研究對象以社區居民（16篇，59.3%）和患者（10篇，37.0%）為主，也有以醫療機構（1篇，3.7%）為研究對象的研究成果。2.3數據資料。我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究中，22篇（81.5%）使用的數據資料來源于不可開放獲取的問卷調查數據，5篇（18.5%）使用的數據資料來源于政府、醫院等有關部門的內部數據。在以問卷調查為數據資料來源的研究中，13篇（59.1%）使用兩期追蹤數據，9篇（40.9%）使用橫斷面數據；12篇（54.5%）使用概率抽樣方法獲取研究對象，3篇（13.6%）使用非概率抽樣方法獲取研究對象，7篇（31.8%）未對研究對象抽取方法進行說明。2.4研究內容。我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究中，主要涉及推進家庭醫生簽約服務對控制醫療費用不合理增長、促進分級診療格局形成、提高居民滿意度等方面的影響。目前，比較典型的家庭醫生簽約服務政策效應評估研究有：肖筱等［9］研究發現，簽約居民對社區衛生服務中心的利用率是非簽約居民的2.47倍，簽約居民生病后到社區衛生服務中心的首診意愿高于非簽約居民；戴衛東等［29］研究發現，簽約家庭醫生能有效引導常見病、癥狀輕發展慢的疾病首診，以及復發概率高、復發病情急、檢測設備常見并且操作簡單的患者在基層復診；邱寶華等［12］研究發現，簽約居民對于社區衛生服務各項指標的滿意度普遍高于非簽約居民；王彤等［26］發現，患者對社區簽約的特色服務滿意度不高，但社區簽約門診患者對社區門診醫療服務的總體滿意度和對醫生服務的滿意度均較高。2.5統計學方法。我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究中，6篇（22.2%）僅使用描述性統計方法進行政策效應評估，15篇（55.6%）使用t檢驗、χ2檢驗等方法進行政策效應評估，5篇（18.5%）通過建立回歸模型進行政策效應評估，1篇（3.7%）使用倍差法進行政策效應評估。2.6利益沖突我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究中，10篇（37.0%）聲明其不存在利益沖突，17篇（63.0%）未聲明其是否存在利益沖突。

3我國家庭醫生簽約服務政策效應評估潛在問題

3.1宏觀層面。3.1.1家庭醫生簽約服務政策效應評估研究需要強化因果推理。從政策研究的角度來看，只有因果推理才能為政策的制定和完善提供依據，而自變量與因變量的統計相關性對政策的制定和完善作用較為有限。家庭醫生簽約服務政策效應評估研究必須重視這一問題。因果推理必須基于反事實框架，干預組和控制組在其他相關因素上應當保持一致。但由于受到各種條件限制，因果推理在短時間內無法成為家庭醫生簽約服務政策效應評估的主要方式，基于問卷調查數據的定量分析在未來一段時間中仍然是家庭醫生簽約服務政策效應評估的重要方式。因此，研究者有必要對其研究結果是一般的統計相關還是因果推理進行詳細說明，以提高家庭醫生簽約服務政策效應評估的科學性。3.1.2家庭醫生簽約服務政策效應評估研究各地區發展不平衡。我國家庭醫生簽約服務政策評估研究存在著發展不平衡的問題。從樣本文獻來看，我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究的研究對象多集中在經濟發展水平較高的一線城市，且多從居民或患者個體層面進行研究，使用的統計方法多為常規方法。3.2微觀層面。3.2.1簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。根據國家有關政策，家庭醫生簽約服務優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性病和嚴重精神障礙患者等，到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上［1］。這說明，政府對居民是否簽約家庭醫生產生了較大的引導作用，每個人是否簽約家庭醫生的概率并不完全相同，因而簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。而簽約人群中的重點人群又大多為年齡偏大、健康狀況較差的人群，這些人群的醫療費用、衛生服務利用等情況勢必不同于普通人群。因此，直接比較簽約人群與未簽約人群間某項指標是否有統計學差異，很有可能使研究結果存在較大偏倚。3.2.2在基層醫療機構抽取的居民樣本具有傾向性。當選取的受訪者不是來自隨機樣本時，樣本就容易產生選擇偏倚。為了更全面地體現全人群特征，應當盡量從社區中抽取樣本。部分研究者選擇在基層醫療機構抽取受訪者，而這些愿意來基層醫療機構就診的受訪者的行為和生活方式、對基層醫務人員的信任程度必然不同于普通人群。需要注意的是，我國相當一部分人群從未到訪過基層醫療機構。因此，在基層醫療機構抽取的居民樣本自身具有傾向性，據此得出的研究結果也不能向全人群外推，進而導致研究成果的轉化效率較低。3.2.3回歸模型設置錯誤產生內生性問題回歸模。型中的自變量與因變量間若存在雙向因果關系，將產生內生性問題。以研究簽約家庭醫生對年醫療費用的影響為例進行說明：一方面，居民簽約家庭醫生后，作為“社區守門人”的家庭醫生可能更好地幫助居民提高健康能力，減少患病風險，進而降低居民年醫療費用；另一方面，醫保部門為了配合衛生健康行政部門推進家庭醫生簽約服務，往往會推出一些醫保報銷優惠政策，這也可能導致部分居民為了尋求醫療費用優惠而選擇簽約家庭醫生。由此可見，簽約家庭醫生與年醫療費用間形成了雙向因果關系，由此得出的回歸結果將產生聯立性偏倚，進而影響研究結果的可靠性。這種問題在樣本文獻中普遍存在。此外，遺漏變量也是產生內生性問題的重要原因之一。仍然以研究簽約家庭醫生對年醫療費用的影響為例，假如“收入”這一變量被遺漏，那么估計出的簽約家庭醫生對年醫療費用的影響就是有偏倚的。其原因是顯而易見的：一方面，收入本身是影響衛生服務利用的因素之一，貧困人群更有可能被納入家庭醫生簽約服務重點人群，高收入人群往往可以依靠社會網絡獲得更優質的醫療服務而對家庭醫生簽約服務不感興趣；另一方面，收入還有可能對回歸模型中諸如健康狀況之類的其他變量產生影響。3.2.4政策效應評估研究設計存在潛在問題。為了科學評估家庭醫生簽約服務政策效應，研究者的方案設計應當力求嚴謹。例如部分學者在對家庭醫生簽約服務政策效應進行評估時，僅依靠家庭醫生簽約服務實施后的調查數據，而沒有基線調查數據可供比較；部分學者進行評估時，僅依靠簽約人群的調查數據，而沒有未簽約人群的調查數據可供比較；部分學者雖然利用兩期追蹤數據進行評估，卻沒有對同一人群進行前后自身比較或未說明前后差異是否明顯；部分學者利用的基線調查數據中簽約人群與未簽約人群的基本特征組間不均衡，從而導致不具有可比性；部分學者在研究中并未區分居民是否簽約，而直接將基層醫療機構居民滿意度的前后變化歸結于該機構實行了家庭醫生簽約服務，這都是不嚴謹的。3.2.5其他問題。我國家庭醫生簽約服務政策效應評估研究中還存在一些其他問題，例如部分學者使用的回歸模型解釋力很低，屬于無效模型；部分學者建立的一般線性回歸模型中的變量既包括個體層面的變量，也包括機構層面的變量，可能導致回歸結果的不可信；部分學者將回歸系數的正負改變解釋為家庭醫生簽約服務實施前后的效果轉變，而忽視了前后的回歸系數均無統計學意義；部分學者對于明顯可通過客觀指標進行評估的內容使用主觀指標進行評估；部分學者雖然使用了倍差法對家庭醫生簽約服務政策效應進行評估，但其使用的試驗組與控制組實際上是家庭醫生簽約服務的兩種模式，試驗組和控制組均受到了家庭醫生簽約服務的影響。3.3本研究結論與局限性。目前，家庭醫生簽約服務政策效應研究存在著諸多問題，未來應強化相關研究的因果推理，并注重相關研究的平衡性、充分性。筆者認為，一些不依靠主觀判斷又較為嚴格的方法，諸如傾向評分匹配法、工具變量法、雙重差分法可能更適合于家庭醫生簽約服務政策效應評估研究。研究者可以根據需要，選擇適當的方法，得出結論。以上分析僅局限于樣本文獻范圍，并不包括全部的家庭醫生簽約服務政策效應評估研究。筆者對樣本文獻所做的粗淺分析，并非是對以往研究的批評，而是為了讓未來的家庭醫生簽約服務政策效應研究更加注重科學性，以期為政策的制定和完善提供決策依據。作者貢獻：孫華君負責文章的構思與設計、文章的可行性分析；李迪、魏可帥負責文獻收集與整理；孫華君、魏可帥負責撰寫論文；張玲玲、田慧負責論文的修訂；杜汋負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

作者:孫華君 張玲玲 田慧 李迪 魏可帥 杜汋 單位:天津工業大學經濟與管理學院